En los Estados Unidos los médicos insertan más de 5 millones de catéteres venosos centrales cada año [1]. Los mismos permiten la medición de variables hemodinámicas que no pueden ser controladas adecuadamente mediante métodos no invasivos y permiten también suministrar medicamentos y soporte nutricional que no son seguros de liberar mediante catéteres venosos periféricos. Desafortunadamente, el uso de los catéteres venosos centrales se asocia con eventos adversos que son peligrosos para los pacientes y onerosos para tratar [2][3][4]. Más del 15% de los pacientes tienen complicaciones [5][6][7]. Las complicaciones mecánicas ocurren en 5 al 19% de los casos [5] [6] [8], las infecciosas en 5 al 26% [5][7][9] y las trombóticas en 2 al 26%. En esta revisión los autores explican métodos para reducir la frecuencia de estas complicaciones en los pacientes adultos.

Tipo de catéteres:

Catéteres impregnados con antimicrobianos

Los más frecuentes son los impregnados con clorhexidina, sulfadiazina de plata, minociclina y rifampicina. En ensayos clínicos randomizados, se ha comprobado que el uso de dichos catéteres desciende la tasa de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con los mismos [9][10]. El uso de los 2 primeros disminuyó dicha tasa de 7.6 infecciones por 1000 catéteres/día (4.6%) a 1.6 infecciones por 1000 catéteres/día (1.0%) (riesgo relativo, 0.21; 95% intervalo de confianza, 0.03 a 0.95; P=0.03) [10]. Un análisis de costo/beneficio concluyó que el empleo de estos catéteres podría disminuir directamente los costos médicos en u$s 196 por catéter insertado [11].

El uso de estos catéteres debería ser considerado en todas las circunstancias, especialmente cuando la tasa institucional de infecciones en el torrente sanguíneo, relacionadas con los catéteres,  es mayor del 2%, que es el umbral en el cual los catéteres impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata pueden reducir los costos globales [10]. La evidencia actual sugiere que los catéteres impregnados con minociclina y rifampicina son aún más efectivos en minimizar los riesgos de infección [29]. Sin embargo, dicha evidencia proviene de un solo ensayo randomizado y la relación costo/beneficio de estos catéteres en relación con los impregnados en clorhexidina y sulfadiazina argéntica aún no ha sido formalmente evaluada.

La emergencia de organismos resistentes como resultado del uso de catéteres impregnados con antibióticos permanece como un problema potencial importante. Será necesaria una vigilancia continua en la medida que el uso de estos catéteres aumente.

Catéteres con una vía y con múltiples vías

El número de vías (lúmenes) no afecta directamente la tasa de complicaciones relacionadas con el uso de catéteres [30][31][32]. Por lo tanto, la elección por uno y otro tipo debe hacerse en relación con la necesidad de perfundir medicamentos o soporte nutricional.

Sitios de inserción:

Características de los pacientes

Existen múltiples abordajes para la cateterización de la vena yugular interna, subclavia y femoral [33]. La cateterización exitosa de la yugular interna o de la subclavia descansa en un completo conocimiento de la anatomía del cuello. La vena yugular interna se localiza en el vértice del triángulo formado por las cabezas del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula. La vena subclavia cruza por debajo de la clavícula justo medial al punto medio clavicular. Cuando es difícil identificar las referencias anatómicas en una forma de cateterización, debe considerarse el empleo de otra ruta. Todos los pacientes deben ser investigados en busca de factores que pueden incrementar la dificultad para la inserción del catéter, tales como, antecedentes de intentos fallidos de cateterización, la necesidad de cateterización un sitio con cirugía previa, deformidad ósea o cicatrices [8]. Cuando se anticipa una cateterización dificultosa, la importancia de la seguridad del paciente dicta que el procedimiento debe ser efectuado o supervisado por un médico con experiencia.

La cateterización de la yugular interna puede ser difícil en pacientes con obesidad mórbida, en quienes los reparos del cuello a menudo no son distinguibles. La cateterización de la subclavia debería evitarse en pacientes con hipoxemia severa, dado que la complicación de un neumotórax es más probable que ocurra y no será bien tolerado por estos enfermos. La cateterización femoral debería evitarse en aquellos que tienen la región inguinal groseramente contaminada. Si la cateterización venosa central es requerida para la resucitación en un shock, la vía femoral es el acceso que debería considerarse por la velocidad en que puede ser realizado. Después de la reanimación, el catéter puede ser reemplazado por otro en un sitio más apropiado para el paciente.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.