Introducción
Más de 1 de cada 5 consultas ambulatorias pediátricas a un médico resultan en una prescripción antibiótica, lo que representa casi 50 millones de prescripciones de antibióticos anualmente en los Estados Unidos. Está ampliamente documentado que la prescripción inadecuada de antibióticos, especialmente para infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS) de origen viral, es común en el ámbito ambulatorio. Nada menos que 10 millones de prescripciones de antibióticos por año se dirigen hacia afecciones respiratorias para las cuales es poco probable que proporcionen un beneficio.
La evidencia reciente muestra que la prescripción de antibióticos de amplio espectro ha aumentado y se produce con frecuencia cuando ningún tratamiento es necesario o cuando alternativas de espectro más estrecho son apropiadas. Este uso excesivo de antibióticos provoca eventos adversos evitables relacionados con el fármaco, contribuye a la resistencia a los antibióticos, y suma gastos médicos innecesarios. Esto se ve agravado por el hecho de que se están desarrollando pocos antibióticos nuevos para tratar las infecciones resistentes a los antibióticos.
Las crecientes amenazas para la salud y económicas de la resistencia a los antibióticos hace que se promueva la prescripción juiciosa de antibióticos, que abarca tanto la reducción del sobreuso como la garantía de prescripción de los agentes adecuados, una prioridad urgente para la salud pública y la seguridad del paciente (http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013).
La toma de decisiones clínicas sobre si se debe prescribir antibióticos para un paciente con síntomas de ITRS es un hecho cotidiano para los médicos de atención ambulatoria y otros profesionales de la salud que atienden a los niños. Aunque la prescripción de antibióticos es una parte rutinaria del cuidado clínico, la prescripción juiciosa de antibióticos es un desafío porque es difícil distinguir entre una ITRS viral o bacteriana.
Un objetivo principal de este informe clínico es proporcionar un marco para la toma de decisiones clínicas en relación con el uso de antibióticos para las ITRS pediátricas. Un punto de énfasis es la importancia del uso de criterios clínicos rigurosos y validados en el diagnóstico de la otitis media aguda (OMA), la sinusitis bacteriana aguda y la faringitis causada por estreptococos del grupo A (EGA), establecidos a través de directrices clínicas.
Además, este documento hace hincapié en situaciones en las que el uso de antibióticos no está indicado, particularmente, en las infecciones respiratorias virales. Teniendo en cuenta la frecuencia de las ITRS y la gran proporción de antibióticos prescriptos atribuible a las consultas por ITRS, estas condiciones representan un blanco de alto impacto en las directrices y en otras intervenciones diseñadas para optimizar la prescripción de antibióticos. La aplicación cuidadosa de estos criterios tiene el potencial de mitigar el uso excesivo de antibióticos en las ITRS pediátricas.
Los primeros "Principios del Uso Juicioso de Agentes Antimicrobianos para Infecciones del Tracto Respiratorio Superior en Pediatría" fueron publicados en 1998 en respuesta a las preocupaciones sobre la aparición y propagación de organismos resistentes a los antibióticos. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, en colaboración con la Academia Americana de Pediatría (AAP), trataron de actualizar estos principios en un contexto actual.
La resistencia antibiótica sigue siendo un importante problema de salud pública, y la utilización adecuada de antibióticos es una importante meta de calidad en la atención médica. Aunque la introducción de la vacuna antineumocóccica conjugada 7-valente (VAC7) en el año 2000 dio lugar a grandes disminuciones en la incidencia de infecciones neumocóccicas invasivas, el aumento en la prevalencia de los serotipos no vaccinales, más notablemente el serotipo 19A, un serotipo comúnmente resistente a los antibióticos, aceleró la introducción en el 2010 de la vacuna antineumocóccica conjugada 13-valente (VAC13).
Las inquietudes de los proveedores acerca de la resistencia a los antibióticos pueden ser un factor principal para el uso cada vez mayor de antibióticos de amplio espectro. En los últimos años, se han publicado varios estudios controlados aleatorios de alta calidad, meta-análisis, y guías clínicas nuevas y actualizadas que definen mejor la efectividad del uso de antibióticos para ITRS seleccionadas, incluyendo OMA y sinusitis bacteriana aguda.
Al mismo tiempo, ha emergido nueva evidencia destacando la medida en que los antibióticos conducen a eventos adversos potencialmente mortales o que requieren atención médica.
Este informe clínico se centra en la prescripción de antibióticos para ITRS pediátricas clave que, en ciertos casos, pueden beneficiarse con la terapia antibiótica: OMA, sinusitis bacteriana aguda y faringitis.
Las recomendaciones específicas son aplicables a niños sanos que no tienen condiciones médicas subyacentes (por ejemplo, inmunosupresión) que los colocan en mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves. El propósito de este informe es proporcionar a los profesionales un contexto concreto utilizando las recomendaciones y directrices más actuales mientras se aplican 3 principios del uso juicioso de antibióticos:
(1) la determinación de la probabilidad de una infección bacteriana
(2) la consideración de los beneficios y los riesgos de los antibióticos
(3) la implementación de estrategias de prescripción juiciosa (Tabla 1).
Principio 1: Determinar la probabilidad de una infección bacteriana
Muchos aspectos de la historia clínica, síntomas y signos de las ITRS bacterianas se solapan con o reflejan los de infecciones virales o condiciones no infecciosas. Para tomar una decisión acertada sobre el uso de antibióticos, es fundamental primero determinar la probabilidad de una infección bacteriana.
Cuando un profesional ha hecho el diagnóstico de infección viral y ha descartado de manera razonable la presencia de una infección bacteriana concurrente, los antibióticos no deben ser utilizados debido a que el potencial de daño es mayor que el beneficio potencial. En los casos específicos de OMA, sinusitis bacteriana aguda, y faringitis, existen criterios estrictos bien establecidos que ayudan a distinguir causas bacterianas de no bacterianas.
OMA
La AAP y la Academia Americana de Médicos de Familia lanzaron guías de práctica clínica actualizadas para el diagnóstico y tratamiento de la OMA en 2013. La OMA se puede definir como "la rápida aparición de signos y síntomas de inflamación en el oído medio".
Los signos incluyen abultamiento con o sin eritema de la membrana timpánica (MT), y los síntomas pueden incluir otalgia, irritabilidad, otorrea y fiebre. El diagnóstico de OMA siempre requiere un examen otoscópico cuidadoso para confirmar la presencia de cambios inflamatorios en la MT.
La guía de la AAP recomienda que los médicos diagnostiquen definitivamente la OMA bajo cualquiera de las siguientes 2 condiciones:
(1) evidencia de efusión del oído medio, demostrada por abultamiento moderado a grave de la MT
(2) nueva aparición de otorrea que no es atribuible a otitis externa.
También se puede hacer el diagnóstico de OMA cuando un niño presenta sólo abombamiento leve de la MT pero con síntomas adicionales de inicio reciente de dolor de oído o con eritema intenso de la MT. Aunque la visualización clara de la MT a veces es difícil y debido a que la OMA es típicamente una enfermedad autolimitada, un alto grado de diagnóstico de certeza es esencial para minimizar el uso excesivo de antibióticos.
Después de que la OMA es diagnosticada, el uso juicioso de los antibióticos puede ser realzado por una mayor categorización de los pacientes en base a la gravedad de la enfermedad (otalgia severa, otalgia que dura > 48 horas, o temperatura ≥ 39° C), la lateralidad de la infección (bilateral vs. unilateral) y la edad (≤ 23 meses vs. ≥ 24 meses).
Los pacientes con síntomas más severos, afectación bilateral, y una menor edad son más propensos a beneficiarse con los antibióticos. La conducta expectante es razonable para los pacientes que tienen mayor edad y enfermedad unilateral no severa.
Sinusitis bacteriana aguda
La AAP y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas desarrollaron recientemente guías clínicas basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda. Estas directrices apoyan el uso de criterios diagnósticos estrictos para distinguir ITRS bacterianas de virales. En particular, la sinusitis bacteriana aguda es diagnosticada en base a síntomas que (1) son persistentes y que no mejoran, (2) empeoran, o (3) son severos.
Los síntomas persistentes son más comunes e incluyen secreción nasal (de cualquier calidad) o tos diurna que no mejora por 10 días. El empeoramiento de los síntomas incluye el empeoramiento o el nuevo inicio de fiebre, tos diurna o secreción nasal después de la mejora de una ITRS viral típica.
Los síntomas severos incluyen fiebre persistente (temperatura ≥ 39° C) y secreción nasal purulenta por al menos 3 días. Estos criterios clínicos son la base para el diagnóstico de la sinusitis bacteriana aguda. Debido a que muchos niños con ITRS viral tendrán alteraciones radiográficas, no deberían realizarse imágenes de forma rutinaria.
Faringitis aguda
La faringitis, o la odinofagia, pueden ir acompañadas de otros síntomas inespecíficos incluyendo tos, congestión y fiebre. La consideración diagnóstica más importante es si el Streptococcus β – hemolítico del grupo A (SBHGA) es la causa. A diferencia de la OMA y la sinusitis bacteriana aguda, el diagnóstico de infección por SBHGA puede ser confirmado con pruebas de laboratorio (ya sea por prueba de detección rápida de antígeno o cultivo). Los sistemas de puntuación (Puntajes McIsaac o Centor Modificado) pueden ayudar en la identificación de los candidatos para las pruebas.
Los pacientes con 2 o más de las siguientes características deben someterse a las pruebas de evaluación:
(1) ausencia de tos
(2) presencia de exudados o tumefacción en las amígdalas
(3) historia de fiebre
(4) presencia de tumefacción y sensibilidad en los ganglios linfáticos cervicales anteriores
(5) edad menor a 15 años.
Los niños con signos y síntomas de ITRS, como tos, congestión nasal, conjuntivitis, ronquera, diarrea o lesiones orofaríngeas (úlceras, vesículas) son más tendientes a tener enfermedades virales y no infección por SBHGA y no deben hacerse la prueba.
Las pruebas por lo general no deben realizarse en niños menores de 3 años en los cuales el SBHGA rara vez causa faringitis y en quienes la fiebre reumática es poco común. El SBHGA no debe ser diagnosticado ante falta de pruebas, incluso entre pacientes con todos los criterios clínicos antes mencionados, con raras excepciones (por ejemplo, contacto hogareño y sintomático con faringitis por SBHGA confirmado). La importancia de limitar las pruebas a niños con criterios clínicos apropiados está respaldada por el hecho de que las tasas de colonización pueden alcanzar el 15% al 20%, incluso entre niños asintomáticos.
Resfrío Común, ITRS Inespecífica, Enfermedad con Tos Aguda y Bronquitis Aguda
Los síntomas del resfrío común, la ITRS inespecífica y la bronquitis pueden superponerse o reflejar los de las ITRS bacterianas y pueden incluir tos, congestión y dolor de garganta. Colectivamente, estas condiciones virales representan millones de consultas al año.
La bronquitis aguda, en particular, es una enfermedad con tos que es diagnosticada en más de 2 millones de consultas pediátricas al año, y los antibióticos son prescriptos más del 70% del tiempo. La aplicación de los criterios clínicos de diagnóstico para OMA, sinusitis y faringitis debe ayudar a los médicos en la exclusión de estas condiciones.
El manejo del resfrío común, las ITRS inespecíficas, la enfermedad con tos aguda, y la bronquitis aguda debería centrarse en el alivio sintomático. Los antibióticos no deben ser prescritos para estas condiciones.
Principio 2: Beneficios vs. Riesgos de los antibióticos
Si se determina la probabilidad de una infección bacteriana, el siguiente paso es comparar la evidencia sobre los beneficios de la terapia con antibióticos para cada condición con el riesgo potencial. Los resultados pertinentes a tener en cuenta para los beneficios incluyen la tasa de curación, la reducción de los síntomas, la prevención de complicaciones y los casos secundarios. Los resultados para los daños incluyen los eventos adversos relacionados con el antibiótico (por ejemplo, dolor abdominal, diarrea, erupción cutánea), la colitis por Clostridium difficile, el desarrollo de resistencia, y el costo.
OMA
Beneficios
Varios ensayos controlados randomizados y meta-análisis de alta calidad han sido publicados desde la publicación de los primeros principios del uso juicioso de antibióticos. En conjunto, estos han hecho hincapié en lo siguiente: (1) al menos la mitad de los pacientes con OMA se recuperarán sin el tratamiento con antibióticos; (2) la recuperación es más probable y rápida para los niños que reciben antibióticos en comparación con placebo; y (3) la recuperación sin tratamiento antibiótico es menos probable para los niños más pequeños, aquellos con enfermedad bilateral vs. unilateral, y aquellos con signos y síntomas más severos. Estas observaciones son la base de la justificación de las recomendaciones de tratamiento para la OMA.
Múltiples meta-análisis indican que los niños que reciben terapia con antibióticos tienen más probabilidades de alcanzar el éxito clínico en términos de resolución de los síntomas en comparación con el placebo, con un número necesario a tratar (NNT) de 7 u 8 pacientes.
Dos recientes ensayos aleatorizados controlados entre niños más pequeños que utilizaron aún más estrictos criterios de diagnóstico demostraron que los niños que recibieron antibióticos tuvieron puntuaciones de síntomas más favorables que aquellos que recibieron placebo, lograron más rápida recuperación de los síntomas, y tuvieron tasas significativamente menores de fracaso clínico, en base a la otoscopia y a la persistencia de los síntomas, con un NNT más cercano a 4. No obstante, es importante señalar que en numerosos estudios de eficacia antibiótica para la OMA, la mayoría de los pacientes tienen síntomas que en última instancia resuelven espontáneamente sin importar la terapia y sin complicaciones.
El potencial para la prevención de complicaciones, tales como la mastoiditis, puede contribuir, en parte, a la decisión clínica de utilizar antibióticos para la OMA. Sin embargo, a través de los estudios controlados y meta-análisis antes mencionados, los antibióticos no han demostrado un beneficio significativo en la prevención de estas poco frecuentes pero graves complicaciones.
Los datos observacionales del Reino Unido incluyendo más de 1 millón de episodios de OMA indican que cuando se produce una mastoiditis, esta por lo general está presente en el momento de la presentación clínica inicial. El NNT estimado para prevenir 1 episodio de mastoiditis es cercano a 5000.
La AAP recomienda la terapia con antibióticos para los niños con diagnóstico de OMA en base a la presencia de criterios clínicos establecidos. Esta observación puede ser considerada para niños seleccionados, especialmente niños mayores de 2 años con síntomas no severos y enfermedad unilateral.
Sinusitis bacteriana aguda
Beneficios
La base de evidencia que evalúa la eficacia de los antibióticos para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda en niños es limitada y está mezclada. Tres ensayos aleatorios controlados han evaluado la eficacia de los antibióticos versus placebo para la sinusitis bacteriana aguda diagnosticada clínicamente en niños, 2 de los cuales han sido publicados desde los principios del uso juicioso de antibióticos de 1998.
Dos ensayos concluyeron que los antibióticos mejoraron significativamente la probabilidad de resolución de los síntomas después de 3 y 14 días respectivamente, pero un estudio no reveló ningún beneficio de los antibióticos sobre el placebo.
Diferencias clave en el diseño entre estos estudios probablemente contribuyeron a las diferencias en los resultados; los estudios que muestran beneficios incluyeron pacientes con síntomas más severos y aplicaron criterios diagnósticos más estrictos. Esto pone de relieve la importancia de la atención en el diagnóstico clínico porque los antibióticos no confieren ningún beneficio clínico para los pacientes sin criterios diagnósticos que sugieren sinusitis bacteriana aguda.
El beneficio de la terapia con antibióticos en la prevención de las complicaciones supurativas, tales como celulitis orbitaria o absceso intracraneal, no está comprobado. La eficacia individual de los ensayos falla en el poder estadístico para demostrar eficacia contra estas complicaciones raras, y un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios en niños y adultos no encontró asociación significativa entre el uso de antibióticos y la tasa de complicaciones.
La AAP recomienda la terapia con antibióticos para los niños con características clínicas de sinusitis bacteriana aguda, especialmente aquellos con síntomas que empeoran o son severos. Se puede considerar la observación con seguimiento cercano o el tratamiento con antibióticos en aquellos con síntomas persistentes (> 10 días).
Faringitis por SBHGA
Beneficios
El tratamiento antibiótico de la faringitis aguda se ha estudiado con respecto a sus efectos sobre la resolución de los síntomas, la transmisión, y la prevención de complicaciones, incluyendo la fiebre reumática. Cinco estudios controlados aleatorios y un meta-análisis han examinado el efecto de los antibióticos inmediatos en la resolución de los síntomas, uno de los cuales se completó desde la publicación de los primeros principios de uso juicioso de antibióticos.
Estos estudios proporcionan fuerte evidencia de que la terapia con antibióticos para los niños con faringitis y confirmación de SBHGA acorta la duración de los síntomas, como la odinofagia y el dolor de cabeza, en aproximadamente 1 día.
Estos beneficios son evidentes en tan sólo 3 días. Sin embargo, los beneficios de la terapia con antibióticos en el acortamiento de la duración de la fiebre son inciertos. Aunque los datos son algo limitados, la terapia con antibióticos en los casos índices de SBHGA puede reducir la transmisión horizontal y por lo tanto prevenir casos secundarios.
Estos beneficios son especialmente relevantes en familias numerosas, en los centros de atención infantil, las escuelas y las instalaciones militares.
Históricamente, la principal motivación para la prescripción de antibióticos en la faringitis por SBHGA era la prevención de la fiebre reumática. Ensayos controlados aleatorios en niños antes de 1975 mostraron un cuádruple beneficio en la prevención de la aparición de la fiebre reumática, que ocurrió en aproximadamente el 3% de los pacientes no tratados.
Aunque se han producido brotes localizados en las últimas décadas, la incidencia de fiebre reumática en la mayoría de los países desarrollados se ha reducido drásticamente. Parte de esta disminución podría ser atribuible a un mejor reconocimiento y al tratamiento con antibióticos, pero más probablemente esto se relaciona con una disminución en la prevalencia de cepas reumatógenas de SBHGA.
Los antibióticos también pueden tener un rol en la prevención de las complicaciones supurativas asociadas a la faringitis por SBHGA, tales como absceso periamigdalino (APA), OMA, y sinusitis aguda. Un meta-análisis sugirió que el tratamiento antibiótico previene el APA; sin embargo, la mayoría de los casos se derivaron de un único estudio realizado en 1951. Los datos de una gran cohorte observacional del Reino Unido sugieren que el tratamiento antibiótico puede prevenir el desarrollo de APA, pero con un NNT > 4000.
La AAP recomienda la terapia con antibióticos para los niños con faringitis confirmada que es causada por SBHGA.
Resfrío Común, ITRS inespecífica, Enfermedad con Tos Aguda y Bronquitis Aguda
Debido a que las causas predominantes de estas condiciones son los virus, la terapia con antibióticos no está indicada. Debido a la incertidumbre acerca de la relevancia del diagnóstico de bronquitis aguda en los niños, los datos son limitados. Sin embargo, un meta-análisis concluyó que no hay ningún beneficio con la terapia con antibióticos (incluyendo la prescripción diferida) en los pacientes con tos no específica y resfrío.
Perjuicios de la terapia antibiótica
Es crucial tener en cuenta el potencial de los antibióticos para causar daño cuando son utilizados en el tratamiento de ITRSs. La importancia de los daños potenciales debe ser directamente sopesada con el potencial beneficio sobre una base de caso por caso. La importancia de los daños asociados con el uso de antibióticos está directamente relacionada con (1) la evaluación de la magnitud del potencial beneficio (por ejemplo, un mayor beneficio alcanzado por niños pequeños con OMA bilateral que unilateral) y (2) la medida en que se mantiene la incertidumbre del diagnóstico. La preponderancia de la evidencia de los beneficios de la terapia con antibióticos en el tratamiento de las ITRS bacterianas se relaciona con la atenuación de los síntomas.
Cuando no está claro si la ITRS representa una infección bacteriana aguda, en general, los daños del uso de antibióticos tienen el potencial de sobrepasar los beneficios. La importancia de la aplicación de criterios clínicos estrictos para establecer el diagnóstico de una infección bacteriana ayuda en la diferenciación de los niños con ITRS no específicas y resfrío común. La prescripción de antibióticos para ITRS inespecíficas y resfríos en general no proporciona beneficio y sólo expone a estos niños a daños potenciales.
Los antibióticos son responsables del mayor número de consultas médicas no planificadas por eventos adversos relacionados con la medicación en los niños, superando las 150.000 por año, e incurriendo en morbilidad potencial y costos sustanciales. Los eventos adversos asociados al uso de antibióticos pueden variar de leves (diarrea y erupción), a más graves (síndrome de Stevens-Johnson), o incluso comprometer la vida (anafilaxia o muerte súbita cardíaca).
La mayoría de los ensayos clínicos llevados a cabo para evaluar el tratamiento de la OMA, la sinusitis, y la faringitis han utilizado amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico, y estos siguen siendo los agentes de primera línea recomendados para la terapia con antibióticos para estas condiciones. Los estudios que comparan tratamiento antibiótico con placebo para la OMA sugieren un modesto aumento de la tasa de eventos adversos entre los pacientes tratados, en particular diarrea y erupción cutánea.
Dos meta-análisis estimaron tasas de diferencia de aproximadamente 5% para los eventos adversos. No están incluidos en estos los resultados de 2 ensayos recientes que utilizaron amoxicilina-clavulánico (estudios previos utilizan con frecuencia amoxicilina), y que demostraron tasas aún más elevadas de diarrea y dermatitis entre los pacientes que recibieron terapia con antibióticos.
Entre los estudios de sinusitis, en el estudio más reciente que demostró un beneficio con la terapia con antibióticos, los eventos adversos (definidos como erupción cutánea, diarrea, vómitos, y dolor abdominal) ocurrieron en el 44% de los pacientes tratados con dosis altas de amoxicilina- ácido clavulánico en comparación con el 14 % en el grupo placebo.
Los acontecimientos adversos descriptos anteriormente ocurren con cierta frecuencia, aunque son relativamente leves en la mayoría de los casos. Los antibióticos pueden producir graves reacciones alérgicas tales como el síndrome de Stevens-Johnson.
Existe evidencia rápidamente creciente de que la exposición a los antibióticos temprano en la vida puede alterar el equilibrio microbiano intestinal y de otras partes del cuerpo, de tal manera de contribuir a largo plazo a efectos desfavorables para la salud, tales como enfermedad intestinal inflamatoria, obesidad, eccema, y asma. Un estudio reciente destacó el riesgo de muerte súbita en adultos tratados con azitromicina, probablemente relacionado con la prolongación del intervalo QT asociada a la droga.
La azitromicina no es un antibiótico de primera línea para cualquier ITRS pediátrica y es el antibiótico con más probabilidad de ser utilizado inadecuadamente (cobertura inadecuada de los patógenos más comunes que causan OMA y sinusitis).
La incidencia de colitis por C. difficile en niños hospitalizados ha aumentado considerablemente durante la década pasada. Aunque los niños con condiciones comórbidas están en mayor riesgo, ocurren infecciones con inicio en la comunidad, con la exposición reciente a antibióticos como un importante factor de riesgo.
La relación entre exposición antibiótica y desarrollo de resistencia a los antibióticos a nivel del paciente individual y a nivel de la comunidad está bien establecida. Debido a las opciones terapéuticas limitadas, las infecciones resistentes a los antibióticos son difíciles de tratar y, en algunos casos, se asocian con pobres resultados clínicos. La aplicación de criterios diagnósticos estrictos y el uso de la terapia sólo cuando el diagnóstico y los potenciales beneficios están bien establecidos son esenciales para minimizar el impacto del uso excesivo de antibióticos en la resistencia tanto en los individuos como en las comunidades.
Principio 3: Implementación de estrategias de prescripción juiciosa
Cuando la evidencia sugiere que los antibióticos pueden proporcionar un beneficio, varios aspectos de la prescripción prudente deben ser considerados. Estos incluyen la selección de un agente antibiótico adecuado que trate los patógenos más probables (incluyendo cobertura para los patrones de resistencia locales), la selección de la dosis apropiada, y el tratamiento durante el menor tiempo requerido. Además, los médicos pueden considerar el papel de la observación y el uso de estrategias de prescripción diferida.
El tratamiento de la OMA y de la sinusitis bacteriana aguda ilustra varios aspectos clave del uso juicioso de antibióticos. La amoxicilina ha sido tradicionalmente el agente de primera línea recomendado para estas condiciones debido a que el Streptococcus pneumoniae es la causa más importante.
Sin embargo, en algunas comunidades, la prevalencia del Haemophilus Influenzae productor de β lactamasa resistente a amoxicilina entre las ITRS bacterianas ha aumentado significativamente. Esto subraya (en parte) la recomendación de considerar el uso de amoxicilina-ácido clavulánico en ciertos casos (por ejemplo, síntomas severos, exposición reciente a antibióticos [< 6 semanas], alta prevalencia local conocida de H. Influenzae resistente a amoxicilina).
Es importante tener en cuenta, sin embargo, que los beneficios de la terapia con antibióticos parecen ser mayores para los pacientes con infección por S. pneumoniae, en comparación con otras causas bacterianas de ITRS, incluyendo H. influenzae y especies de Moraxella, que pueden tener tasas más altas de resolución espontánea.
En reconocimiento a la posibilidad de una mayor tasa de efectos adversos causados por amoxicilina-clavulanato en comparación con amoxicilina, algunos médicos pueden optar por utilizar amoxicilina como fármaco de primera línea en la mayoría de los casos.
La comprensión de la epidemiología local y de los patrones de resistencia es especialmente importante para la adecuada selección de los antibióticos. Las tasas de resistencia neumocóccica a los macrólidos y a las cefalosporinas de tercera generación orales hacen que estos agentes sean pobres opciones para el tratamiento de la mayoría de los niños con sospecha de ITRS bacterianas. El surgimiento de resistencia del SBHGA a los macrólidos es también un importante problema, aunque la prueba de susceptibilidad no se realiza rutinariamente.
El rol de la observación (también denominada "esperar y ver" o "prescripción retrasada") en lugar de la terapia antibiótica inmediata es una consideración importante para los niños con OMA y sinusitis bacteriana aguda.
Estudios en pacientes con OMA han demostrado que este enfoque reduce el uso de antibióticos, es bien aceptado por las familias, y, cuando se apoya en un seguimiento estrecho, no se traduce en peores resultados clínicos.
La terapia de observación puede ser considerada como una estrategia alternativa al tratamiento inmediato de la OMA y la sinusitis en pacientes mayores sin síntomas severos. El uso de este enfoque es una oportunidad para participar en la toma de decisiones compartida con los pacientes y las familias, incluyendo una discusión acerca de los beneficios y riesgos potenciales asociados con la terapia inmediata con antibióticos.
Otra consideración importante para el uso juicioso de antibióticos es la magnitud global de la exposición. Los cursos de tratamiento relativamente cortos pueden lograr los mismos beneficios clínicos que los cursos más largos y reducir al mínimo los riesgos de eventos adversos y el desarrollo de resistencia y dar lugar a un mejor cumplimiento. Ejemplos importantes son el uso de amoxicilina una vez al día para la faringitis por SBHGA (vs. 2 o 3 veces la dosis diaria, pero a la misma dosis diaria de 50 mg/kg) y la terapia de corto curso (por ejemplo, 7 días vs. 10 días) para los niños de más edad con OMA.
Conclusiones
Este informe clínico discute los principios del uso juicioso de antibióticos para ITRS pediátricas. Hay un fuerte énfasis en el diagnóstico apropiado, que es la base para la toma de decisiones juiciosas sobre la prescripción de antibióticos. Aunque centrado en ITRS específicas, el mensaje principal tiene una aplicación más amplia que el uso de antibióticos en general.
Estos principios pueden ser utilizados para promover esfuerzos educativos para los médicos, amplificar los mensajes de las últimas guías clínicas, ayudar con la comunicación sobre el uso apropiado de antibióticos con los pacientes y sus familias, y apoyar el desarrollo de guías locales para el uso prudente de los mismos.
Comentario: Las infecciones del tracto respiratorio superior son uno de los principales motivos de consulta en la población pediátrica, pero también una de las principales causas de prescripción inadecuada de antibióticos. Teniendo en cuenta que generalmente se trata de cuadros virales, esta conducta lleva muchas veces a eventos adversos y a la generación de organismos resistentes.
En patologías de presentación común, tales como otitis media aguda, sinusitis y faringitis, resulta fundamental alcanzar un diagnóstico certero para poder tomar una decisión prudente sobre el manejo antibiótico, considerando también la posibilidad de mantener una conducta expectante con observación estrecha. Además, el uso juicioso de antibióticos debe considerar la elección del fármaco adecuado, a la dosis adecuada y por el menor tiempo posible a fin de garantizar la buena evolución clínica del paciente reduciendo al mínimo los riesgos potenciales.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol