Introducción y objetivos

Si bien en la actualidad se cuenta con una cantidad considerable de agentes antidepresivos, la mayoría de los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) no alcanza un nivel adecuado de respuesta o remisión. En caso de respuesta parcial o nula al tratamiento antidepresivo, pueden emplearse estrategias complementarias, entre las cuales se incluye la administración de antipsicóticos atípicos. Tanto la olanzapina como la quetiapina de liberación prolongada (LP) y el aripiprazol resultan eficaces como complemento terapéutico en pacientes con TDM y se encuentran aprobados para dicho fin por la Food and Drug Administration.

El presente estudio se llevó a cabo para evaluar la información disponible sobre el empleo de antipsicóticos atípicos en pacientes con TDM, para lo cual se realizó una búsqueda de información en la base de datos PubMed, entre otras fuentes.

Resultados

Aripiprazol
De acuerdo con la información disponible, el tratamiento complementario con aripiprazol en pacientes con TDM que no responden adecuadamente a los antidepresivos se asoció con mejoría significativa en comparación con el placebo. El fármaco aumentó los índices de respuesta y mejoró el funcionamiento familiar y social y el puntaje de la escala Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I). La frecuencia de remisión fue significativamente mayor ante la administración de aripiprazol en comparación con el empleo de placebo desde la primera semana de tratamiento. Los beneficios del aripiprazol tuvieron lugar al considerar diferentes niveles de respuesta al tratamiento.

Los beneficios del tratamiento complementario con aripiprazol se observaron sin importar el nivel de respuesta a otros tratamientos, la edad de los pacientes, el subtipo de TDM y los síntomas depresivos. No se encontraron diferencias significativas entre la opinión de los pacientes y de los profesionales respecto del alivio sintomático alcanzado con el empleo de aripiprazol. La dosis media de aripiprazol utilizada en los estudios disponibles a corto y largo plazo fue de 11 y 10 mg/día, respectivamente. En un estudio se observó que los pacientes que no respondían al tratamiento con dosis bajas de aripiprazol no obtuvieron beneficios adicionales al recibir dosis mayores. Asimismo, se informó que la eficacia del tratamiento complementario con dosis bajas de aripiprazol no fue significativa.

El tratamiento complementario con aripiprazol resultó seguro y bien tolerado. En coincidencia, los índices de interrupción vinculados con la aparición de eventos adversos ante la administración de aripiprazol o placebo fueron de 4.4% y 1.7%, respectivamente. El más frecuente fue la acatisia, de leve a moderada. El aripiprazol también se asoció con aumento ponderal. La mejoría de la disfunción sexual fue significativa ante la administración de aripiprazol en comparación con el empleo de placebo. Los eventos adversos más frecuentes del aripiprazol fueron la acatisia, la fatiga y el aumento ponderal.

Quetiapina
La utilidad clínica de la quetiapina en caso de TDM fue evaluada en muy pocos estudios. En pacientes tratados con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o venlafaxina, la administración de quetiapina se asoció con la mejoría significativa del resultado de la Hamilton Depression Rating Scale de 17 ítems (HAMD-17). La eficacia de la quetiapina tuvo lugar desde la semana 1 de tratamiento y se mantuvo hasta la semana 8. No se encontraron diferencias significativas entre la quetiapina y el placebo en términos de los índices de remisión. Otros autores informaron la superioridad de la quetiapina de LP en comparación con el placebo al evaluar la modificación del resultado de la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS).

En pacientes con TDM tratados con fluoxetina, el agregado de quetiapina mejoró el sueño, pero no se diferenció significativamente frente al placebo en términos de mejoría de la MADRS. La quetiapina fue útil en pacientes con depresión resistente al tratamiento que no habían obtenido beneficios ante el agregado de litio. En pacientes con TDM con síntomas psicóticos tratados con venlafaxina, el agregado de quetiapina resultó en el aumento significativo del índice de respuesta en comparación con la monoterapia con venlafaxina. En cambio, no se observaron diferencias significativas al respecto frente a la imipramina. De todos modos, el índice de remisión fue significativamente superior entre los pacientes tratados con venlafaxina y quetiapina en comparación con aquellos que recibieron imipramina, en tanto que no se encontraron diferencias significativas frente a los pacientes tratados con venlafaxina. También, se informó que los beneficios de la quetiapina se observaron con el empleo de diferentes dosis y desde la primera semana de tratamiento. Según los resultados de estudios recientes, la monoterapia con quetiapina de LP alivia los síntomas depresivos sin importar el nivel de ansiedad de los pacientes con TDM.

El perfil de seguridad y tolerabilidad de la quetiapina en caso de TDM, en general, fue bueno al administrar el fármaco como monoterapia o como complemento del tratamiento antidepresivo. Los eventos adversos más frecuentes fueron la xerostomía, la sedación, las cefaleas y la somnolencia, que fueron leves a moderados. Los síntomas extrapiramidales no fueron frecuentes ni difirieron significativamente entre la administración de quetiapina o placebo. Dado que la quetiapina generó aumento ponderal y de los niveles plasmáticos de glucosa y triglicéridos, se aconseja controlar el perfil metabólico de los pacientes que reciben el agente.

Olanzapina
La combinación de olanzapina y fluoxetina (OFC) fue aprobada para el tratamiento de los pacientes con depresión resistente. La mejoría del puntaje total de la MADRS y de los índices de remisión ante la administración de OFC en comparación con la monoterapia no arrojó resultados sistemáticos. No obstante, en general, se observó la superioridad del tratamiento combinado. Por ejemplo, el empleo de OFC fue superior en comparación con la monoterapia con olanzapina o fluoxetina al considerar la disminución del puntaje de la MADRS y los índices de respuesta. En cambio, otros autores no encontraron la superioridad de la terapia combinada frente a la monoterapia con fluoxetina, nortriptilina u olanzapina. De todos modos, existen cuestiones metodológicas que limitan la interpretación de los resultados. Los resultados de diferentes estudios indicaron que los beneficios del tratamiento con OFC pudieron apreciarse desde la primera semana de administración.
En cuanto a la tolerabilidad y la seguridad del tratamiento con OFC, los resultados indicaron un perfil favorable.

El cuadro más frecuente fue el aumento ponderal, seguido por el aumento del apetito, la xerostomía, la somnolencia, la fatiga, las cefaleas y los edemas periféricos. No se observaron diferencias significativas al respecto entre los estudios a corto y largo plazo. Se recomienda evaluar el perfil metabólico de los pacientes tratados con olanzapina.

Risperidona
Los resultados de diferentes estudios indicaron la eficacia de la risperidona como complemento del tratamiento de los pacientes con TDM. La sustancia brindó beneficios en términos de índice de respuesta y remisión en comparación con el placebo desde la semana 4 de tratamiento. La risperidona también disminuyó el riesgo de suicidio, evaluado mediante la Beck Scale for Suicide Ideation (BSSI), y la impulsividad. Los estudios de comparación frente a otros fármacos indicaron índices de remisión del 26.7% ante el empleo complementario de risperidona, del 48.7% ante la administración de valproato, del 32.6% al administrar buspirona, del 42.6% ante el empleo de trazodona y del 37.5% ante el uso de hormona tiroidea. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos.

La seguridad y la tolerabilidad del tratamiento complementario con risperidona a corto y a largo plazo coincidieron con los resultados de estudios efectuados en pacientes con otras enfermedades psiquiátricas. El fármaco fue seguro y bien tolerado. Los eventos adversos más frecuentes ante la administración de risperidona fueron las cefaleas, la xerostomía, el aumento del apetito y del peso corporal, los mareos, la fatiga y el insomnio. No se encontraron diferencias significativas entre la risperidona y el placebo en cuanto a la aparición de síntomas extrapiramidales. En cambio, el uso de risperidona se asoció con aumento de los niveles de prolactina y generó galactorrea con mayor frecuencia en comparación con el placebo.

Ziprasidona
El empleo complementario de ziprasidona en pacientes con TDM se asoció con beneficios potenciales y resultó seguro y bien tolerado. Los eventos adversos del tratamiento incluyeron la sedación, la xerostomía, la constipación y el aumento del apetito. Es necesario contar con estudios adicionales sobre el empleo de ziprasidona como complemento del tratamiento de los pacientes con TDM.

Amisulpirida
El tratamiento complementario con amisulpirida en pacientes con TDM se asoció con un nivel similar de eficacia y tolerabilidad frente a otros antidepresivos, como la paroxetina, en tanto que la sustancia fue superior en términos de eficacia en comparación con el placebo.

Discusión

Mientras que el aripiprazol, la quetiapina de LP y la OFC fueron aprobados como agentes complementarios para el tratamiento de los pacientes con TDM resistente, otros agentes potencialmente útiles, como la olanzapina, aún no fueron aprobados. No se cuenta con información suficiente sobre la superioridad de una estrategia en comparación con otra. De hecho, se desconoce el mejor método para evaluar la eficacia del tratamiento combinado. Es necesario contar con estudios prolongados, controlados y de comparación directa entre diferentes opciones farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento complementario de los pacientes con depresión resistente.

De acuerdo con la información disponible hasta el momento, el tratamiento con antipsicóticos atípicos debería considerarse ante el fracaso de dos esquemas antidepresivos. No se cuenta con información concluyente sobre el momento o la duración más apropiados del tratamiento con antipsicóticos atípicos en caso de depresión resistente. La información disponible no permite obtener conclusiones respecto del resultado del tratamiento a largo plazo. En consecuencia, es importante realizar estudios adicionales sobre el empleo de antipsicóticos atípicos a largo plazo en pacientes con TDM. Asimismo, es necesario contar con estudios sobre la aplicación de dicho tratamiento en la población pediátrica o en ancianos y en pacientes con diferentes subtipos de depresión. Finalmente, debe evaluarse el momento más oportuno para administrar los antipsicóticos, la población que más se beneficiará y la duración óptima de dicho tratamiento, entre otras cuestiones.

Conclusión

Los antipsicóticos atípicos son una opción terapéutica eficaz y bien tolerada a corto plazo para los pacientes con TDM que no responden en forma adecuada al tratamiento antidepresivo. Tanto el aripiprazol como la quetiapina de LP resultaron eficaces y bien tolerados a largo plazo. Es necesario contar con estudios adecuados que permitan obtener más información sobre el empleo de antipsicóticos atípicos como complemento del tratamiento en pacientes con TDM resistente.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica