Se han documentado una variedad de condiciones de la piel que pueden exacerbarse durante fases particulares del ciclo menstrual. La patogenia de dichas enfermedades no es bien entendida. Se la ha atribuido a fluctuaciones en las hormonas reproductivas, especialmente la progesterona y menos común los estrógenos.

La dermatosis catamenial son reacciones cutáneas cíclicas a las hormonas producidas durante el ciclo menstrual. La dermatitis más común de estas reacciones es la dermatitis autoinmune producida por progesterona (APD), causado por respuesta autoinmune a progesterona endógena en mujeres en edad reproductiva.  Se presenta un caso tipo Stevens-Johnson recurrente asociado a la producción de prostaglandinas (PGs) durante el ciclo menstrual.

Reporte:

Se presenta una mujer de 42 años que se presenta con una historia de erupciones cíclicas ampollares de las extremidades asociadas a ulceración oral, fiebre y malestar general, presentes por un período de 10 días. Los síntomas aparecieron pocos minutos previos al inicio de la menstruación y resolvió a los 5 días del ciclo menstrual. Los síntomas de los pacientes resolvieron con la administración de prednisolona el día previo antes del día menstrual y se continúa por 5 días durante el ciclo menstrual. Tenía antecedentes de endometriosis.

Al examen físico la paciente presentaba ulceración aftosa de la lengua, mucosa bucal, y labio inferior, y placas eritematosas en las manos (Fig 1 a,b).

Figura 1 (a) Ulceración aftosa en labio inferior, lengua y mucosa oral. (b) Placas eritematosas con vesículas centrales y ampollas, en el dorso de los dedos. (c) La biopsia tomada de piel de deso mostró dermatitis de la interfase con separación dermo-epidérmica e infiltrados linfocitarios leves en dermis papilar.  Se observaron necrosis de queratinocitos epidérmicos en forma difusa y confluente.

La histopatología de la lesión biopsiada del dorso de un dedo mostró cambios de la interfase con despegamiento subepidérmico, queratinocitos disqueratósicos, y un infiltrado linfocítico liquenoide leve en la dermis superficial, compatible con eritema multiforme ampollar (Fig 1 c).

Las investigaciones de laboratorio incluyen niveles de complemento, screening autoinmune y serología para herpes con resultados negativos. La inmunofluorescencia directa es negativa.

Se consideró el diagnóstico de APD debido a la estricta correlación entre el inicio de los síntomas y el ciclo menstrual, y se ensayó tamoxifeno; sin embargo no hubo mejoría.

Se realizó un prick test inyectándose 0.01 mL de una suspensión acuosa de progesterona 50 mg/mL intradérmica en el antebrazo, sin reacción. Este resultado negativo se complementó con una falta completa de reacción a la aplicación intravaginal de progesterona al 8% en gel. 

Se consideró un gatillante alternativo, como sensibilidad a estrógenos. La paciente no había reportado reacciones a medicaciones que contenían estrógenos, como anticonceptivos orales.  Se llevó a cabo un tests aplicando estrógeno, usando estriol al 0.1% intravaginal en crema que no ocasionó reacción, excluyendo la posibilidad de una dermatosis relacionada con los estrógenos.

El monitoreo cuidadoso de posibles gatillantes hormonales producidos inmediatamente antes y durante el ciclo menstrual aumentó la posibilidad de liberación de PG del útero contraído siendo un posible factor etiológico importante. 

Se realizó un prick test subcutáneo inyectando un análogo de PG-F2 a razón de 0.01 mL en dos diluciones diferentes (250 lg/10 mL y 250 lg/ 1 mL) que ocasionó una reacción positiva para ambas concentraciones (Fig 2 a). Además, a los 40-50 minutos luego del prick test, aparecieron ampollas nuevas, similares a las lesiones de EM, en los dedos. La biopsia de piel tomada del sitio del prick test 12-13 min luego de la inyección, y el estudio histológico reveló una vasculitis neutrofílica, con neutrófilos y polvo nuclear, compatible con urticaria vasculitis (Fig 2 b).

Figura 2 (a) Imágen clínica de reacción de urticaria luego de prick test con análagos de prostaglandibas-F2 que demuestra una respuesta positive compuesta por un area urticariana eritematosa a los 10-15 min luego del test. El prick test control fue negativo. (b) La biopsia de piel del sitio de prick test ,25 min luego de la inoculación intradérmica de prostaglandina –F2 reveló cambios de urticaria vasculitis.

El tratamiento con factor análogo liberador de gonadotrofina buserelin y del inhibidor de PG ácido mefenámico indujo una respuesta limitada. La paciente fue sometida a histerectomía por las complicaciones causadas por la endometriosis. Luego de la cirugía, los síntomas cutáneos resolvieron completamente, y permanece libre de síntomas.

Establecer el posible desencadenante subyacente de EM recurrente puede representar un desafío difícil. En este caso, se consideró el diagnóstico presuntivo de EM recurrente por virus herpes simple (HSV), que se reconoce como la etiología subyacente más común.

Sin embargo, se realizó serología para HSV y fue negativa y no hubo respuesta al tratamiento con aciclovir. Cuando se reconoció la correlación directa entre los síntomas de la paciente y su ciclo menstrual, se pensó en dermatosis catamenial.

La APD, es gatillada por la liberación de progesterona en la fase lútea del ciclo menstrual (fig 3 a). En este caso, sin embargo, los test de sensibilidad a la progesterona fallaron en provocar la reacción.

Se consideró una dermatosis relacionada con los estrógenos pero fue excluida. Las PG son componentes símil hormonas liberados del endometrio, que ocasiona contracciones del músculo liso uterino y desprendimiento del tejido endometrial. Junto con los leucotrienos, son parte de la cascada de los eventos moleculares que ocasionan eritema e inflamación, y puede ocasionar una respuesta falsamente positiva a los test prick y  parches. 

Sin embargo, el inicio de las ampollas en los dedos de las pacientes luego de un prick test con PG-F2, junto con la fuerte relación entre liberación de prostaglandinas y la ocurrencia del rash sugiere que esta hormona (u otra PG estructuralmente similar) fuera la primer causa de esta dermatitis.

La APD es aparente los 3-10 días previos a la menstración, coincidiendo con el pico el día 21 del ciclo menstrual, y resuelve a los días de la menstruación (Fig 3 a). Los estrógenos hacen su pico el día 14 y 21 (Fig 3 b). La liberación de las PG ocurre el día 1 del ciclo menstrual, que puede coincidir con la presentación clínica en este caso (Fig 3 a, b).

Figura 3  Línea de tiempo que muestra liberación de (a) progesterone y (b) estrógenos durante el ciclo menstrual.  Las flechas indican el estado del ciclo menstrual cuando generalmente ocurren las reacciones; amarillas para las producidas por progesterona, azules para las dermatitis inducidas por estrógenos.  Las flechas rojas indican el momento del ciclo cuando ocurrieron las reacciones en esta paciente al inicio del ciclo, cuando comienza la liberación de prostaglandina.

Es posible que un número de dermatosis catameniales llamadas APD sean causadas en vez de PG por progesterona o estrógenos, especialmente cuando el momento del rash no lo apoya.

Las dermatosis catameniales son reacciones raras, cíclicas, perimenstruales a las hormonas producidas durante el ciclo menstrual. Las presentaciones clínicas varían desde urticaria, eccema, rash vesiculopustular, erupciones fijas por drogas, estomatitis, EM y anafilaxis. Los desencadenantes más conocidos son la progesterona y los estrógenos. Las PG pueden representar un desencadenante adicional, y debería incluirse en la lista de dermatosis catameniales.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Las dermatosis catameniales son reacciones inusuales, cíclicas, perimenstruales a hormonas producidas durante el ciclo menstrual. Ocurren en una variedad de presentaciones clínicas, incluyendo urticaria, eccema, erupciones fijas a drogas, eritema multiforme y anafilaxis. La dermatitis autoinmune por progesterona es la más común, causada por una respuesta autoinmune a la progesterona endógena en la mujer en edad reproductiva.

Se reporta el caso de una dermatosis catamenial en una mujer de 42 años con antecedentes de 10 años de erupciones cíclicas de ampollas y ulceraciones en la boca y miembros. Los síntomas eran semejantes a una reacción tipo Stevens-Johnson, asociado con la producción de prostaglandina durante el ciclo menstrual.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello