Características inmunológicas del aparato ungueal:

Sinclair y colegas mostraron que la marcación con antígenos hemidesmosomas epidérmicos BP230 kDa , BP 180 kDa y anticuerpos monoclonales a cadenas individuales a6 y b4 de la beta integrina a6 b4 no difieren en el aparato ungueal de la de la piel normal.  La lámina lúcida y las proteínas dérmicas se expresaban normalmente en la misma distribución que los antígenos en la zona de la membrana basal (BMZ), incluyendo el colágeno tipo IV y laminina. 

Todos los antígenos de la BMZ y componentes se expresan normalmente en el pliegue ungueal proximal, matriz ungueal, e hiponiquio.  Los antígenos desmosomales en éste compartimiento incluyen desmogleínas 1 y 3 como en la piel, pero los factores que diferencian las queratinas son distintos.

El sistema inmune humano normal de la uña es muy similar al sistema inmune del folículo piloso, incluyendo un área conocida como de relativo “privilegio inmune” en la matriz ungueal proximal, que puede constituir una protección contra la autoinmunidad. 

Los marcadores funcionales y de distribución de la inmunología cutánea innata y adquirida difieren entre el sistema inmune cutáneo (número y función de las células presentadoras de antígeno que son menores en el sistema inmune ungueal que en la epidermis, con un down regulation del complejo mayor de histocompatibilidad clase II y CD209 por las células de Langerhans en la matriz proximal ungueal); las células natural killer y mastocitos están reducidas o su función está disminuída en el aparato ungueal humano.

Compromiso ungueal en el pénfigo vulgar:

Los pacientes con pénfigo vulgar (PV) pueden presentar anormalidades ungueales, que ocasionalmente pueden preceder los hallazgos cutáneos.  Las lesiones ungueales generalmente recaen antes de la exacerbación generalizada de la enfermedad o recurrencia.  Varios cambios ungueales generalmente se asocian a enfermedad severa y extensa. 

El compromiso ungueal previamente se pensaba que era raro, sin embargo, el estudio prospectivo más reciente de PV involucrando 79 pacientes encontró que el 34.2% tenía cambios ungueales.  Los pacientes con larga data de enfermedad e inflamación acumulada es más probable que presenten cambios ungueales.  Las uñas de las manos son las que se afectan más comúnmente, especialmente las primeras 3, posiblemente por mayor trauma local asociado con la mayor actividad de éstos dedos (fig 1). 

 
Fig 1.  Epidermolisis ampollar adquirida con pérdida de uñas y distrofia.

La manifestación más común del PV es la paroniquia, que puede seguirse de onicomadesis.  Sin embargo, puede ocurrir la distrofia ungueal severa, discoloración del plato ungueal, y aún la destrucción del plato ungueal.  Un reporte de la literatura asocia a las anormalidades de la uña como las hemorragias con pronóstico pobre en pacientes con PV.

Paroniquia:

Dependiendo de la localización de la acantólisis en el pliegue de la uña, pueden resultar distintos cambios ungueales.

Cuando los pliegues afectados son los del dorso de la uña, los pacientes presentan una inflamación periungueal aguda y lesiones ampollares, que pueden ser hemorrágicas.  Cuando se afecta el pliegue ventral de la uña, no se observan ampollas y las manifestaciones clínicas son indistinguibles de la paroniquia crónica. 

Las uñas afectadas muestran eritema periungueal y edema con pérdida de cutícula, exudación y costras alrededor del pliegue ungueal.  Puede ocurrir colonización secundaria con bacterias y hongos.

Onicomadesis/líneas de Beau:

La inflamación periungueal puede afectar la queratinización de la matriz y ocasionar líneas de Beau u onicomadesis.  Habibi y colegas reportaron éstos signos en un tercio de los pacientes con cambios ungueales causados por PV.  El daño en la matriz ungueal puede causar también anormalidades en la superficie del plato ungueal, como onicosquisis, pitting, traconiquia.

Onicolisis:

Las ampollas subungueales causan desprendimiento del lecho ungueal con onicolisis que generalmente es hemorrágica. Las hemorragias subungueales y la hiperqueratosis subungular también han sido descriptas.

En un reporte inusual, un paciente con PV presentaba lesiones verrugosas vegetantes en la periferia de las uñas de manos y dedos (simulando verrugas) y lesiones ampollares y vegetantes en ambos pies, con destrucción de dos uñas de los pies. 
Se reporta onicomicosis en el 25% de los pacientes con PV, con incremento de la prevalencia entre pacientes con terapia inmunosupresora.

Diagnóstico:

El método más precoz y más doloroso de diagnóstico de PV de las uñas es obtener una biopsia de piel perilesional en el pliegue ungueal proximal y realizar inmunofluorescencia directa. Un test positivo revela fluorescencia intercelular con Inmunoglobulinas IgG y C3. El test de Tzanck es difícil de obtener del pliegue ventral de la uña pero es de mucha utilidad en casos de ampollas periungueales y subungueales.

La paroniquia por exacerbación de PV es importante distinguirla de otras presentaciones clínicas similares como las paroniquias agudas de infecciones virales (infección por herpes simples), bacterianas, o de la paroniquia crónica. La paroniquia en PV tiene características histopatológicas: acantólisis suprabasal con espongiosis o exocitosis.  Se deben realizar cultivos bacterianos y fúngicos para excluir superinfección.

Tratamiento:

El tratamiento del PV ungueal responde a terapia sistémica en forma similar a otras manifestaciones dermatológicas, aunque puede demorar más tiempo en resolver. Algunas veces ocurre colonización o sobreinfección, por lo que el asociar un tratamiento tópico puede ser de utilidad.

Enfermedad ungueal y grupo penfigoide:

El compromiso ungueal en penfigoide ampollar no es común, y en la mayoría de los reportes no fue confirmado por biopsia ungueal. Los cambios en las uñas obedecen a una reacción inmunológica con antígeno anti penfigoide ampollar. 

El penfigoide ampollar afecta más comúnmente los pliegues ungueales, pero la matriz o el lecho ungueal también pueden estar involucrados; la localización de las ampollas en los diferentes constituyentes del aparato ungueal determinará los diferentes signos cutáneos (fig 1). 

Puede ocurrir paroniquia y onicomadesis, como en el PV.  La cicatriz de la uña con atrofia o pérdida permanente de las uñas se ha reportado en varios casos.  Se ha descripto al pterigium de las uñas de los dedos de las manos en escasos pacientes con penfigoide cicatrizal.

Compromiso ungueal en otras enfermedades ampollares autoinmunes:

Los autoanticuerpos circulantes IgG en epidermolisis ampollar adquirida (EBA) reaccionan con el colágeno tipo VII (290-kDa proteína dérmica), que es el principal constituyente de las fibrillas de anclaje localizadas en unión dermo-epidérmica, una molécula de adhesión de la matriz extracelular en las membranas epiteliales basales. 

La literatura reporta dos casos de EBA con distrofia de las uñas de las manos y pies, y pérdida de las uñas (fig 1), ambos pacientes con extenso compromiso. Los pacientes con EBA tienen ampollas, erosiones, milia (resultado de las cicatrices), fragilidad ungueal y distrofia de los platos ungueales. 

En un reporte un paciente tenía 9 años de evolución de EBA con un compromiso mutilante acral, sindactilia, pérdida completa de la uña y extensas lesiones cicatrizales en cuero cabelludo.  Este paciente presentaba autoanticuerpos IgG circulantes al colágeno tipo VII en un título mucho mayor al encontrado en otros individuos con EBA.  La proteína 290 kDa (cadena del colágeno tipo VII) puede detectarse con autoanticuerpos usando inmunoblotting.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Sinclair y colegas mostraron que la marcación de antígenos hemidesmosomas epidérmicos BP230 kDa , BP 180 kDa y anticuerpos monoclonales a cadenas individuales a6 y b4 de la beta integrina a6 b4 no difieren en el aparato ungueal de la de la piel normal. 

La lámina lúcida y las proteínas dérmicas se expresaban normalmente en la misma distribución que los antígenos en la zona de la membrana basal (BMZ), incluyendo el colágeno tipo IV y laminina.  Todos los antígenos de la BMZ y componentes se expresan normalmente en el pliegue ungueal proximal, matriz ungueal, e hiponiquio. 

Los antígenos desmosomales en éste compartimiento incluyen desmogleínas 1 y 3 como en la piel, pero los factores que diferencian las queratinas son distintos.

Existen distintas enfermedades ampollares que pueden afectar el aparato ungueal por lo que se describen las manifestaciones ungueales en pénfigo, penfigoide ampollar y epidermolisis ampollar adquirida.

?Comentario y resúmen objetivo:  Dra. Geraldina Rodriguez Rivello