Hasta hace poco tiempo, el único tratamiento para la tracción vitreomacular y agujeros maculares era la vitrectomía. Debido a las complicaciones y efectos adversos de dicho tratamiento como infección, desprendimiento de retina, hemorragias y cataratas, se investigaron nuevos métodos para liberar la adhesión vitreomacular de manera segura. La vitreolisis farmacológica comprende el uso de una enzima para degradar el sustrato molecular responsable de la adhesión vitreomacular, que permite una solución biológica diferente para tratar dicha patología. La ocriplasmina es una proteasa recombinante, recientemente aprobada para el tratamiento de la adhesión vitreomacular, con actividad contra la laminina y fibronectina, componentes de la interfase vitreorretiniana.
Dos ensayos MIVI-TRUST, compararon la eficacia de una inyección de ocriplasmina con placebo para el tratamiento de adhesiones vitreomaculares, incluyendo agujeros maculares. Participaron 652 ojos que recibieron una inyección intravítreo de ocriplasmina (125 µg), en 26,5% se resolvió la adhesión vitreomacular a los 28 días, mientras que 10,1% de los tratados con placebo tuvieron el mismo resultado. Los resultados mostraron una mejor tendencia cuando los pacientes presentaron ciertas características en línea de base: edad menor de 65 años, ausencia de membrana epirretiniana, diámetro de la adhesión ≤1500µm y lentes fáquicas.
La finalidad del presente estudio fue evaluar los resultados estructurales y visuales de pacientes tratados con ocriplasmina contra el síndrome de tracción vitreomacular sintomática.
Pacientes y métodos:
Pacientes con adhesión vitreomacular fueron tratados con una sola inyección intravítreo de 0,125 mg de ocriplasmina, con la técnica de reconstitución recomendada por el fabricante. El primer objetivo del estudio fue la resolución de la adhesión vitreomacular según tomografía de coherencia óptica de dominio espectral a los 28 días. Además se observó el tiempo que demandó la liberación del vítreo, la agudeza visual, cambios en el espesor según la tomografía de coherencia óptica grado de resolución de agujeros maculares.
Fig. Ejemplos de pérdida de zona elipsoide y acumulación de fluido subretiniano, después de inyección de ocriplasmina. (* áreas de fluido subretiniano. Las flechas muestran la capa IS/OS en distintos momentos).
Los pacientes de la presente serie, tratados con ocriplasmina, contra la adhesión vitreomacular sintomática, experimentaron una resolución en 47,1% de los casos, al día 28 posterior a la aplicación. Estos resultados son mejores que los obtenidos hasta el momento y avalan la eficacia del tratamiento con ocriplasmina para resolver la adhesión vitreomacular. La razón de los mejores resultados podría ser que, al seleccionar los pacientes se utilizaron factores predictivos positivos identificados en el ensayo MIVI-TRUST, también el uso de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral para monitorear la separación vitreomacular. Otro estudio retrospectivo de 19 pacientes tratados con ocriplasmina obtuvo resultados similares, mediante la selección cuidadosa de los casos, con un 42% de casos resueltos. Como se mostró en ensayos anteriores, el tiempo de respuesta fue en la mayoría de los pacientes a los 7 días de la inyección, con una tendencia a mejoramiento del edema macular con el trascurso del tiempo.
Los efectos adversos observados incluyeron fotopsias y menor agudeza visual, ambos sucedieron en forma aguda y temporaria, resolviéndose con la adhesión vitreomacular. En los ensayos clínicos de ocriplasmina se observaron visión borrosa, fotopsias, discromatopsia y alteraciones en la electrorretinografía, en mayor cantidad de pacientes tratados con ocriplasmina que en los que recibieron placebo. En la presente serie de casos, casi todos los pacientes que respondieron al tratamiento tuvieron cambios en la zona elipsoide en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. Dichos pacientes también presentaron reducción transitoria de la agudeza visual y fluidos subretinianos durante el proceso de liberación, que tomó la misma cantidad de tiempo que la pérdida de la zona elipsoide. Este resultado podría indicar una toxicidad transitoria de la ocriplasmina, a nivel de la retina externa y epitelio pigmentario retiniano, probablemente debido a la alteración de los fotorreceptores. Deberán realizarse más investigaciones con mayor cantidad de casos para confirmar estos resultados.
A pesar de los cambios transitorios en la OCT, pareciera que ocriplasmina aporta significativos beneficios para la separación de la hialoides posterior en casos de adhesión vitreomacular y el índice de resolución parecería ser mejor que el observado en la práctica clínica. Se trata del primer estudio de serie de casos que cuantifica el porcentaje de pacientes que presentan estos cambios significativos de la estructura externa retiniana. Nuevas investigaciones podrían servir para aclarar la causa de dichos cambios transitorios, lo que explicaría mejor el mecanismo de acción de la ocriplasmina.
Conclusiones:
El presente es el primer estudio que cuantifica el alcance de los cambios retinianos en pacientes tratados con ocriplasmina. Nuestra experiencia inicial con ocriplasmina mostró efectos anatómicos significativos, acompañados de cambios transitorios en la estructura retiniana externa visualizados mediante OCT de dominio espectral.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.