| Una mujer de 73 años consulta por dolor y prurito persistentes en el dermatoma T10 derecho, desde la intersección toracolumbar hasta el ombligo, a partir de un episodio comprobado de herpes zoster en la misma zona un año antes. Describe dolor urente intenso, continuo, con paroxismos impredecibles de dolor lancinante que duran algunos segundos e intensa hipersensibilidad a la estimulación táctil leve. Al examen físico hay signos de cicatrices cutáneas a lo largo del dermatoma T10 derecho, con zonas de excoriación causadas por rascado. Tiene pérdida irregular de la percepción táctil en esta distribución, así como zonas de dolor provocadas por un cepillado leve. El paracetamol no fue eficaz para el dolor. |
El problema clínico
La neuralgia posherpética es la complicación crónica más frecuente del herpes zoster. Éste se produce por la reactivación del virus varicela–zoster (VVZ) en estado de latencia en un ganglio nervioso sensitivo y se manifiesta como un exantema vesicular muy doloroso que afecta un solo dermatoma y que en general se resuelve en algunas semanas. El VVZ es un herpes virus neurotrópico que penetra en las neuronas sensitivas durante la infección por varicela en la infancia.
En América del norte y Europa, más del 95% de los adultos jóvenes son seropositivos para el VVZ y por ello están en riesgo de sufrir herpes zoster. La incidencia anual de herpes zoster es de aproximadamente 3,4 casos por 1000 y aumenta a partir de los 50 años. La recidiva es menor del 6% entre personas inmunocompetentes.
La neuralgia posherpética es un trastorno neuropático complejo, donde el dolor es la consecuencia directa de la respuesta al daño del nervio periférico producido durante la infección por herpes zoster. La neuralgia posherpética se define como dolor dermatómico que persiste por lo menos durante 90 días después de la aparición del exantema del herpes zoster.
Para el diagnóstico en los estudios clínicos es necesaria una puntuación mínima de 40 o más en la escala de Likert, que va de 0 (ausencia de dolor) a 100 (el peor dolor posible). Aproximadamente la quinta parte de los pacientes con herpes zoster refieren algún dolor a los 3 meses del inicio de los síntomas y el 15% refieren dolor a los 2 años.
En un estudio longitudinal con pacientes con herpes zoster que fueron controlados durante 4 años, la proporción de pacientes con resolución espontánea del dolor descendió al aumentar el tiempo desde el comienzo del herpes zoster.
El análisis de una base de datos del Reino Unido (United Kingdom General Practice Research Database), mostró que la incidencia de neuralgia posherpética (definida por dolor a los 3 meses) aumentó desde el 8% a los 50 - 54 años al 21% a los 80 - 84 años.
Los factores de riesgo de neuralgia posherpética son la vejez y la mayor intensidad del exantema y el dolor durante la fase aguda. La incidencia también es mayor entre personas con enfermedades crónicas, como afecciones respiratorias y diabetes y puede estar aumentada entre pacientes inmunodeficientes, aunque la evidencia es escasa y contradictoria.
La neuralgia posherpética produce sufrimiento considerable. Afecta predominantemente a los ancianos y causa disminución de la calidad de vida, del funcionamiento físico y del bienestar psicológico.
Estrategias y evidencia:
Evaluación del paciente con neuralgia posherpética
La enfermedad tiene manifestaciones clínicas características. La evaluación clínica del paciente debe seguir los principios generales de la evaluación de los pacientes con dolor neuropático periférico. Se deben evaluar las características del dolor y de las perturbaciones sensoriales asociadas (e.g., entumecimiento, prurito y parestesias).
El dolor asociado con la neuralgia posherpética puede ser de tres clases:
- dolor espontáneo continuo
- puntadas paroxísticas
- dolores tipo shock eléctrico y sensaciones evocadas, que son ampliaciones patológicas de respuestas al contacto leve y a otros estímulos inocuos (alodinia mecánica) o a estímulos dolorosos (hiperalgesia mecánica).
Son útiles los diarios donde los pacientes registran el tipo y la intensidad del dolor, los efectos del mismo sobre las actividades de la vida cotidiana y sus fluctuaciones con el tiempo. El Zoster Brief Pain Inventory es una herramienta validada y conveniente para este propósito.
El examen físico debe incluir la comparación de la función sensitiva en el dermatoma afectado con la del lado opuesto. La pérdida de la función sensitiva en respuesta a los estímulos mecánicos y térmicos es frecuente en pacientes con neuralgia posherpética, al igual que las amplificaciones sensitivas patológicas (e.g., alodinia e hiperalgesia). En la mayoría de los casos no es necesaria otra evaluación además de la anamnesis y el examen físico.
Tratamiento de la neuralgia posherpética
El tratamiento es sintomático. Debido a que el dolor puede persistir durante años o durante el resto de la vida, la medicación suele ser necesaria durante tiempo prolongado. Es importante controlar el efecto de las intervenciones sobre la intensidad del dolor (con los métodos mencionados más arriba) y modificar o suspender los tratamientos que no lo alivian o que tienen más efectos adversos que favorables. Estudios aleatorizados, controlados con placebo, avalan la eficacia de varios agentes tópicos y por vía oral.
Tratamiento tópico
Es razonable considerar al tratamiento tópico como tratamiento de primera línea para el dolor leve. A veces se lo emplea asociado con fármacos sistémicos cuando del dolor es moderado o intenso. Los parches con lidocaína al 5% están autorizados para tratar la neuralgia posherpética en Europa y los EEUU. Sin embargo, la evidencia que apoye su eficacia es limitada. Un estudio ulterior doble ciego, controlado por placebo, no mostró diferencia significativa entre la lidocaína y el placebo, aunque un análisis por protocolo sugirió cierto beneficio de la lidocaína.
La crema de capsaicina al 0,075% puede ser útil. No obstante, su empleo es limitado porque se la debe aplicar cuatro veces por día y su aplicación causa una breve sensación urente y eritema. Un metanálisis de cuatro estudios aleatorizados, controlados, con un total de 1272 participantes, mostró que el parche de capsaicina al 8%, aplicado durante 30 - 90 minutos (tras la aplicación de anestesia tópica), proporciona mucho mayor alivio del dolor que un parche de baja concentración durante hasta 12 semanas.
Tratamiento sistémico
Existe evidencia que apoya el empleo de antidepresivos tricíclicos (empelo fuera de las indicaciones autorizadas y de los antiepilépticos gabapentina y pregabalina (autorizados por la Food and Drug Administration) para el tratamiento de la neuralgia posherpética.
Aunque algunos datos de estudios clínicos sugirieron que los opioides (morfina y oxicodona) son eficaces para la neuralgia posherpética, una revisión Cochrane más reciente llegó a la conclusión de que no hay evidencia convincente de que la oxicodona sea beneficiosa. Los opioides, entre ellos el tramadol, se deben considerar como fármacos de tercera línea para la neuralgia posherpética y es necesario administrarlos bajo control estricto.
Debido a que muchos pacientes con neuralgia posherpética son ancianos y padecen otras enfermedades para las que toman medicamentos, es necesario ser muy cuidadoso cuando se les recetan medicamentos. Los fármacos orales para la neuralgia posherpética tienen efectos adversos sistémicos y cognitivos, que pueden ser más intensos en los adultos mayores. Estos fármacos se deben iniciar a dosis bajas, para ajustarlas cuando sea necesario, con vigilancia estrecha de los efectos adversos. Se debe conversar con el paciente acerca de los posibles efectos de la medicación sobre su capacidad de conducir vehículos.
El paracetamol y los antinflamatorios no esteroides se consideran ineficaces para el dolor neuropático. Tampoco son eficaces los antivirales y los antagonistas del N-metil-d-aspartato (NMDA).
Otros tratamientos
"No se demostró que la acupuntura fuera más eficaz que el placebo"
No hay evidencia de que el bloqueo del sistema nervioso simpático con anestésicos locales o con agentes neurolíticos sea útiles para el tratamiento de la neuralgia posherpética. No se demostró que la acupuntura fuera más eficaz que el placebo.
El empleo de inyecciones intratecales de metilprednisolona fue eficaz en un estudio aleatorizado, controlado, pero preocupa la seguridad de este procedimiento (e.g., riesgo de aracnoiditis o meningitis fúngica). Un estudio ulterior no replicó los resultados y se lo finalizó antes debido a su seguridad cuestionable y a su posible futilidad.
Prevención de la neuralgia posherpética
"La única manera comprobada de prevenir la neuralgia posherpética es la prevención del herpes zoster"
Dos estudios aleatorizados mostraron que el agregado de glucocorticoides sistémicos a los antivirales durante la fase aguda del herpes zoster no disminuye la incidencia de neuralgia posherpética.
Otro estudio aleatorizado no mostró reducción significativa del riesgo de neuralgia posherpética tras la inyección epidural de metilprednisolona y bupivacaina, administrada además del tratamiento estándar para el herpes zoster agudo.
En un estudio controlado con placebo, las dosis bajas de amitriptilina administradas enseguida después del diagnóstico de herpes zoster y continuadas durante 90 días, disminuyeron significativamente la incidencia de dolor a los 6 meses. Son necesarios otros estudios para confirmar estos datos.
La única manera comprobada de prevenir la neuralgia posherpética es la prevención del herpes zoster. Se dispone de una vacuna con VVZ vivo atenuado desde 2006. Se la autorizó inicialmente para personas inmunocompetentes de ≥ 60 años y en la actualidad está autorizada para personas de 50 o más años.
En un estudio aleatorizado en el grupo de más edad, su empleo disminuyó en el 51% la incidencia de herpes zoster y en el 66% la incidencia de neuralgia posherpética. En los pacientes de 70 años o más, la vacuna fue menos eficaz que en los de 60 - 69 años para reducir el riesgo de herpes zoster (reducción del 38%) pero otorgó la misma protección contra la neuralgia posherpética (reducción del 67%). Un estudio similar con personas de 50 - 59 años mostró que la vacuna redujo la incidencia de herpes zoster en un 70%.
Zonas grises
Los datos de estudios clínicos sobre el tratamiento no se extienden más allá de algunas semanas y son necesarios más estudios aleatorizados, controlados, que comparen los distintos fármacos, así como las asociaciones de varios de ellos.
En general, los efectos del tratamiento tienden a ser subóptimos y aún los tratamientos más eficaces logran analgesia significativa en menos de la mitad de los pacientes. Son necesarios más estudios para identificar otros tratamientos más eficaces, así como los efectos del tratamiento prolongado. El empleo de opioides potentes y tramadol en la neuralgia posherpética es controvertido. No se ha determinado su eficacia y su seguridad a largo plazo.
Cuando se recetan opioides, se deben determinar objetivos apropiados y son necesarios el control y la supervisión de especialistas. No se ha dilucidado si los preparados de gabapentina de liberación prolongada son más convenientes que los de liberación normal. El tratamiento asociado con lidocaína tópica y medicamentos por vía oral exige más investigaciones. Faltan asimismo datos de estudios rigurosos sobre tratamientos no farmacológicos para la neuralgia posherpética.
Recomendaciones profesionales
Las recomendaciones de los autores coinciden ampliamente con las recomendaciones recientes y hacen hincapié en la consideración de los opioides como tratamiento de tercera línea, dada la incertidumbre sobre su eficacia a largo plazo y la preocupación sobre su seguridad.
Aunque algunas recomendaciones clasifican a la lidocaína tópica como tratamiento de segunda línea, los autores acuerdan con las recomendaciones de su empleo como primera línea, en general asociada con otros fármacos por vía oral (excepto en pacientes frágiles).
Conclusiones y recomendaciones:
El caso clínico descrito tiene manifestaciones típicas de neuralgia posherpética, con antecedentes evidentes de herpes zoster, dolor dermatómico continuo y paroxístico y alodinia. Tras la evaluación del dolor (e.g., con el Zoster Brief Pain Inventory), se debería comenzar el tratamiento con parches de lidocaína al 5%. Si no se logran suficientes resultados, se podría agregar pregabalina o gabapentina, que tienen eficacia similar a la de los antidepresivos tricíclicos, pero menor riesgo de efectos adversos graves. Se debe animar a los pacientes a retomar sus actividades físicas y sociales habituales lo antes posible. Si el dolor dificulta los movimientos articulares, la fisioterapia y la movilización precoz están indicadas.
Los pacientes deben estar informados tanto de los beneficios como de los posibles efectos adversos del tratamiento y deben saber que el alivio del dolor no es inmediato. Si este alivio es insuficiente se deben aumentar las dosis de los medicamentos. Son necesarios controles regulares para evaluar el alivio del dolor, los efectos secundarios del tratamiento y las actividades de la vida cotidiana. Si la respuesta al tratamiento es insuficiente o aparecen efectos secundarios molestos, se debe considerar el cambio a un antidepresivo tricíclico.