? Introducción
La secuela más frecuente del herpes zóster es la neuralgia posherpética, un cuadro que se define como el dolor que dura más de 1 mes (para algunos autores debe durar más de 6 meses) luego de la aparición de la erupción cutánea asociada con esta infección.
La gravedad del trastorno se relaciona con la edad del afectado, el número de dermatomas involucrados, la gravedad del dolor en la fase aguda de la infección y la presencia de síntomas sensitivos prodrómicos.
Dado que afecta considerablemente la calidad de vida, esta neuralgia requiere atención médica, como el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE), antidepresivos y anticonvulsivos.
La amitriptilina se asoció con menor quemazón, picazón y dolor punzante, pero su uso debe ser cuidadoso en ancianos con bloqueos cardíacos, uropatía obstructiva, hipotensión ortostática o glaucoma de ángulo cerrado, puesto que puede provocar efectos adversos importantes. Cuando se combina con flufenazina, este fármaco puede provocar además sedación excesiva y disquinesia tardía.
El uso de carbamazepina y difenilhidantoína también es limitado, debido a que se asocian con toxicidad hematológica y sobre el sistema nervioso central. La monoterapia con gabapentín parece ser útil para tratar el dolor y las alteraciones en el sueño inducidas por la neuralgia posherpética, pero se asocia con sedación y ataxia.
Los compuestos tópicos, como ciertos anestésicos, AINE, aspirina con cloroformo y capsaicina, no suelen estar disponibles, y muchas veces no hay pruebas suficientes sobre su eficacia. Varios trastornos que cursan con dolor, como la neuropatía diabética, la migraña y la neuralgia del trigémino, responden al uso de valproato, por lo que el objetivo del presente estudio fue evaluar el divalproato de sodio para el tratamiento de la neuralgia posherpética.
? Métodos
Se incluyeron adultos con dolor persistente durante más de 6 meses tras la aparición de la erupción cutánea relacionada con herpes zóster, con al menos 44 puntos en la escala visual analógica de 0 a 100 y 4 de 11 puntos en la escala Likert para estimar la intensidad del dolor, respectivamente.
Se solicitó a los participantes que no tomaran otros fármacos, tópicos u orales, para controlar el dolor durante el período de estudio. De los 48 individuos incluidos inicialmente en el estudio, tres fueron excluidos por puntajes bajos de dolor (dos casos) o por haber retirado el consentimiento para participar.
Se realizaron pruebas clínicas y neurológicas exhaustivas, y al inicio del estudio (y posteriormente a las 2, 4 y 8 semanas) se utilizó el cuestionario corto de McGill para cuantificar la gravedad del dolor, así como el Present Pain Intensity Score y la escala de Likert. Al finalizar las ocho semanas se solicitó además a los participantes que informaran su impresión global de cambio en la intensidad del dolor.
Al inicio del estudio y en cada consulta de seguimiento se tomaron muestras de sangre para determinaciones de rutina de laboratorio, tales como pruebas de función renal y hepática. Se registraron los efectos adversos, y para el análisis estadístico se utilizó análisis de variancia y la prueba de Tukey.
? Resultados
De los 24 sujetos incluidos inicialmente en cada grupo, 22 de los tratados con el fármaco (grupo A) y 18 de los expuestos a placebo (grupo B) completaron la investigación. No hubo diferencias significativas ente los grupos en cuanto a edad, sexo o duración de la neuralgia.
Al finalizar el estudio, se observó mejoría significativa en el dolor en el grupo A en comparación con el B (p < 0.0001 para todas las escalas utilizadas), con un número necesario para tratar para mejorar el dolor en al menos 50% de 2.
Tras 8 semanas de tratamiento, el 58.2% de los pacientes que recibieron divalproato informaron mejoría moderada o superior en el dolor, en comparación con 14.8% del grupo placebo. Por otro lado, 21.8 y 67.8% de los sujetos incluidos en estos grupos, respectivamente, informaron no percibir cambios en el dolor.
Tres pacientes informaron náuseas, mareos y cambios leves en el apetito, que cedieron paulatinamente tras 3 a 5 días y no requirieron el abandono del tratamiento. Un individuo que recibía divalproato informó vértigo grave tras 10 días de tratamiento, y fue retirado del estudio.
? Discusión y conclusiones
En el presente ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo se evaluó la eficacia y seguridad del divalproato de sodio en 48 sujetos con neuralgia posherpética, y se cuantificó el dolor mediante varias herramientas estandarizadas y la percepción de los participantes de cambios en el dolor. Si bien existen varias alternativas terapéuticas para este cuadro, en ningún caso el perfil de eficacia y de seguridad es satisfactorio.
Esta neuralgia se asocia con dolor grave y muchas veces refractario a todos los tratamientos disponibles, tales como terapias tópicas como anestésicos, AINE, aspirina con cloroformo u otros (algunos no probados o no disponibles comercialmente). La capsaicina tópica mejora levemente el dolor tras su uso a largo plazo, pero la intensidad de la sensación de quemazón asociada es inaceptablemente alta.
En la práctica clínica muchas veces se usan opioides, pero no existen pruebas controladas con placebo a largo plazo sobre su eficacia y seguridad. Si bien son eficaces, los antidepresivos tricíclicos no se consideran seguros, y son poco tolerados por los ancianos.
La monoterapia con gabapentín podría ser eficaz para tratar el dolor y las alteraciones del sueño asociados con la neuralgia posherpética, e incluso podría mejorar el estado de ánimo y la calidad de vida, pero en 25% de los pacientes provoca efectos adversos como somnolencia y mareos.
Desde hace muchos años se utilizan anticonvulsivos para tratar el dolor, como el divalproato de sodio, que es eficaz para la profilaxis de la migraña y la neuropatía diabética.
El ácido valproico inhibe enzimas relacionadas con la síntesis y la degradación de ácido gamma amino butírico y provoca así menor metabolismo y mayores concentraciones de este neurotransmisor, con prolongación de la recuperación de la actividad de canales de sodio regulados por voltaje.
En el presente estudio, el uso de divalproato de sodio durante 8 semanas se asoció con reducción significativa en varios puntajes de dolor, con muy buena tolerancia y pocos efectos adversos que provocaran abandono del tratamiento.
Al finalizar la intervención, el 58.2% de los pacientes tratados informaron mejoría al menos moderada en el dolor, en comparación con 14.8% de aquellos que recibieron placebo. Los autores concluyen que el divalproato de sodio parece ser eficaz y seguro para tratar la neuralgia posherpética.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica