Introducción

La hipertensión arterial afecta 1 000 millones de personas a nivel mundial y se considera una de las causas principales de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal crónica.

Se estima que el consumo de sodio es un determinante modificable de hipertensión arterial, puesto que en el estudio INTERSALT se observó una asociación entre mayor consumo de este electrolito y mayor presión arterial (PA); esto no fue confirmado en otro estudio amplio y en el INTERSALT no se pudo determinar si la asociación varía según la región, las características de los participantes o el nivel de consumo de sodio o potasio.

El objetivo del presente estudio fue analizar si la asociación entre el consumo de sodio y la PA es diferente en distintas poblaciones y regiones del mundo, por lo que se utilizaron datos del estudio epidemiológico PURE, prospectivo, urbano y rural. Se compararon los niveles de consumo de sodio y potasio mediante la evaluación de la excreción urinaria entre poblaciones urbanas y rurales, entre países con distintos ingresos y en diferentes regiones geográficas y se analizaron por separado distintos subgrupos.

Métodos

En el estudio PURE se incluyeron 157 543 adultos, de 35 a 70 años, de 667 comunidades en 18 países, con distintos ingresos, provenientes de 5 continentes: 4 con ingresos bajos (Bangladesh, India, Pakistán y Zimbabwe), 4 con ingresos bajos a medios (China, Colombia, Irán y los Territorios Palestinos), 7 con ingresos medios a altos (Argentina, Brasil, Chile, Malasia, Polonia, Sudáfrica y Turquía) y 3 con ingresos altos (Canadá, Suecia y Emiratos Arabes Unidos).

En el presente estudio se utilizaron datos de 102 216 participantes, que contaron con muestras urinarias válidas, obtenidas a la mañana; el 42% de éstos fue chino. Las características basales de esta muestra fueron similares a las de los participantes del estudio PURE.

Las muestras de orina recogidas fueron congeladas a -20 a -70° C, luego se derivaron a un laboratorio en Canadá, en India o en Turquía. Se realizó examen físico de todos los pacientes, incluidos el peso y la talla, y la medición de la PA, en dos ocasiones, mediante un dispositivo automático.

Para estimar la excreción urinaria de sodio y potasio en 24 horas a partir de una muestra de orina obtenida a la mañana, en ayunas se utilizó la fórmula de Kawasaki. Esta fórmula se validó en un estudio que incluyó a 1 083 individuos y presentó un coeficiente de correlación intraclase de 0.71 (intervalo de confianza del [IC 95%]: 0.65 a 0.76) entre el valor estimado por la fórmula y la medición de excreción de sodio en 24 horas. Además, en este trabajo se observó que el nivel de PA, según los niveles de excreción de sodio, fue similar cuando se utilizaba el valor estimado por la fórmula y la medición en 24 horas; asimismo, la relación entre las dos medidas con la PA también fue similar (p < 0.001).

Para el análisis estadístico se realizó regresión lineal múltiple para estimar la asociación entre la excreción de electrolitos y la PA; además, se calculó la diferencia en la PA sistólica y la PA diastólica por cada 1 g de excreción de sodio (43.5 mmol) o potasio (25.6 mmol). Los pacientes fueron divididos en categorías según la excreción de estos electrolitos (en segmentos de 1 g y 0.25 g, respectivamente).

También, se realizó análisis de covariancia para comparar los distintos grupos, con ajustes por factores conocidos que modifican la PA (edad, sexo, nivel educativo, índice de masa corporal, consumo de alcohol y región geográfica), se efectuaron pruebas de interacción y se evaluaron los efectos de la excreción sobre la PA a distintos niveles de excreción de sodio y potasio. Se utilizó regresión lineal para evaluar la asociación entre la razón de sodio y potasio urinarios con la PA, con ajuste por las mismas covariables.

Resultados

En los 102 216 individuos evaluados, la media de la excreción de sodio y potasio fue 4.93 ± 1.73 g y 2.12 ± 0.60 g, respectivamente, con mayor excreción en los hombres que en las mujeres (p < 0.001 para sodio y potasio). En la muestra se observó un valor > 5 g diarios de excreción de sodio en 43.5% de los individuos, de 3 g a 5 g en el 45.9% y < 3 g en el 10.6% (con 3.3% que presentaron < 2.3 g de excreción diaria y 0.6% con < 1.5 g diarios). Tras ajustar estos números, el 2.1% de los participantes obtuvo un valor < 3 g diarios de excreción de sodio, en tanto que en el 0.2% éste fue < 2.3 g.

La excreción de potasio fue > 3 g diarios en el 7.9% de los participantes. La excreción de sodio urinario estimada fue mayor en áreas rurales respecto de las urbanas (p < 0.001), mientras que la excreción de potasio fue mayor en las segundas (p < 0.001). El producto bruto interno per capita se asoció inversamente con la excreción de sodio y de manera positiva con la excreción de potasio (p < 0.001 para ambas).

La media de la excreción de sodio estimada fue variable, de 3.78 g diarios en Malasia hasta 5.59 g diarios en China, mientras que la de potasio fue de 1.70 g diarios en el sur de Asia a 2.46 g diarios en Canadá y Europa.

Tras realizar un ajuste por las covariables se observó una asociación significativa y positiva entre la excreción de sodio y la PA sistólica (p < 0.001) y la PA diastólica (p < 0.001). Por cada gramo adicional de excreción de sodio se verificó un aumento de 1.46 mm Hg en la PA sistólica (p < 0.001) y de 0.54 mm Hg en la PA diastólica (p < 0.001). Tras realizar una corrección por la excreción habitual de sodio se señaló que el aumento en la PA sistólica y diastólica, por cada gramo adicional de sodio excretado, fue mayor, de 2.11 mm Hg y 0.78 mm Hg, respectivamente (p < 0.001 para ambos).

En todas las regiones geográficas se detectó esta asociación positiva entre excreción de sodio y PA, aunque en menor medida en el Medio Oriente, en comparación con las otras regiones (p < 0.001). La relación entre la excreción de sodio y la presión sistólica no fue lineal, puesto que hubo mayor pendiente a niveles de excreción de sodio > 5 g (2.58 mm Hg por cada gramo de sodio adicional excretado; IC 95%: 2.38 a 2.78; p < 0.001 respecto de una pendiente de 0), en comparación con niveles de 3 g a 5 g diarios (1.74 mm Hg por cada gramo de sodio adicional; IC 95%: 1.29 a 2.19; p < 0.001) o < 3 g (0.74 mm Hg por gramo; IC 95%: -0.36 a 1.84; p = 0.19; p < 0.001 para la interacción). Los resultados para la PA diastólica fueron similares (p < 0.001 para la interacción).

Luego de efectuar un ajuste por las covariables se detectó una asociación inversa y significativa entre la excreción de potasio y la PA sistólica (p < 0.001), puesto que para cada gramo de excreción adicional de potasio, la presión sistólica se redujo 0.75 mm Hg (p < 0.001), con 0.06 mm Hg de reducción en la presión diastólica (p = 0.33). Tras realizar una corrección, estos valores fueron aun mayores (1.08 mm Hg y 0.09 mm Hg, respectivamente). Se observó que esta relación fue más fuerte en China, en comparación con las otras regiones (p < 0.001).

En cuanto a la relación entre el sodio y el potasio, se detectó una asociación fuerte y lineal entre la razón de sodio y potasio y la PA sistólica (p < 0.001) y la PA diastólica (p < 0.001). En China, la pendiente de la asociación fue más pronunciada (p < 0.001). En el grupo con mayor excreción de sodio y menor excreción de potasio se encontraron los individuos con mayor PA, con una diferencia con respecto a quienes presentaban los valores menores y mayores de excreción de estos electrolitos, respectivamente, de 12 mm Hg para la presión sistólica y de 5 mm Hg para la PA diastólica (p < 0.001).

Tras excluir del estudio a 8 637 participantes por enfermedad cardiovascular (que presentaban valores de presión sistólica 2.11 mm Hg mayores por cada gramo de sodio excretado por día), 14 856 individuos que recibían fármacos antihipertensivos (con 2.24 mm Hg adicionales por gramo) o 43 042 sujetos de China (con 2.10 mm Hg adicionales por cada gramo), los hallazgos no se modificaron considerablemente.

La excreción de sodio se asoció con mayor fuerza con los aumentos de presión sistólica y diastólica en pacientes con hipertensión arterial (2.49 mm Hg adicionales de presión sistólica por gramo) que en quienes no presentaban hipertensión (1.30 mm Hg por gramo, p < 0.001); la pendiente de la asociación fue más pronunciada en sujetos > 55 años (2.97 mm Hg por gramo) respecto de los que tenían 45 a 55 años (2.43 mm Hg por gramo) o menos de 45 años (1.96 mm Hg por gramo, p < 0.001).

La asociación entre una mayor excreción de potasio y menor presión sistólica y diastólica fue más marcada en las personas con mayor excreción de sodio, en los sujetos con valores mayores de edad o índice de masa corporal y en los pacientes que presentaban hipertensión (p < 0.001 para todas las comparaciones).

Discusión y conclusiones
 
En este estudio, que incluyó a 102 216 adultos de 18 países, se observó una asociación positiva, no uniforme, entre la excreción de sodio estimada y la PA, con mayor asociación en sujetos con > 5 g de sodio excretado por día, efecto moderado con 3 g a 5 g excretados por día y sin asociación significativa en los pacientes con un valor de excreción < 3 g diarios.

La pendiente de la asociación fue mayor en individuos con hipertensión arterial y personas de mayor edad. Además, se detectó una asociación inversa, significativa, entre la excreción de potasio estimada y la PA sistólica, con mayor pendiente de la curva en personas con hipertensión, mayor edad u obesidad. Los autores concluyen que existe una asociación no lineal entre la excreción de sodio y potasio, factores subrogados para el consumo de estos electrolitos, y la PA, especialmente en individuos que consumen dietas ricas en sodio, pacientes con hipertensión arterial y sujetos obesos.

La hipertensión arterial afecta 1 000 millones de personas a nivel mundial y se considera una de las causas principales de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal crónica. Se estima que el consumo de sodio es un determinante modificable de hipertensión arterial, puesto que en el estudio INTERSALT se observó una asociación entre mayor consumo de este electrolito y mayor presión arterial (PA; esto no fue confirmado en otro estudio amplio y en el INTERSALT no se pudo determinar si la asociación varía según la región, las características de los participantes o el nivel de consumo de sodio o potasio).

El objetivo del presente estudio fue analizar si la asociación entre el consumo de sodio y la PA es diferente en distintas poblaciones y regiones del mundo, por lo que se utilizaron datos del estudio epidemiológico PURE, prospectivo, urbano y rural. Se compararon los niveles de consumo de sodio y potasio mediante la evaluación de la excreción urinaria entre poblaciones urbanas y rurales, entre países con distintos ingresos y en diferentes regiones geográficas y se analizaron por separado distintos subgrupos.