Introducción

Diversos estudios a largo plazo señalan que la reducción de sodio o la sustitución de potasio reducen el riesgo cardiovascular. La interacción biológica de sodio y potasio es de particular interés porque puede tener implicancia en la patogénesis de la hipertensión y de la aparición de enfermedad cardiovascular (ECV). Se ha demostrado que un alto índice de excreción sodio/potasio se asocia con hipertensión y con ECV. Durante los estudios Trials of Hypertension Prevention (TOHP), se realizaron determinaciones seriadas de los electrolitos urinarios durante 18 meses (TOHP I) y durante 3 años (TOHP II), lo que permitió determinar la relación a largo plazo de la excreción de sodio y potasio con la subsiguiente ECV.

Métodos

El TOHP I se diseñó para probar la posibilidad y eficacia de tratamientos no farmacológicos para reducir la presión arterial (PA) en personas con PA normal alta (prehipertensión). Estos tratamientos incluyeron intervenciones en los hábitos de vida sobre pérdida de peso, reducción del sodio, intervenciones en la suplementación de calcio, magnesio, potasio y aceite de pescado.

Los participantes tenían entre 30 y 54 años, una PA diastólica media entre 80 y 89 mm Hg y no tomaban medicación antihipertensiva. El estudio fue multicéntrico realizado en 10 instituciones desde septiembre 1987 hasta octubre 1988 donde participaron 1855 personas que no habían sido sometidos a dietas de restricción de sodio. El seguimiento fue de 18 meses.

Las 4 intervenciones de suplementos fueron realizadas en dos etapas de 6 meses de duración cada una con un período de depuración farmacológica. Las visitas se realizaron a las 3 y 6 semanas en todas las intervenciones y también a los 12 y 18 meses para las intervenciones sobre hábitos de vida. Se recolectó orina al inicio, a los 6, 12 y 18 meses para las intervenciones de hábitos de vida y en cada una de las 5 visitas de seguimiento en las intervenciones sobre suplemento de nutrientes.

El TOHP II, evaluó el efecto de las intervenciones sobre la pérdida de peso y la reducción del sodio durante un seguimiento a 3 años. El diseño factorial de 2 x 2 incluyó grupos de intervención de solamente pérdida de peso, de reducción de sodio, de la combinación de ambos y un grupo de comparación de cuidado habitual. Los participantes tenían 30-54 años con un índice de masa corporal (IMC) que representaba entre el 110% y el 165% del peso deseable.

Los participantes tenían una PA diastólica de 83 a 89 mm Hg y una PA sistólica < 140 mm Hg sin medicación antihipertensiva. El estudio fue multicéntrico e incorporó a 1191 participantes distribuidos en forma aleatoria en las 4 ramas que fueron controlados periódicamente para examen clínico y muestras de orina.

Seguimiento del TOHP. El seguimiento para ECV comenzó 10 años después del término del TOHP I y 5 años después del término del TOHP II. La población fue de 2974 personas de los cuales 37 participaron en ambos estudios.

El criterio de valoración principal fue la aparición de ECV incluyendo el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio, la cirugía de revascularización coronaria, la angioplastia intraluminal coronaria y la muerte de causa cardiovascular.

Resultados

Seguimiento. De los 2974 participantes, 2207 aportaron información de seguimiento según los cuestionarios de estudio y 68 fallecieron antes de comenzar el seguimiento. Por lo tanto, la información sobre el criterio de valoración se obtuvo de 2275 participantes con una tasa de respuesta del 76,5%. La respuesta fue mayor entre los participantes del TOHP II (78,4%) que entre los participantes del TOHP I (75.3%).

Se observaron los siguientes episodios de ECV: infarto de miocardio 68, revascularizaciones coronarias 77, accidente cerebrovascular 22. Se produjeron 27 muertes por ECV y 51 de causa extra cardiovascular.

Análisis de datos. La excreción urinaria global media de sodio fue158 mmol/24 h (registro intercuartilos [RIC], 127-194 mmol/24 h). La mediana fue más alta en los hombres (171 mmol/24 h) que las mujeres (134 mmol/24 h) y fue más alta en los participantes del TOHP II (172 mmol/24 h) que en el TOHP I (149 mmol/24 h), probablemente asociada con un mayor criterio del peso.

La excreción mediana urinaria de potasio fue de 60 mmol/24 h y la mediana del índice sodio/potasio fue 2,8 mmol/24 h. Nuevamente los valores fueron más altos en el TOHP II.
Las medias variaron significativamente según la edad, la raza/grupo étnico, el nivel de educación, la PA sistólica basal, el tabaquismo, el abuso de alcohol, el ejercicio y el IMC.

Las diferencias extremas entre cuartilos de excreción urinaria eran de una mediana de 122 mmol/24 h en los hombres y de 95 mmol/24 h en las mujeres. El riesgo relativo entre el cuartilo más alto y el más bajo fue 1,20 (95% intervalo de confianza [IC], 0,73-1,97; P = 0,38 para la tendencia). Hubo una tendencia significativamente inversa a lo largo de los cuartilos de excreción urinaria de potasio, con un 45% de reducción del riesgo en los participantes en el máximo cuartilo versus los del cuartilo más bajo (RR, 0,55; 95% IC, 0,35-0,87; P = 0,01 para la tendencia), pero la reducción bajó al 36% después de ajustar para hábitos de vida (no significativa).

Efectos sobre la ECV. Se observó una tendencia a un aumento del riesgo de ECV con el aumento de la excreción urinaria de sodio, pero sin alcanzar diferencias significativas entre cuartilos.

Se observó una relación inversa entre la excreción urinaria de potasio con la ECV, pero sin alcanzar diferencias estadísticamente significativas.
Sin embargo, el índice de excreción sodio/potasio demostró una relación linear estadísticamente significativa con el riesgo de ECV, con un RR de 1,24 (95% IC, 1,05-1,46; P = 0,01).

Discusión y conclusiones

Los autores encontraron una relación positiva entre la ECV y la excreción de sodio urinario y una relación inversa entre la excreción de potasio y el riesgo de ECV, pero ninguno fue estadísticamente significativo cuando se los analizó en forma separada. Sin embargo, ambas determinaciones adquirieron fuerza estadística cuando se las combinó en el índice de excreción sodio/potasio, sugiriendo la hipótesis de que la actividad combinada de estos dos electrolitos tienen una implicancia biológica importante.

Estudios anteriores se basaron sobre registros de la dieta para estimar la ingesta de sodio que es menos precisa que las determinaciones urinarias y por lo tanto, los resultados son inconsistentes. Los pocos estudios que midieron la excreción de sodio y de potasio lo hicieron en forma limitada y sus resultados son contradictorios. El estudio Rotterdam, por ejemplo, no encontró relación entre el sodio, el potasio o el índice sodio/potasio, pero este estudio utilizó una sola muestra de orina nocturna que puede haber atenuado los resultados.

Pocos estudios examinaron la relación entre la ingesta de potasio y la ECV, con la mayor atención puesta en el accidente cerebrovascular. El alto consumo de potasio se asoció generalmente con una disminución del accidente cerebrovascular y con la mortalidad, aunque los resultados son a veces marginales.

En la experiencia de los autores, no se observó una asociación inversa entre la excreción urinaria de potasio y el accidente cerebrovascular, pero los resultados podrían estar limitados al pequeño número de estos episodios que se produjeron en esta casuística. Una relación más fuerte, aunque no significativa, se encontró entre el potasio y la ECV.

En conclusión, un índice aumentado de la excreción sodio/potasio está asociado con un aumento del riesgo de ECV, este efecto es más potente que las determinaciones de excreción de sodio o de potasio aisladas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.