Introducción

La enfermedad invasiva atribuible a Streptococcus pneumoniae continúa siendo un problema de salud pública importante en los niños a pesar del uso generalizado de las vacunas antineumocócicas conjugadas (PCV7 y PCV13; Prevenar; Pfizer, Inc, Nueva York, NY) en los niños estadounidenses de 2 a 59 meses de edad.

Después de la introducción de PCV7 y posteriormente PCV13, se observaron descensos dramáticos en la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), atribuibles a los serotipos vaccinales en los niños pequeños. Sin embargo, se sigue produciendo ENI causada por serotipos de la vacuna en niños mayores con inmunodeficiencias y otras condiciones de alto riesgo, lo que provocó la necesidad de realizar recomendaciones de vacunación para incluir a estas poblaciones.

Antecedentes y justificación

S. pneumoniae es una de las causas principales de infecciones graves, incluyendo sepsis y meningitis, y lleva a morbilidad y mortalidad significativas en Estados Unidos. La PCV13 fue autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la prevención de ENI y otitis media en bebés y niños pequeños en febrero de 2010, cuando sustituyó a la PCV7.

La PCV13 se recomienda para todos los niños de 2 a 59 meses y para los niños de 60 a 71 meses con enfermedades crónicas (por ejemplo, enfermedad cardíaca y diabetes); inmunodepresión (por ejemplo, infección por VIH), incluyendo asplenia funcional o anatómica, enfermedad de células falciformes; fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR); o implantes cocleares.

Para niños de 6 a 18 años con las mismas condiciones de alto riesgo, sólo se recomienda PPSV23 de forma rutinaria, aunque hubo una recomendación permisiva y fuera de indicación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (CAPI) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC en inglés) para el uso de PCV13.

En junio de 2012, el CAPI recomendó el uso rutinario de PCV13 además de PPSV23 para adultos sin vacunación con PCV13 ≥19 años con inmunodepresión, incluyendo asplenia funcional o anatómica, enfermedad de células falciformes; fístulas de LCR; o implante coclear.

En junio de 2013, el CAPI recomendó el uso de rutina de la PCV13 para niños de 6 a 18 años, con estas mismas condiciones que no hubieran recibido previamente PCV13. La PCV13 debería administrarse a estos niños, independientemente de si recibieron PCV7 o PPSV23 previamente. Las recomendaciones para el uso de PPSV23 en los niños permanecen sin cambios.

Evidencia de apoyo a la recomendación

Las vacunas antineumocóccicas conjugadas disminuyeron las tasas de ENI en niños vacunados directamente e indirectamente (protección de rebaño) en personas no vacunadas. De 2007 a 2009, la incidencia anual promedio de ENI en niños de 6 a 18 años fue 2,6 casos por cada 100000 habitantes, con un 57% de ENI causada por serotipos incluidos en la PCV13 (CDC, Centro de Vigilancia Bacteriana Activa 2007-2009, datos no publicados, 2013).

Entre los niños inmunocomprometidos de 6 a 18 años, el 49% de la ENI fue causada por serotipos incluidos en la PCV13, y un 23% adicional de ENI fue causada por serotipos incluidos en la PPSV23. La incidencia de ENI por serotipos incluidos en la vacuna PCV13 entre niños de 6 a 18 años con neoplasias hematológicas se estimó en 1282 por 100000 habitantes.

En comparación con los niños sin esta condición, esto es una razón de riesgo (RR) de 822 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 687-983). Para niños con infección por VIH, la incidencia fue de 197 por 100000 habitantes (RR, 122; IC, 94-161), y para los niños con enfermedad de células falciformes, la incidencia fue de 56 (RR, 27; IC, 9-73) (CDC, Centro de Vigilancia Bacteriana Activa 2007-2009, datos no publicados, 2013). Los niños con ciertas enfermedades crónicas (por ejemplo, enfermedades cardíacas o pulmonares) también se sabe que tienen elevado riesgo de ENI pero a niveles más bajos que los de los niños con infección por VIH.

Eficacia y seguridad de la PCV13 en inmunodeprimidos

Se llevaron a cabo estudios de vacunas antineumocócicas conjugadas que contienen antígenos similares pero en menor cantidad, entre personas con inmunodepresión. A partir de un ensayo controlado aleatorizado en niños infectados por VIH de 2 a 45 meses en Sudáfrica, se estimó la eficacia de una vacuna neumocócica 9-valente conjugada (PCV9) en un 65% (IC, 24%-86%) frente a la ENI y 13% (IC, -7%-29%) contra la neumonía confirmada radiológicamente.

La eficacia de la vacuna PCV7 frente a ENI causada por un serotipo contenido en la vacuna en adultos infectados por el VIH en Malawi se estimó en 74% (IC, 30%-90%).  Un estudio observacional realizado en Estados Unidos en niños ≤10 años con enfermedad de células falciformes estimó que la efectividad de la vacuna contra la ENI era del 81% (IC, 19%-96%) entre los que recibieron ≥1 dosis de PCV7. Aunque se demostró la eficacia y efectividad de la vacuna, se desconoce la duración de la protección frente a ENI.

En enero de 2013, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. aprobó el uso de PCV13 en niños sanos de 6 a 17 años para la prevención de ENI causada por los serotipos incluidos en la vacuna. La evidencia actual apoya la seguridad de PCV13 en niños con enfermedades inmunodepresoras.

Un estudio abierto de una sola rama de 158 niños de 6 a 18 años, con enfermedad de células falciformes que previamente recibió PPSV23 demostró que 1 dosis de PCV13 era segura. Los efectos adversos más comunes informados dentro de los 7 días de 1 dosis incluyeron mialgia (74,8%), fatiga (66,1%), y dolor de cabeza (53,6%); los eventos menos comunes incluyeron artralgias (39,8%), fiebre (26%), vómitos (15,4%), y diarrea (13,3%).

Se informaron eventos adversos graves en el 8% de los niños e incluyeron crisis de dolor de células falciformes (4%), síndrome torácico agudo (2%) y fiebre (2%). En un estudio de eficacia de PCV7 en niños infectados por el VIH, la mayoría de los eventos adversos comunes fueron induración severa, eritema, fiebre y movimientos restringidos de la pierna; no se reportaron eventos adversos graves.

PPSV23 en niños inmunodeprimidos

PPSV23 contiene 12 de los serotipos incluidos en la PCV13, además de 11 serotipos adicionales, lo que representa el 23% de los casos de ENI en niños inmunocomprometidos de 6 a 18 años (CDC, Centro de Vigilancia Bacteriana Activa 2007-2009, datos no publicados, 2013). PPSV23 se recomienda actualmente para niños ≥2 años con riesgo elevado de ENI. Dada la alta carga de ENI por serotipos incluidos en la PPSV23 pero no en la PCV13, debe proporcionarse mayor protección utilizando ambas  vacunas PCV13 y PPSV23.

Recomendaciones

La siguiente recomendación es nueva y no está incluida en ninguna norma anterior de la Academia Americana de Pediatría (AAP).

• Niños de 6 a 18 años con condiciones que supongan mayor riesgo

Se debería aplicar una sola dosis de PCV13 a los niños de 6 a 18 años con inmunodepresión, incluyendo la infección por VIH y asplenia funcional o anatómica, incluyendo la enfermedad de células falciformes; fístulas de LCR; o implantes cocleares y los que no hayan recibido previamente PCV13.

PCV13 debe administrarse a estos niños independientemente de si recibieron PCV7 o PPSV23 previamente. Los niños en este grupo que no fueron previamente inmunizados con PPSV23 deben recibir una dosis de PPSV23 ≥8 semanas después de su dosis de PCV13. Los niños en este grupo que fueron inmunizados previamente con PPSV23, deben recibir una sola dosis de PCV13 ≥8 semanas después de la dosis de PPSV23.

La siguiente recomendación no cambia las normas anteriores de la AAP.

• Niños de 6 a 18 años con condiciones que supongan mayor riesgo

Se recomienda una segunda dosis de PPSV23 cinco años después de la primera dosis de PPSV23 en niños con asplenia anatómica o funcional, incluyendo la enfermedad de células falciformes, la infección por VIH, u otras condiciones inmunodepresoras. Esta segunda dosis no se recomienda en niños con implantes cocleares o fístulas de LCR.

• Niños inmunocompetentes de 6 a 18 años con condiciones que implican riesgo elevado

Los niños inmunocompetentes que tienen enfermedades subyacentes que implican alto riesgo de ENI (tabla 1) también pueden recibir PCV13 si no recibieron previamente PCV13 independientemente de que hayan recibido PCV7 en el pasado. Si se utilizan PCV13 y PPSV23, la PCV13 debe administrarse primero, y debe esperarse un intervalo ≥8 semanas para la administración de PPSV23. No se recomienda una segunda dosis de PPSV23 para este grupo de niños.

Las recomendaciones para el uso de PCV13 en niños menores de 60 meses y el uso de PPSV23 para niños de todas las edades no se modificaron. La PCV13 se encuentra aprobada por el Programa Vacunas para Niños hasta los 18 años, y la vacuna será cubierta por el Programa de Compensación de Daños por Vacunas. La PPSV23 no está cubierta por el Programa de Compensación de Daños por Vacunas.

Tabla 1 Condiciones médicas subyacentes con indicaciones de inmunización neumocóccica, por grupo de riesgo y vacunas recomendadas

Comentario:

La vacunación contra el neumococo en forma rutinaria llevó a una drástica reducción de la enfermedad neumocócica invasiva por los serotipos contenidos en la vacuna. El presente informe amplía las indicaciones de inmunización en niños de 6 a 18 años con condiciones médicas que implican un alto riesgo de ENI, y ratifica las indicaciones previas de dichas vacunas.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa