Serie: ¿Cómo se hace?
Una publicación periódica sobre temas de emergencias

En cada nueva publicación sobre emergentología podrá acceder a una introducción al tema a tratar, historia del procedimiento y principales autores que lo han detallado. También se enumeran las indicaciones y contraindicaciones, así como el instrumental y equipos necesarios. Se describe la técnica recomendada para realizar el procedimiento de una forma práctica, clara y con ilustraciones. Se mencionan las posibles complicaciones, efectos adversos y cuidados requeridos luego de realizada.

Fuente: Libro Virtual, Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias.
Autor: Dr. Héctor R. Díaz Águila. Médico Internista e Intensivista egresado de la Universidad de la Habana.  
 

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Introducción

La historia conocida de la inserción de catéteres venosos comenzó en 1929 cuando Forssman se introdujo el mismo un catéter de goma hasta el corazón derecho. En 1945 se comenzó a difundir la medición de la presión venosa central y la administración de alimentación parenteral mediante catéteres de plástico. En 1952, Robert Aubaniac publicó sus experiencias con la canalización de la vena subclavia. A partir de esa fecha y hasta 1985 se describieron todas las técnicas conocidas para el abordaje de la vena cava; en ese año Gouin y Martin introdujeron la punción de la vena axilar en la práctica médica.

La canalización venosa central es el procedimiento invasivo más frecuentemente realizado en las Unidades de Cuidados Intensivos; solamente en los Estados Unidos de Norteamérica se realizan cada año más de 5 millones de inserciones venosas profundas. Prácticamente se han utilizado casi todas las venas del organismo para la canalización de la vena cava. La cateterización venosa central se realizará únicamente cuando los beneficios potenciales superen claramente los riesgos inherentes al procedimiento y ésta tenga una indicación precisa.

Se encuentran disponibles varios modelos de catéteres fabricados con diferentes materiales, los más utilizados son: cloruro de polivinilo (PVC); silicona; polietileno; tefl ón; impregnados con sustancias antisépticas (sulfadiazina de plata, clorhexidina) y bactericidas (rifampicina). Con relación a la inserción en la vena, los catéteres pueden ser: implantados por el interior de una aguja, cánula o dispositivo introductor; mediante la introducción previa en la vena de una guía de alambre que favorece la inserción del catéter en la vena (técnica de Seldinger); a través de un túnel subcutáneo para evitar que el catéter se exteriorice en el sitio de la punción venosa (evita la contaminación e infección del catéter) o mediante disección venosa.

En el presente capítulo se describen las principales vías de acceso para la cateterización venosa incluyendo la disección venosa. Se recomienda que estudiantes y médicos noveles se familiaricen con el instrumental recomendado para la ejecución de los procedimientos, estudien las zonas anatómicas, trayectos vasculares, relaciones con otros órganos, las principales complicaciones y el tratamiento indicado para las mismas.

Indicaciones

• Administración de soluciones hipertónicas.
• Colocación de sets para quimioterapia.
• Difi cultades con la canalización de venas periféricas.
• Extracción seriada de sangre para investigaciones.
• Fluidoterapia a largo tiempo.
• Grandes cirugías.
• Implantación de marcapasos.
• Infusión de drogas vasoactivas.
• Inserción de catéteres para hemodiálisis.
• Medición de la presión de la arteria pulmonar.
• Monitorización de la presión venosa central.
• Nutrición parenteral.
• Quemados graves.
• Quimioterapia.

Requerimiento de vías venosas de gran calibre para reposición expedita de grandes volúmenes de líquido (politraumatismos, shock, reanimación con líquidos). Otras a criterios del médico.

Contraindicaciones

• Deformidades torácicas que difi culten ubicar los puntos de referencia para las punciones.
• Evitar la vía subclavia en pacientes con traumatismos torácicos severos.
• Hipertensión arterial severa.
• Imposibilidad del paciente para mantener el decúbito supino.
• Lesiones cutáneas o infecciones en sitios de punción.
• Negativa del paciente.
• Neutropenia absoluta.
• Obesidad morbosa.
• Obstrucción de la vena cava, yugular o subclavia.
• Poca cooperación/intranquilidad de pacientes.
• Trastornos severos de la coagulación.
• Tratamiento trombolítico en las 24 horas previas.
• Traumatismos cervicales (uso de collarín para estabilizar columna cervical).

Instrumental y medicamentos necesarios

Se dispone en el comercio de equipos para cateterización venosa que contienen los instrumentales necesarios
para el procedimiento. Cuando no se cuenta con tales equipos, se recomiendan los siguientes:

• Agujas hipodérmicas 26, 21 ó 20 G.
• Bisturí.
• Catéteres.
• Hilos de sutura absorbibles.
• Hilos de sutura no absorbibles.
• Jeringuillas plásticas de 5 cc.
• Paños de campo.
• Pinza para antisepsia.
• Pinzas hemostáticas.
• Porta agujas.
• Retractores pequeños tipo Farabeuf.
• Tijeras.
• Solución de lidocaína al 1%.
• Soluciones antisépticas.
• Solución salina normal (0,9 %).
• Material de curación: torundas de gasa, apósitos, cinta o tela adhesiva.

Medios y equipos

• Carro o mesa de paro.
• Ecógrafo.
• Lámpara con adecuada iluminación.
• Mesa auxiliar para el instrumental.

Técnica de la cateterización y disección venosa
Independientemente del catéter o de la técnica de inserción utilizada, se recomiendan las siguientes medidas:

• Solicitar consentimiento informado al paciente o representante legal.

• Ver los correspondientes temas de antisepsia, y preparación del paciente en la Sección Generalidades.

• Utilización de estrictas medidas de antisepsia en situaciones electivas: uso de guantes, bata, gorro, nasobuco estériles; en casos de emergencia cuando no sea posible realizarlas, el catéter deberá ser retirado cuanto antes.

• Posicionar al paciente en dependencia a la técnica que se vaya a realizar. Se deberá colocar en posición de Trendelemburg cuando sea posible.

• Realización de una adecuada anestesia local (ver Sedación y Anestesia en la Sección Generalidades).

• Se localizará el vaso mediante ecografía cuando el equipo esté disponible.

• Utilizar jeringuillas plásticas para evitar que se rompa la punta de cristal dentro de la aguja o cánula con los movimientos que deberán realizarse con la misma.

• Después de avanzar la aguja unos dos centímetros y antes de penetrar en la vena, se inyectará solución salina para retirar de la aguja restos de piel y de tejido celular subcutáneo que pueden ocluir su luz o penetrar en el sistema vascular.

• Una vez canalizada la vena con la aguja, se deberá ocluir su extremo distal para evitar embolismo aéreo.
• La aguja deberá ser fijada firmemente con los dedos índice y pulgar (algunos autores recomiendan el uso de pinzas) para evitar su desplazamiento.

• En pacientes sometidos a ventilación mecánica, la punción de venas del cuello se realizará durante la fase espiratoria del ventilador o mediante la aplicación de pausa espiratoria.

• Evitar la introducción del catéter si hay resistencia a su avance dentro del vaso.

• No retirar el catéter desde el interior de la aguja introductora, puede seccionarse con el bisel de la misma.

• Se comprobará refl ujo de sangre hacia el catéter descendiendo el frasco de la infusión por debajo del sitio de la punción venosa.

• Una vez concluida la inserción del catéter, se fijará a la piel en dependencia a las recomendaciones de su fabricante (existen catéteres que tienen dispositivos de fijación). Si se utiliza sutura, se evitará tensión excesiva alrededor del catéter para evitar colapso o sección del mismo.

• Retirar restos de sangre y realizar limpieza con solución antiséptica, secar después.

• Cubrir el sitio de la punción preferiblemente con cinta transparente (permite visualizar posible sangramiento ulterior por el sitio de punción).

• Realizar control radiográfi co de la posición de la punta del catéter.

• Después de varios intentos y no haber sido posible la canalización del vaso, se deberá realizar estudio radiográfi co del tórax para determinar posibles complicaciones (neumotórax, hemotórax). No intentar puncionar en venas del otro hemicuerpo sin haber realizado estudio imaginológico.

• El abordaje de la vena femoral y axilar debe ser evitado por la cercanía a zonas contaminadas y se recomienda exclusivamente en aquellos pacientes en los cuales sea imposible la canalización de venas de miembros superiores o del cuello.

Abordaje percutáneo de la vena yugular interna

1. Vía anterior

Las principales técnicas fueron descritas por: J. Mosters; Lawin; S. Wilson; Boulanger; English y Parsa.
Se describe en el presente manual la técnica de J. Mosters y cols.

• Posición del paciente: decúbito supino, cabeza rotada hacia el lado contralateral de la punción, brazos colocados al lado del cuerpo.

• Posición del operador: se colocará por detrás de la cabeza del paciente.

,• Desinfección de la piel y colocar paños estériles.

• Sitio de la punción: punto situado 5 cm por encima de la clavícula por dentro del borde medial del músculo esternocleidomastoideo (Fig. 10.1).

• Se palpa la arteria carótida y se separa con los dedos índice y medio de la mano izquierda. 56

• Se infiltra con anestesia el sitio de la punción (Fig. 10.2).

• Se punciona la piel en un ángulo de 30 a 45° con respecto al plano coronal, dirigiendo la aguja hacia la unión del tercio interno con los dos tercios externos de la clavícula ipsilateral. La vena yugular se alcanza por detrás del músculo esternocleidomastoideo. Se avanza con aspiración negativa hasta que se obtiene flujo de sangre venosa. (Figs. 10.3 y 10.4).

• Una vez comprobado que se encuentra la aguja en el interior de la vena, se sujeta fi rmemente la misma con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante del operador o con una pinza hemostática.

• Se procederá a la inserción del catéter (mediante la técnica en dependencia del modelo); se recomienda que se introduzca unos 18 cm, a esta distancia la punta del catéter se encontrará antes de la entrada a la aurícula derecha (tener presente las distancias según complexión del paciente) (Fig. 10.5).

• Acoplar el catéter a la infusión previamente preparada.

• Se procederá a comprobar el libre refl ujo de sangre descendiendo la bolsa o frasco de la solución de infusión por debajo del sitio de punción venosa.

• Realizar control radiográfi co del tórax para localizar la punta del catéter y observar posibles complicaciones (evaluar el uso de ecografía) (Fig. 10.6).

• Fijar el catéter a la piel mediante sutura o con cinta adhesiva (Fig. 10.7).

• Realizar limpieza del sitio de punción con solución desinfectante.

• Cubrir con apósito estéril el punto de acceso venoso.

• Colocar al paciente en la posición indicada.

2. Vía media

Técnicas detalladas por: Daily; Civetta; English y Ryst. Se describe la técnica de Daily por ser la más utilizada.

• Posición del paciente: decúbito supino, cabeza rotada hacia el lado contralateral de la punción, brazos colocados al lado del cuerpo.

• Posición del operador: se colocará por detrás de la cabeza del paciente.

• Desinfección de la piel y colocar paños estériles.

• Sitio de la punción: centro del triángulo de Sedillot (demarcado por los dos haces del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula) (Fig. 10.8).

• Se infiltra con anestesia el sitio de punción.

• Se punciona la piel en el sitio descrito anteriormente en un ángulo de 30° con respecto al plano coronal, se dirige la aguja en sentido caudal y sin desviarse hacia la línea media (para evitar puncionar la arteria carótida). Se avanza en dicha dirección manteniendo presión negativa en la jeringuilla hasta obtener fl ujo de sangre venosa.

• Se procederá a la inserción del catéter y se completarán las acciones comunes a las técnicas descritas anteriormente.

3. Vía posterior

Esta vía ha sido descrita por: W. Jernigan; Parsa; Fructoso Biel; y Wilson.
Se detalla la técnica de Jernigan.

• Posición del paciente: decúbito supino, cabeza rotada hacia el lado contralateral de la punción, brazos colocados al lado del cuerpo.

• Posición del operador: se colocará por detrás de la cabeza del paciente.

• Desinfección de la piel y colocar paños estériles.

• Sitio de la punción: punto situado a tres cm por encima de la clavícula a nivel del borde externo del músculo esternocleidomastoideo (Fig. 10.9).

• Se infi ltra con anestesia el sitio de punción.

• Se punciona el sitio elegido y la aguja se dirige hacia la fosa supraesternal con aspiración continua hasta obtener flujo de sangre venosa.

• Se procederá a la inserción del catéter y se completarán las acciones comunes a las técnicas descritas
anteriormente.

Abordaje percutáneo de la vena subclavia

1. Vía supraclavicular
Varios autores han descrito técnicas para el abordaje de la vena subclavia por vía supraclavicular, entre ellos: Yoffa; Kilichan; James y Myers; Parsa; J. M. García; Bahn y Kennedy y Wilson.

En el presente manual se cita la técnica de Yoffa.

• Posición del paciente: decúbito supino, cabeza rotada hacia el lado contralateral de la punción, brazos colocados al lado del cuerpo.

• Posición del operador: se colocará al lado del paciente.

• Desinfección de la piel y colocar paños estériles.

• Sitio de punción: ángulo formado por el borde exterior del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula (Fig. 10.10).

• Se infiltra con anestesia el sitio de punción.

• Se punciona el sitio elegido y la aguja se dirige en un ángulo de 45° con el plano sagital y de 15° por delante del plano coronal, en dirección a la primera articulación condroesternal ipsilateral, la vena es detectada habitualmente entre 1 a 1,5 cm de la piel. Se debe mantener aspiración continua hasta obtener fl ujo de sangre venosa.

• Se procederá a la inserción del catéter y se completarán las acciones comunes a las técnicas descritas anteriormente.

Fig. 10.10. Sitio de punción para el abordaje de la vena subclavia por vía supraclavicular.
Fig. 10.9. Sitio de la punción para la cateterización de la vena yugular interna (vía posterior).

2. Vía infraclavicular
Técnica descrita por los siguientes autores: Aubaniac; Lataste; Aguado y Nalda; Lawin; Borja y Hinshaw; Parsa;
Tofi eld; J. Phillips; Fontenelle; Catalina; Davidson; Motin; Lemoin; Wilson Schapira y Stern; Espadafora y Ashbaugh.

Se realiza la descripción de la técnica de Lataste.

• Posición del paciente: decúbito supino, cabeza rotada hacia el lado contralateral de la punción, brazos colocados al lado del cuerpo.

• Posición del operador: se colocará al lado del paciente.

• Desinfección de la piel y colocar paños estériles.

• Sitio de la punción: punto situado en la fosa delimitada por el borde inferior de la clavícula y la primera articulación condroesternal (Fig. 10.11).

• Se infiltra con anestesia el sitio de la punción.

• Se punciona dicho sitio y se dirige la aguja hacia atrás, adentro y ligeramente hacia arriba. La aguja se desplazará por arriba de la costilla y por debajo de la clavícula. Se mantiene aspiración continua de la jeringuilla hasta que se obtenga flujo de sangre venosa.

• Se procederá a la inserción del catéter y se completarán las acciones comunes a las técnicas descritas anteriormente.

Abordaje percutáneo de la vena yugular externa
El abordaje percutáneo de la vena yugular externa fue descrito por Rams en 1960, más tarde Dudrick aconsejó su uso en infantes y lactantes. Se describe la técnica de Rams.

• Posición del paciente: decúbito supino, cabeza rotada hacia el lado contralateral de la punción, brazos colocados al lado del cuerpo.

• Posición del operador: se colocará al lado del paciente.

• Desinfección de la piel y colocar paños estériles.

• Se observa la vena yugular externa y se punciona en un punto situado a 3 cm de la clavícula y en medio del músculo esternocleidomastoideo (Fig. 10.12).

• Tras cerciorarse que la aguja se encuentra en el interior de la vena se introduce el catéter dentro de la luz de la aguja y se hace progresar hasta la vena cava superior o el interior de la aurícula derecha.

• Se completarán las acciones comunes a las técnicas descritas anteriormente.

Abordaje percutáneo de la vena femoral
Este abordaje fue publicado por Moncrief en 1958. Se describe la técnica según su autor.

• Posición del paciente: decúbito supino con las piernas ligeramente abiertas. Se recomienda colocar un soporte duro bajo la región lumbar del paciente para facilitar la maniobra.

• Posición del operador: se colocará al lado del cuerpo del paciente.

• Desinfección de la piel y colocar paños estériles.

• Sitio de la punción: punto situado 1 cm por debajo de la arcada crural (línea imaginaria que une la espina ilíaca anterosuperior y la sínfi sis del pubis) se palpa el latido de la arteria femoral, 1 cm por dentro del latido se encuentra la vena femoral (Fig. 10.13).

• Se infiltra con anestesia el sitio de la punción.

• Se punciona el punto descrito con un ángulo de 60° respecto al plano del muslo, se alcanza la vena entre los 2 y 4 cm de profundidad.

• Una vez introducida la punta de la aguja en la vena, se bascula hacia debajo de forma tal que la aguja quede
paralela a la vena en su interior, con lo cual el catéter penetrará hacia la vena cava inferior.

• Se completarán las acciones comunes a las técnicas descritas anteriormente.

Punción de la vena axilar
La vena axilar es una vía alternativa para la cateterización de la vena cava. Descrita inicialmente por Martin y colaboradores de la siguiente forma.

• Posición del paciente: decúbito supino con el miembro superior en abducción y con la mano del mismo debajo
de la cabeza.

• Posición del operador: colocado al lado del paciente.

• Desinfección de la piel y colocar paños estériles.

• Sitio de la punción: punto situado en la región axilar, 1 cm medial del latido de la arteria axilar (Fig. 10.14).

• Se punciona la piel y se dirige la aguja en un ángulo de 30° con relación a la piel y en forma paralela al eje de la arteria axilar hacia el tórax. Se mantiene aspiración continua hasta obtener fl ujo de sangre venosa.

• Se procederá a la inserción del catéter y se completarán las acciones comunes a las técnicas descritas anteriormente.

Disección de vena
Indicada en pacientes en los cuales se difi culta la canulación venosa periférica o la cateterización venosa profunda por diferentes causas como obesidad extrema, deformidades, difi cultad en la ubicación de las referencias anatómicas o colapso vascular en estados de shock.

Se prefiere realizar disección venosa de las venas de las extremidades superiores: mediana basílica o cefálica;
extremidades inferiores: safena a nivel del tobillo o del callado.

Sitios de la disección:
• Vena mediana basílica. Región antecubital, 2,5cm por fuera del epicóndilo medial del húmero, en el pliegue de
la flexión del codo (Fig. 10.15).

• Vena cefálica. Región antecubital, 1 a 1,5 cm por dentro del epicóndilo lateral del húmero, en el pliegue de la
flexión del codo (Fig. 10.15).

• Vena safena. Punto situado a 2 cm por delante y por encima del maléolo tibial (Fig. 10.16).

Técnica:
• Limpieza de la piel del sitio elegido.
• Limitación del campo operatorio con paños.
• Sedación si necesario.
• Anestesia por infi ltración local de la piel y tejido celular subcutáneo.
• Realizar incisión cutánea con bisturí de unos 2.5 cm de longitud, en sentido transversal al recorrido de la vena.
• Disección roma con pinzas hemostáticas para “limpiar” la vena (Fig. 10.17).
• Rodear la vena con 2 hilos de sutura, separados aproximadamente 1 cm.
• Fijar los extremos de las suturas con pinzas hemostáticas.
• Traccionar suavemente la vena y fi jarla con el mango del bisturí o retractor (Fig. 10.18).
• Realizar incisión transversal de la vena con bisturí de punta fi na (Fig. 10.19).
• Insertar en la vena el catéter (se puede utilizar un equipo de infusión con la punta
• Fijar el catéter anudando la ligadura proximal sobre la vena.
• Anudar la ligadura distal de la vena.
• Conectar el catéter al sistema de infusión.

• Suturar la piel.
• Limpiar la herida y la piel.
• Colocar apósito estéril sobre la herida.

Tunelización del catéter

La tunelización del catéter por el tejido celular subcutáneo (TCS) se utiliza habitualmente con el objetivo de
disminuir la incidencia de las infecciones relacionadas con los catéteres. Con esta técnica se aleja el sitio de la
punción venosa de la zona de acceso al exterior del catéter mediante la formación de un túnel en el TCS.
Se utiliza para la inserción de catéteres para nutrición parenteral de silicona o tefl ón, la tunelización favorece la permanencia del catéter por un período de tiempo mayor; se también emplea en el implante de marcapasos permanentes, se tuneliza el electrodo desde el sitio de entrada a la vena hasta el bolsillo subcutáneo en el cual se coloca el generador de pulsos; además los dispositivos reservorios para múltiples punciones mediante los cuales se administran varias drogas en tratamientos prolongados, son colocados en el TCS y se tuneliza el catéter insertado en la vena.

Técnica:

• Inserción del catéter en la vena mediante una de las técnicas descritas.

• Ubicar el punto de salida del catéter (extremo distal del túnel), debe ser ligeramente inferior a la longitud del introductor.

• Realizar una pequeña incisión con hoja de bisturí en el punto de salida del catéter, procurar no dañar al mismo
(Fig. 10.21).

• Puncionar la piel y dirigir el introductor hacia la incisión realizada.

• Introducir el catéter y exteriorizarlo por su extremo proximal (Fig. 10.22).

• Retirar el introductor.
• Halar suavemente el catéter para que este se introduzca en la incisión realizada (Fig. 10.23).

• Retirar el introductor a través del extremo libre del catéter.

• Acoplar el catéter al sistema infusión.

• Fijar el catéter a piel mediante suturas (Fig. 10.24).

• La herida realizada para la tunelización es muy pequeña y generalmente no es necesario suturarla.
• Limpiar la herida y el sitio de punción.
• Colocar apósito estéril.

Cuidados ulteriores del catéter y del sitio de la punción

• Cura aséptica después de concluida la inserción del catéter.
• Administración de medicación mediante técnica aséptica.
• Cambio diario de los sistemas de infusión.
• Cuidado extremo de las vías venosas centrales cerca de traqueostomías u otras zonas con riesgo de contaminación microbiana.
• Cura periódica del sitio de la punción (diaria o más frecuente si necesario).
• Evitar innecesariamente el refl ujo de sangre hacia el catéter y sistema de infusión.
• Evitar la desconexión innecesaria del sistema de perfusión.
• Medición de la presión venosa central utilizando técnica aséptica.
• Permanencia del catéter el tiempo estrictamente necesario según necesidad del paciente y protocolo del servicio.
• Utilización de la cantidad de llaves de tres vías estrictamente necesarias.
• Evitar extracciones de sangre por la vía venosa central.

Complicaciones

La tasa de complicaciones relacionada con los accesos venosos centrales es alrededor del 15%, se reportan
complicaciones mecánicas en 5 al 19%; complicaciones infecciosas en 5 al 26% y complicaciones trombóticas en 2 al 26% de los procedimientos. Tales complicaciones son potencialmente mortales e invariablemente consumen grandes recursos para su tratamiento.

Las principales complicaciones de los accesos venosos centrales son:

• Arritmias cardíacas.
• Cicatrices antiestéticas en sitio de punción.
• Daño neurológico periférico.
• Desplazamiento del catéter.
• Embolia aérea.
• Embolias por catéter.
• Endocarditis infecciosa.
• Enfi sema subcutáneo.
• Enfi sema mediastinal.
• Erosión de la pared venosa por el catéter.
• Falsas vías del catéter.
• Formación de coágulos alrededor del catéter.
• Fracaso de la punción/inserción/avance del catéter.
• Hematoma mediastinal.
• Hemotórax.
• Hidrotórax.
• Infi ltración subcutánea de líquidos.
• Isquemia nerviosa central.
• Lesiones traqueales.
• Migración del catéter.
• Neumomediastino.
• Neumotórax.
• Obstrucción del catéter.
• Perforación de vasos.
• Punción arterial/inserción arterial del catéter.
• Punción del conducto torácico.
• Sangramiento alrededor del catéter.
• Sepsis.
• Taponamiento cardíaco.
• Trombofl ebitis.
• Tromboembolismo.
• Trombosis del seno coronario.
• Trombosis venosas.
• Otras.

Recomendaciones para reducir infecciones relacionadas a catéteres

A continuación y para fi nalizar el capítulo relativo a los accesos venosos profundos se presentan las recomendaciones del Institute for Healthcare Improvement (IHI) para reducir las infecciones relacionadas a catéteres vasculares:

• Correcta higiene de manos.
• Uso de los principales métodos de barrera.
• Asepsia de la piel.
• Selección de un sitio óptimo de inserción y control diario del catéter incluyendo su remoción cuando ya no sea imprescindible.

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