Serie: ¿Cómo se hace?
Una publicación periódica sobre temas de emergencias

En cada nueva publicación sobre emergentología podrá acceder a una introducción al tema a tratar, historia del procedimiento y principales autores que lo han detallado. También se enumeran las indicaciones y contraindicaciones, así como el instrumental y equipos necesarios. Se describe la técnica recomendada para realizar el procedimiento de una forma práctica, clara y con ilustraciones. Se mencionan las posibles complicaciones, efectos adversos y cuidados requeridos luego de realizada.

Fuente: Libro Virtual, Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias.

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Autor: Dr. Héctor R. Díaz Águila. Médico Internista e Intensivista egresado de la Universidad de la Habana.

Introducción

Fisiológicamente el saco pericárdico contiene entre 15 a 30 ml. de líquido seroso, cuando esta cantidad aumenta, se produce derrame pericárdico y el taponamiento cardiaco ocurre cuando la presión intrapericárdica se iguala o excede a la presión diastólica del ventrículo derecho, lo que provoca disminución del gasto cardiaco, deterioro de la perfusión de órganos vitales y es causa de parada cardiaca sin pulso.

La presentación clásica del taponamiento cardiaco es la triada de Beck: distensión yugular, disminución de los ruidos cardiacos y ausencia de pulso periférico. Otros signos de taponamiento cardiaco son: pulso paradójico (disminución de la presión arterial sistólica mayor de 10 mm Hg durante la inspiración normal); disminución del voltaje de los complejos QRS en el electrocardiograma (ECG) y el signo de Kussmaul (aumento de la distensión venosa yugular durante la inspiración).

La pericardiocentesis es un procedimiento de emergencia que puede restaurar la función cardiaca y la perfusión periférica a pacientes con signos de taponamiento cardiaco. En las últimas dos décadas, se ha desarrollado y extendido la pericardiocentesis guiada por ecografía para el diagnóstico del derrame pericárdico y para realizar la punción, se ha logrado minimizar los riesgos de lesión de estructuras cardiacas en comparación con las punciones realizadas bajo control fluoroscópico o electrocardiográfi co.

En este último método, cuando se punciona el epicardio se observa en el monitor una corriente de lesión (desplazamiento positivo del segmento S-T) o latidos ectópicos ventriculares; en este caso se debe retirar unos milímetros la aguja o trocar; este método no se considera una verdadera herramienta para guiar la pericardiocentesis pero produce un falso sentido de seguridad durante el proceder; ya no es recomendado, pero se continúa utilizando en escenarios donde no se dispone de ecografía.

Indicaciones

• Confirmar presencia de derrame pericárdico.
• Instilar agentes terapéuticos (antibióticos, citostáticos, esclerosantes).
• Insuflar aire para diagnóstico imaginológico.
• Obtención de muestra de derrame pericárdico para estudios de laboratorio.
• Taponamiento cardiaco.

Contraindicaciones

• Evitar puncionar en sitios con lesiones dermatológicas.
• Derrame pericárdico traumático asociado a inestabilidad hemodinámica (indicación de toracotomía de urgencia).
• Rotura miocárdica.
• Disección aórtica.
• Trastornos severos de la hemostasia.

Instrumental y medicamentos necesarios

• Pinzas para antisepsia.
• Paños de campo.
• Agujas hipodérmicas 26G, 21 y 22G.
• Jeringuillas plásticas de 5cc, 20cc y 50cc.
• Trocar para pericardiocentesis (calibre 16G de 8 cm de longitud).
• Alambre guía (técnica de Seldinger).
• Catéter.
• Llave de tres vías.
• Sutura para piel.
• Material de curación (torundas de gasa, apósitos, tela adhesiva).
• Soluciones antisépticas.
• Solución de lidocaína al 1%.
• Solución salina al 0,9%.

Medios y equipos
• Mesa auxiliar para el instrumental.
• Lámpara con adecuada iluminación.
• Monitor de parámetros fi siológicos (ECG, TA, FC, FR, Temp, pulsoximetría, capnografía).
• Ecógrafo.
• Desfi brilador.
• Mesa o carro para reanimación cardiorrespiratoria.
• Tubos y frascos para recolección de líquido pericárdico.

Descripción de la técnica

Para la realización de la pericardiocentesis se utilizan dos vías: a) de Marfán (paraxifoidea) y b) paraesternal.
La punción debe realizarse suavemente, manteniendo aspiración continua en la jeringuilla, cuando se punciona el pericardio se experimenta al tacto la sensación de vencer la resistencia del mismo.

Vía de Marfán

• Colocar al paciente en decúbito supino con elevación de la cabeza y el tórax con un ángulo de 30º con respecto al plano horizontal.
• Colocar monitorización electrocardiográfi ca.
• Sitio de punción en punto situado en el ángulo formado por la séptima costilla y el apéndice xifoides del esternón (Fig. 12.1).
• Realizar limpieza y antisepsia de la piel.
• Colocar paño hendido.
• Infi ltración de anestesia por planos hasta el pericardio (Fig. 12.2).
• Puncionar el sitio elegido con trocar o aguja en ángulo de 30º en dirección al hombro derecho manteniendo aspiración constante (Fig. 12.3).
• Aspirar el contenido del saco pericárdico.
• Si va a colocar catéter, inserte a través de la aguja la guía de alambre y proceda a la introducción del catéter, fije el mismo a la piel con sutura.
• Una vez terminado el procedimiento, retirar el trocar, realizar limpieza y desinfección del sitio de punción y colocar apósito estéril.

Vía paraesternal

• Colocar al paciente en decúbito supino con elevación de la cabeza y el tórax con un ángulo de 30º con respecto al plano horizontal.

• Colocar monitorización electrocardiográfica.

• Sitio de punción en punto ubicado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, a dos centímetros por fuera del borde esternal (Fig.12.4).

• Realizar limpieza y antisepsia de la piel.

• Colocar paño hendido.

• Infi ltración de anestesia por planos hasta el pericardio.

• Puncionar el sitio elegido dirigiendo el trocar o aguja en dirección anteroposterior, caudal, de derecha a izquierda hacia la punta del corazón manteniendo aspiración constante hasta obtener flujo de líquido (Fig. 12.5).

• Si va a colocar catéter, inserte a través de la aguja la guía de alambre y proceda a la introducción del catéter, fije el mismo a la piel con sutura.

• En caso de aspiración por el trocar, colocar llave de tres vías y realice el procedimiento hasta completar la evacuación del líquido.

• Disponer el líquido pericárdico en los tubos o frascos para investigaciones de laboratorio.

• Una vez terminado, retire el trocar, realice limpieza y desinfección del sitio de punción y coloque apósito estéril.

• Colocar al paciente en la posición prescrita.

Estudios del líquido pericárdico

En dependencia de la sospecha diagnóstica se tomarán varios tubos o frascos para la recolección de muestras
para realizar los estudios pertinentes.

Investigaciones a realizar

• Citología.
• Conteo de células sanguíneas y estudio diferencial.
• Hematocrito.
• Tinción de Gram.
• Tinción de Ziehl-Neelsen.
• Cultivos bacteriológico, para bacilo tuberculoso, micológico, viral.
• Determinación de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
• Estudios ultramicroanalíticos (ELISA).
• Otras a consideración de los facultativos.

Cuidados ulteriores

• En pacientes con catéter colocado en el pericardio, mantener vigilancia del drenaje y de posible desplazamiento del mismo.
• Monitorización electrocardiográfica.
• Vigilancia del sitio de la punción.

Complicaciones

• Arritmias cardiacas.
• Elevación enzimática de troponina I.
• Formación de trombo intraventricular.
• Infarto agudo de miocardio.
• Neumomediastino.
• Neumotórax.
• Paro cardiaco.
• Pericarditis/ miocarditis infecciosa.
• Pseudoaneurisma ventricular.
• Punción cardiaca.
• Punción de la arteria coronaria.
• Punción gástrica.
• Punción hepática.
• Punción peritoneal/hemoperitoneo.
• Sepsis en sitio de punción

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