Serie: ¿Cómo se hace?
Una publicación periódica sobre temas de emergencias
En cada nueva publicación sobre emergentología podrá acceder a una introducción al tema a tratar, historia del procedimiento y principales autores que lo han detallado. También se enumeran las indicaciones y contraindicaciones, así como el instrumental y equipos necesarios. Se describe la técnica recomendada para realizar el procedimiento de una forma práctica, clara y con ilustraciones. Se mencionan las posibles complicaciones, efectos adversos y cuidados requeridos luego de realizada.
Fuente: Libro Virtual, Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias. • Para acceder al libro completo, haga click aquí
Autor: Dr. Héctor R. Díaz Águila. Médico Internista e Intensivista egresado de la Universidad de la Habana.
Introducción
Los hermanos Curie fueron los precursores de la generación de ultrasonidos en el laboratorio en 1880; el hundimiento del Titanic en 1912 despertó el interés de los ultrasonidos para detectar hielo en los mares y facilitar la navegación; durante la Primera Guerra Mundial se desarrollaron los radares para descubrir submarinos; en 1942 Dussik introdujo el primer equipo médico de ecografía; posteriormente se fueron desarrollando los equipos hasta que en 1957 se construyó el primer aparato de ecografía obstétrica; desde entonces ha sido intenso el desarrollo de equipos para ecografía, cada vez más precisos, de menor tamaño y fácil manejo que se utilizan en todos los escenarios y especialidades médicas. La introducción de la ecografía en Cuba fue a partir de 1979. Desde principios de 1988 se inició la realización de punciones guiadas por ecografía para la obtención de muestras citológicas para diagnóstico.
El uso de la ecografía se ha generalizado y durante los últimos años, dichos estudios no se realizan solamente por imaginólogos, diferentes especialidades médicas hacen uso de la ecografía en su práctica diaria: ginecoobstetricia, cardiología, oftalmología, urología, nefrología y otras. Es innegable la necesidad de la ecografía para la evaluación, diagnóstico y tratamiento de pacientes críticos en los servicios de urgencia y medicina intensiva, realizados por los propios médicos de atención en esos servicios (intensivistas, emergenciólogos), ya que no siempre se encuentra la presencia inmediata de un ecografista.
Se ha considerado que sin experiencia previa, los médicos que atienden a pacientes críticos requieren un período de entrenamiento en ecografía de unas ocho horas para la adecuada valoración de los pacientes y la realización de procedimientos invasivos guiados por ecografía.
Las maniobras invasivas guiadas por ecografía disminuyen sustancialmente la necesidad de control radiográfico para verificar la correcta posición de los dispositivos (catéteres, cánulas, sondas, tubos) o para diagnosticar posibles complicaciones atribuibles a la técnica.
Procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias guiados por ecografía
•Accesos vasculares.
•Paracentesis.
•Pericardiocentesis.
•Pleurotomía mínima, punción pleural.
•Punción vesical suprapúbica.
•Traqueostomía.
En sentido general cualquier procedimiento en el cual se dificulte la localización de los puntos anatómicos de referencia por diferentes causas como obesidad, deformidades, traumatismos, anomalías, tumores y otras.
Contraindicaciones
•No existen contraindicaciones para realizar los procedimientos invasivos guiados por ecografía.
Medios y equipos necesarios
•Bandas de goma o cintas estériles para fijar la envoltura al transductor.
•Carro o mesa de reanimación.
•Envoltura estéril para el transductor (de adecuada conducción acústica).
•Equipo de ecografía.
•Gel ecoconductor estéril.
•Guantes estériles.
•Instrumental y medios para realizar el procedimiento específico (ver capítulos correspondientes).
•Monitor de funciones fisiológicas.
•Instrumental, medios y equipos específicos para realizar el procedimiento.
Descripción de las técnicas
Consideraciones generales
•Observar las recomendaciones para la realización del procedimiento según se detalla en los respectivos capítulosque los describen.
•Disponer de un área estéril para colocar el transductor mientras no se está utilizando el mismo.
•Se debe localizar previamente mediante ecografía la estructura que será objeto del procedimiento invasivo a realizar para identificar sus relaciones anatómicas, tamaño, posición, distancia hasta la superficie de la piel.
•Aplicar gel ecoconductor sobre la superficie del transductor.
•Colocar el transductor en la envoltura estéril apropiada.
•Fijar la envoltura al transductor mediante bandas de goma o cintas estériles.
•Aplicar el gel ecoconductor estéril sobre la piel.
•Proceder a la realización del procedimiento.
Accesos vasculares
•Colocar al paciente en dependencia del vaso a canalizar.
•Preparación de la piel del sitio de la punción, infiltración anestésica y sedación si fuera necesario.
•Preparar el equipo de ecografía.
•Posicionar el transductor de forma tal que se detalle en el monitor el vaso que se va a canalizar (Fig. 9.1 y 9.2).
•Observar su permeabilidad y las relaciones anatómicas.
•Proceder a la introducción de la cánula en la piel y tejido celular subcutáneo, dirigir la punta de la cánula hacia
el vaso observando el monitor del ecógrafo.
•Mover adecuadamente la cánula, trocar y el transductor para favorecer la visualización.
•Al penetrar la cánula en la luz vascular se obtiene flujo de sangre.
•Continuar el procedimiento según lo descrito en los Capítulos 10 y 11. Accesos venosos profundos
Canalización arterial
•Realizar ecografía torácica para evaluar posibles complicaciones (se disminuye el uso de estudios radiográficos.
Paracentesis
•Colocar al paciente en decúbito supino.
•Preparación del paciente, del equipo y del transductor de la forma descrita.
•Colocar el transductor en la mejor posición para identificar las características del líquido ascítico, la distancia entre la piel y la cavidad peritoneal.
•Se realiza la punción abdominal visualizando el trayecto de la aguja o trocar en dirección a la cavidad peritoneal (Fig. 9.3).
•La movilización del transductor permite una adecuada visualización.
•Continuar el procedimiento según lo descrito en el Capítulo 18. Paracentesis.
Pericardiocentesis
•Paciente en decúbito supino.
•Preparación del paciente, del equipo y del transductor de la forma descrita.
•Posicionar el transductor en el plano que mejor visualice el derrame pericárdico (Fig. 9.4).
•Cuantificar el derrame pericárdico (ligero, severo y moderado).
•Puncionar la piel y dirigir el trocar hacia el pericardio visualizando su trayectoria en el monitor del ecógrafo.
•La aspiración de líquido y la visualización del trocar en el saco pericárdico verifica la posición adecuada.
•Concluir el procedimiento según descripción en el Capítulo 12.
Punción pericárdica
Fig. 9.1( izquierda). Ecografía de la arteria radial. El recuadro superior muestra la imagen ecográfica de la arteria.
Fig. 9.2 (derecha). Ecografía del cuello que muestra lasrelaciones anatómicas de los vasos (VYI: vena
yugular interna; AC: arteria carótida común).
Fig. 9.3. Paracentesis guiada por ecografía
Toracocentesis
•Colocar el paciente de acuerdo a las particularidades de su estado.
•Preparación del paciente, del equipo y del transductor de la forma descrita.
•Posicionar el transductor en el plano que mejor visualice el derrame pleural (Fig. 9.5).
•Puncionar la piel y dirigir el trocar hacia el espacio pleural de acuerdo a la descripción en el Capítulo 16.
Toracocentesis, visualizando su trayectoria en el monitor.
•Concluir el procedimiento según se describe en el capítulo correspondiente.
Punción vesical suprapúbica
•Paciente en decúbito supino.
•Preparación del paciente, del equipo y del transductor de la forma descrita.
•Posicionar el transductor en el plano que visualice la distensión vesical (Fig. 9.6).
•Puncionar la piel y dirigir el trocar hacia la vejiga de acuerdo a la descripción en el Capítulo 25. Punción vesical
suprapúbica, visualizando su trayectoria en el monitor.
Fig. 9.4. (izquierda) Derrame pericárdico. (VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; S: septum). Fig. 9.5. (derecha) Derrame pleural tabicado.
Fig. 9.6 (derecha). Ecografía que muestra la vejiga moderadamente distendida. 51
Fig. 9.7.(izquierda) Ecografía del cuello que muestra la tráquea y sus relaciones con el tiroides (LTD: lóbulo tiroideo derecho; IT: istmo tiroideo; LTI: Lóbulo tiroideo izquierdo).
•Aspirar orina mediante la jeringuilla.
•Concluir el procedimiento según descripción en el capítulo referente al procedimiento.
Traqueotomía
•Posición del paciente según se describe en el Capítulo 15. Traqueotomía.
•Preparación del paciente, de los medios necesarios y del transductor de la forma anteriormente descrita.
•Posicionar el transductor para lograr una imagen de las estructuras del cuello.
•Identificar las relaciones anatómicas de la tráquea (Fig. 9.7).
•Medir la distancia entre la piel y la luz de la tráquea.
•Realizar el procedimiento según descripción en el capítulo correspondiente.
Cuidados ulteriores
•Ver los cuidados correspondientes a cada procedimiento en los respectivos capítulos.
Complicaciones
•La ecografía en sí no produce complicaciones.
•Ver las complicaciones de cada procedimiento en sus respectivos capítulos.
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