Serie: ¿Cómo se hace?
Una publicación periódica sobre temas de emergencias

 
En cada nueva publicación sobre emergentología podrá acceder a una introducción al tema a tratar, historia del procedimiento y principales autores que lo han detallado. También se enumeran las indicaciones y contraindicaciones, así como el instrumental y equipos necesarios. Se describe la técnica recomendada para realizar el procedimiento de una forma práctica, clara y con ilustraciones. Se mencionan las posibles complicaciones, efectos adversos y cuidados requeridos luego de realizada.

Fuente: Libro Virtual, Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias.
 
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Autor: Dr. Héctor R. Díaz Águila. Médico Internista e Intensivista egresado de la Universidad de la Habana.  

Introducción

La cateterización arterial es el segundo procedimiento más realizado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y en las Unidades Quirúrgicas. Se estima que en Estados Unidos se colocan alrededor de 8 millones de cánulas arteriales anuales y 2,5 millones en Europa.

Este procedimiento fue descrito por Peterson en 1949 como sistema de control en el período perioperatorio de pacientes inestables.

Cuando el paciente sólo requiere tomas aisladas de sangre arterial para hemogasometrías no es aconsejable dejar colocadas cánulas arteriales, sino realizar punciones arteriales “a demanda”.
Como todo procedimiento invasivo, la canulación arterial estará determinada por la consideración del beneficio obtenido y los posibles riesgos.

Evaluación de la permeabilidad arterial

La técnica es realizada habitualmente en la arteria radial de la mano no dominante previa determinación de la adecuada permeabilidad de las arterias radial y cubital de dicha mano mediante el test de Allen; por cuanto la realización de esta prueba requiere la cooperación del paciente para obedecer órdenes y que posea una adecuada fuerza muscular de las manos, se recomienda realizar la comprobación de la permeabilidad de la arteria radial en pacientes no cooperadores mediante el uso de ecografía Doppler o pulsoximetría como se describe a continuación:

• Colocar el transductor del oxímetro de pulso en un dedo de la mano a examinar.

• Observar la saturación pulsátil de oxígeno (SPO2) (Fig. 11.1).

• Si es normal, realizar compresión de ambas arterias (radial y cubital) (Fig. 11.2).

• El pulsoxímetro mostrará alarma de ausencia de pulso o perfusión baja (Fig. 11.3).

• Retirar la presión de la arteria radial manteniendo la arteria cubital presionada (Fig. 11.4).

• Si la arteria radial es permeable, se restablecerá la SPO2 observada previamente (Fig. 11.1).

• Evaluar de igual forma la permeabilidad de la arteria cubital retirando la presión ejercida sobre la misma manteniendo la presión sobre la arteria radial y observar el pulsoxímetro (Fig. 11. 5).

• Si esta es permeable, se apreciará el valor previo de la SPO2.

• Si alguna de las arterias no fuera permeable, no se puncionará o canalizará ninguna en esa mano.

• Proceder con la evaluación de la circulación arterial de la otra mano si fuera necesario.

• Reflejar el resultado de la prueba en el expediente clínico.

También es factible puncionar la arteria femoral para hemogasometrías, sin embargo habitualmente esta no se utiliza para dejar colocadas cánulas arteriales para ese fin o para monitorización de la tensión arterial sino para otros procederes como tratamiento de reemplazo renal (hemodialización, hemofi ltración, hemoperfusión o plasmaféresis) o en cardiología intervencionista. La canulación de la arteria carótida se emplea en la angiografía cerebral. Otras arterias como pedia, poplítea, humeral o axilar no son habitualmente puncionadas o canalizadas.

La ecografía es frecuentemente utilizada para canalización arterial de rutina, además de su utilidad en pacientes en los cuales se dificulta la palpación de latido arterial por obesidad, edemas, hipovolemia o shock.

Indicaciones

• Administración de drogas.
• Inserción de catéter para coronariografía.
• Monitorización invasiva continua de la tensión arterial.
• Toma de muestras seriadas de sangre arterial para hemogasometrías.

Contraindicaciones

• Fenómeno de Raynaud.
• Tromboangeítis obliterante.
• Insuficiencia arterial.
• Infecciones en el sitio de punción.
• Lesiones arteriales proximales al sitio de punción.
• Trastornos severos de la coagulación.

Instrumental y medicamentos necesarios

• Pinzas para antisepsia.
• Paños de campo.
• Jeringuillas de 5 cc.
• Agujas hipodérmicas 26G; 21 ó 20G.
• Cánulas arteriales.
• Llave de tres vías.
• Sutura para piel.
• Solución de lidocaína al 1%.
• Soluciones antisépticas.
• Pinzas porta agujas.
• Material de curación: torundas de gasa, apósitos, cinta o tela adhesiva.

Para monitorización de presión invasiva

• Sistema para monitorización de presión invasiva.
• Bolsa de solución salina normal heparinizada y presurizada por encima de la presión arterial sistólica del paciente (Fig. 11.6).
• Transductor de presión.
• Monitor de presión invasiva.

Medios y equipos

• Mesa auxiliar para el instrumental.
• Lámpara con adecuada iluminación.
• Ecógrafo.

Descripción de las técnicas

Cateterización de la arteria radial

• Mano en posición supina.

• Colocar soporte debajo de la muñeca para mantener la misma en ligera dorsiflexión.

• Limpieza y desinfección de la piel (Fig. 11.7).

• Colocar paño hendido.

• Palpar suavemente el pulso arterial radial con la mano no dominante en un punto situado 1 a 2 cm por encima de la muñeca, entre la apófisis estiloides del radio y el tendón flexor radial.

• Infiltrar la piel con solución de lidocaína al 1% si necesario.

• Insertar la cánula arterial con la mano dominante en un punto distal a la arteria radial palpada, la cánula debe
penetrar en un ángulo de 30 a 45º con relación a la piel (Fig. 11.8).

• Avanzar lentamente la cánula en dirección a la arteria hasta que se obtenga flujo de sangre pulsátil por el extremo distal de la cánula.

• Continuar introduciendo ligeramente la cánula en el interior de la arteria disminuyendo el ángulo de entrada entre 10 a 15 º.

• Retirar el mandril de la cánula aplicando ligera presión sobre la arteria (Fig.11.9).

• Cerrar la llave de la cánula.

• Fijar la cánula con sutura o cinta adhesiva.

• Colocar el sistema para monitorización invasiva de la presión arterial.

Punción de la arteria radial

• El procedimiento es similar pero utilizando una aguja montada en jeringuilla previamente heparinizada o dispositivo comercial para obtener muestra de sangre arterial (Fig. 11.10).

Punción de la arteria femoral
• Sitio de punción en punto ubicado a dos centímetros por debajo del ligamento inguinal (Fig. 11.11).
• Limpieza y antisepsia de la piel.
• Colocar paño de campo.
• Palpar la arteria con los dedos índice y medio de la mano no dominante.
• Infiltrar la piel con lidocaína al 1% si necesario.
• Insertar la aguja o cánula con la mano dominante en ángulo de 45º con referencia a la superficie de la piel hasta lograr flujo espontáneo de sangre (Fig. 11.12).
• En caso de abordaje permanente, insertar totalmente la cánula en la arteria (Fig.11.13).
• Fijar la misma con cinta adhesiva o sutura.

Cuidados ulteriores

• Vigilar sangramiento en el sitio de punción.
• Mantener visibles el sitio de punción y conexiones del sistema.
• Infusión continua de solución salina normal heparinizada (para mantener permeable la cánula arterial).
• Vigilar cierre hermético de la llave de la cánula.
• Observación de la coloración y pulsos arteriales de la mano.
• Tomar solamente la cantidad de sangre requerida para las investigaciones.
• Retirar la cánula arterial cuando no sea imprescindible su permanencia.


Complicaciones
• Difi cultad o imposibilidad para canalizar la arteria.
• Oclusión de la cánula.
• Espasmos arteriales.
• Aneurismas arteriales.
• Oclusión arterial.
• Hematomas.
• Síndrome compartimental.

Bibliografía
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artery harvest in the presence of an abnormal Allen test. Ann Thorac Surg 2004;77:116-9.
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Tegtmeyer K, Brady G, Lai S, Hodo R, Braner D. Placement of an Arterial Line. N Engl J Med 2006;354:e13.