Este estudio demuestra que el acceso venoso braquial guiado por ecografía es seguro y útil para el cateterismo cardíaco derecho y la biopsia endomiocárdica, en comparación con el acceso venoso yugular, si bien incrementa los costos y el tiempo de fluoroscopia.

Introducción y objetivos

Entre los procedimientos diagnósticos que se realizan en forma rutinaria a los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada, se destacan el cateterismo del corazón derecho (CCD) y la evaluación hemodinámica. Por otro lado, la biopsia endomiocárdica (BEM) es un procedimiento habitual en pacientes que recibieron un trasplante cardíaco para evaluar el rechazo del órgano y la respuesta a los tratamientos.

Ambos procedimientos son habitualmente realizados a través de accesos venosos femorales o la vena yugular interna, si bien pueden llevar a ciertos daños: hematomas, punción arterial y neumotórax. Así, el uso rutinario de la ecografía para orientar las punciones se ha establecido como una herramienta útil con el fin de disminuir estos riesgos. Aun así, los pacientes continúan manifestando ansiedad y rechazo a realizarse estos procedimientos. Con el fin de subsanar estos problemas, los autores elaboraron una estrategia segura y confiable para realizar CCD y BEM.

Pacientes y métodos

En el transcurso de 5.5 años se llevaron a cabo 1 130 procedimientos, los cuales fueron analizados en forma retrospectiva. Se categorizó la información de acuerdo con el tipo de procedimiento y el tipo de abordaje (brazo o cuello). Se excluyeron del análisis 100 procedimientos realizados a través de accesos femoral o subclavio, con lo que quedaron 1 030 procedimientos para su análisis.

El autor principal realizó 1 011 procedimientos y otro de los autores efectuó 119. En todos los casos el abordaje del cuello fue guiado por ecografía y se utilizó la técnica de Seldinger modificada para la inserción de catéteres de 7 French (Fr) de diámetro. Los cateterismos a través del brazo también requirieron ecografía para evaluar la vena braquial y la basílica, y el abordaje con un catéter 7 Fr y un catéter adicional de 5 Fr.

Resultados

Se analizaron 276 pacientes que fueron sometidos a 1 130 cateterismos. La media de edad fue de 54.8 ± 11.7; el 70.5% de los participantes era del sexo masculino. El 64% de los procedimientos fueron indicados en relación con trasplante cardíaco, mientras que el resto fue debido a insuficiencia cardíaca avanzada, miocardiopatías e hipertensión pulmonar.

De los 1 030 procedimientos analizados, 295 fueron CCD y 735 CCD con BEM. No se encontraron diferencias relevantes en las características de los pacientes que se sometieron al procedimiento por acceso braquial (n = 262), en comparación con el acceso yugular (n = 768).

Se observaron diferencias significativas en el tiempo de exposición a la fluoroscopia en el CCD (3.43 ± 3.81 en el cuello frente a 4.99 ± 5.15 en el brazo, p < 0.01) y en el CCD más BEM (4.14 ± 3.40 en el cuello frente a 5.22 ± 2.63 en el brazo, p < 0.001), mientras que sólo el procedimiento combinado de CCD más BEM demostró diferencias estadísticamente significativas en el promedio de tiempo transcurrido (55 ± 19 en el cuello frente a 63 ± 17 en el brazo, p < 0.001). Siete procedimientos (0.6%) presentaron complicaciones (6 punciones arteriales y una perforación del ventrículo derecho), todas en el grupo con acceso yugular.

Se identificaron 44 pacientes en los cuales se habían realizado ambos tipos de abordajes en el transcurso de este estudio. Como en estos sujetos se había efectuado un gran número de procedimientos, fueron interrogados acerca de sus preferencias. Se implementó un cuestionario verbal con escalas del 1 al 5, que demostró un menor grado de ansiedad y dolor en el procedimiento braquial, sin poner de manifiesto preocupaciones acerca de la duración del procedimiento.

Discusión y conclusiones

En el último siglo se produjeron grandes avances en el abordaje endovascular del ventrículo derecho. Inicialmente se realizaba a través de las venas braquiales por disección de éstas. Actualmente, se emplea la técnica de Seldinger modificada a través de la vena femoral o la yugular para la mayoría de los cateterismos derechos y las biopsias endomiocárdicas, mediante guía ecográfica. Otros grupos evaluaron el abordaje a través de venas del antebrazo.

El presente estudio se diferencia de ellos ya que se utilizó sistemáticamente la guía ecográfica. Otros autores describieron abordajes femorales y de las venas mediana y antecubital del antebrazo con resultados exitosos. Aquí se describe el primer registro de grandes dimensiones acerca del abordaje braquial guiado por ecografía.

Los autores destacan 4 puntos principales. Por una parte, el acceso venoso profundo del brazo es un abordaje seguro y eficaz para CCD y para BEM, aunque la presencia de dispositivos cardíacos implantables del lado derecho constituye una limitación para dicho abordaje. No se detectaron complicaciones en ninguno de los 262 procedimientos braquiales.

Otro punto interesante es que el tiempo de exposición a los rayos X fue ligeramente mayor en el abordaje braquial, tanto para CCD (94 s) como para CCD con BEM (65 s). Además, en el grupo de 44 pacientes sometidos a 438 procedimientos la encuesta reveló que presentaban menor grado de ansiedad y dolor con el abordaje braquial (p < 0.05), por lo que fue el acceso de preferencia.

En centros con programas de IC avanzada, es habitual realizar CCD en forma seriada. Los pacientes de esta cohorte que requirieron cateterismos frecuentes tuvieron un promedio de 3.2 intervenciones a lo largo del estudio, 1.5 de los cuales fueron por vía yugular y 1.7 por vía braquial. Esta diferencia fue atribuida solamente a la elección del intervencionista, quien aproximadamente a los 3.5 años del inicio del estudio optó predominantemente por el cateterismo braquial.

Por último, se realizó un análisis de costos por el equipamiento y materiales utilizados, dado que los procedimientos fueron facturados en forma idéntica. Esto demostró que el cateterismo derecho cuesta 17.79 dólares más, y el CCD con BEM tiene un costo de 124.26 dólares más si se realiza abordaje braquial; esto se atribuye principalmente al uso de un catéter adicional de 5 Fr. Esta diferencia no fue significativa.