El granuloma anular localizado es generalmente una dermatosis autolimitada resolviendo en 2 años. El granuloma anular generalizado afecta a mujeres mayores de 40 años, se presenta como pápulas color piel de 1-2 mm que involucra tronco, cuello, antebrazos, piernas y superficies extensoras de codos. Difiere de la forma localizada por un inicio más tardío, curso prolongado con raras resoluciones espontáneas, incremento de incidencia de diabetes mellitus y pobre respuesta al tratamiento. Se observó un incremento de prevalencia de HLA Bw35 en esta forma de la enfermedad. Las opciones de tratamiento para el granuloma anular incluyen esteroides tópicos y sistémicos, PUVA, isotretinoína, dapsona, pentoxifilina, hidroxicloroquina, ciclosporina, interferón gamma, clorambucil, nicotinamida, niacinamida, salicilatos, clorpropamida, tiroxina, terapia fotodinámica, esteres fumáricos, etanercept, infliximab, adalimumab. Se reportan 6 casos de granuloma anular diagnosticados por biopsia tratada con rifampicina, ofloxacina y minociclina mensual (ROM).
Los pacientes con granuloma anular localizado o generalizado fueron tratados mensualmente con rifampicina 600 mg, ofloxacina 400 mg, minociclina 100 mg hasta la resolución completa de las lesiones. Los pacientes se siguieron por 6 meses.
El diagnóstico de granuloma anular se confirmó histológicamente en todos los pacientes. No se evidenciaron malignidades ni infección. Todos los pacientes respondieron bien a la terapia ROM con resolución de las lesiones. Los pacientes toleraron bien el tratamiento sin efectos adversos.
La razón del porque usar la terapia ROM mensual para tratar el granuloma anular se basa en las similitudes clínicas e histopatológicas entre este problema y la lepra paucibacilar, como así también la respuesta a la dapsona y el uso prolongado de antibióticos. Otros agentes antimicrobianos se han utilizado para el tratamiento postulando una etiología infecciosa.
La rifampicina tiene actividad antimicrobiana y puede influir en la formación de anticuerpos y en la respuesta inmune celular, específicamente la hipersensibilidad retardada. La ofloxacina interfiere en la síntesis de proteínas, inflamación, inmunomodulación, proliferación celular y angiogénesis, aún a concentraciones subantibióticas.
La minociclina reduce la actividad de la colagenasa, e interfiere con la proliferación de linfocitos, especialmente células T y tiene un efecto antiinflamatorio.
Tabla 1. Detalles de los pacientes con granuloma anular.
| Nº | Edad | Sexo | Comorbilidad | Tto. previo | Sitio lesión | Tipo de GA | Nº pulso ROM | Hallazgos residuales | Segui- miento meses |
| 1 | 53 | F | DM2,hipo-tiroidismo, osteoartritis | Terapia antitubercu-losa x 6 meses. Deflazacort en pulso x 8 meses, clobetasol crema | Cara, tronco, antebtazo, mano | Pápulas y placas color piel Genera-lizado | 4 | Hiperpig. post inflamatoria, atrofia | 18 |
| 2 | 52 | F | HTA | Clobetasol crema x 6 meses | Cuello, tronco,abd. y miembros superiores |
Placas anulares | 8 | Hiperpig. post- inflamatoria | 11 |
| 3 | 55 | F | HTA | Clobetasol crema x 8 meses | Dorso de ambas manos y palmas |
Placas anulares | 8 | Hiper pigmentación post- inflamatoria | 12 |
| 4 | 48 | F |
DBT 2, | Ninguna | Dorso de manos, antebrazos, codo |
Placas anulares
| 5 | Sin atrofia ni hiper pigmentación post inflamatoria | 9 |
| 5 | 50 | F | DM2 | Ninguna | Dorso de ambas manos y brazos | Placas anulares y serpiginosas Generalizado | 6 | Sin atrofia ni hiper pigmentación post- inflamatoria | 10 |
| 6 | 52 | F | DM2, artritis reumatoidea | Ninguna | Miembros superiores, pecho y abdomen |
Placas anulares
| 5 | Atrofia | 18 |
La primera paciente (figura 1), presentaba antecedentes de diabetes mellitus 2, hipotiroidismo y osteoartritis, manifestó granuloma anular generalizado, confirmado histológicamente. Debido a la falta de respuesta a terapia con esteroides en pulsos, y locales, fue tratada mensualmente con terapia ROM por 4 meses, respondió bien, con aclaramiento completo de las lesiones y sin experimentar efectos adversos. De especial interés fue la falta de respuesta a terapia antituberculosa, con administración diaria de rifampicina en contraste con el aclaramiento completo de las lesiones con terapia ROM en pulsos por 4 meses. Una explicación posible podría ser que sólo la combinación ROM es eficaz y no lo sería la rifampicina sóla.
Figura 1: (a) Lesiones papulares discretas de GGA involucrando parte superior de la espalda (b) Pápulas hiperpigmentadas, placas, y lesiones serpiginosas en el dorso de mano derecha (c) Resolución completa de las lesiones en parte superior de la espalda (d) Resolución de la lesión en la mano con hiperpigmentación y atrofia.
Figura 2: (a) Pápulas discretas color piel en superficie extensora de antebrazos (b) Resolución de las lesiones luego de terapia ROM (c) Granulomas de células gigantes en dermis luego de terapia ROM (H y E, ×10) (d) Histopatología luego de la resolución de las lesiones con terapia ROM muestra epidermis hiperqueratósica con infiltrado linfomononuclear en dermis sin granulomas (H&E).
Figura 3: (a) Múltiples pápulas color piel a eritematosas que coalescen para formar una placa anular en antebrazo. (b) Múltiples pápulas color piel y placas en brazo (c) Resolución de las lesiones en antebrazo y brazo.
La segunda paciente (figura 2) y la tercera (figura 3) presentaban granuloma anular generalizado y localizado respectivamente y fueron recalcitrantes a esteroides superpotentes pero respondieron completamente con 8 pulsos mensuales de ROM.
La cuarta paciente (figura 4) y la quinta (figura 5) presentaron granuloma anular generalizado, ambos respondieron a 5-8 pulsos de ROM mensual.
En este estudio, todas las pacientes presentaron aclaramiento completo de las lesiones con un máximo de 8 pulsos mensuales de ROM sin recurrencia en el período de seguimiento. Ninguna de las drogas que los pacientes recibían por su diabetes mellitus, hipertensión, hipotiroidismo, artritis reumatoidea u osteoartritis se conocían como causa de granuloma anular.
Figura 4: (a) Múltiples pápulas en dorso de manos (b) Resolución de lesiones con pocas lesiones curando con atrofia.
Figura 5: (a) Placas anulares en dorso de ambas manos (b) Pápulas eritematosas y serpiginosas en antebrazo y brazo (c) Resolución de lesiones en dorso de manos luego de 6 meses de pulsos de ROM mensual. (d) Resolución de lesiones luego de 6 meses de ROM en pulsos.
Aunque el granuloma anular resuelve espontáneamente, la forma generalizada generalmente tiene un curso prolongado con resolución espontánea en raras ocasiones. Sin embargo, la respuesta en los seis pacientes de este estudio y la falta de recurrencia durante el seguimiento de 9 a 18 meses parece indicar el rol favorable del ROM mensual en el tratamiento del granuloma anular.
Se ha observado la asociación de granuloma anular con varias comorbilidades como diabetes tipo 1 y 2, enfermedad de tiroides, malignidad y dislipidemias.
¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?
El granuloma anular localizado es generalmente autolimitado, resuelve en 2 años. El granuloma anular generalizado, tiene un curso prolongado, y rara vez evoluciona a la resolución espontánea. Se caracteriza por un inicio a edad tardía, e incremento de la incidencia de diabetes mellitus, pobre respuesta a la terapia e incremento de la prevalencia de HLA Bw 35.
Los pulsos ROM parecen ser altamente efectivos, simples, no invasivos, y una alternativa segura en el tratamiento de ambas formas de granuloma anular. La asociación con varias comorbilidades reafirma la necesidad del screening para su detección. Se requieren de otros estudios que validen esto con mayor número de pacientes.
Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello