El exámen de piel reveló varios nódulos subcutáneos anulares hiperpigmentados en el dorso del pie derecho y en el dorso de la articulación metatarsofalángica izquierda.

La inmunodifusión fue positiva para anticuerpos Ig M contra coccidiodomicosis (con IgG negativa), a los 3 meses reveló positividad para anticuerpos IgG.  El líquido céfalo raquídeo fue negativo para anticuerpos de coccidiodomicosis.

Con el diagnóstico de coccidiodomicosis pulmonar, se inició fluconazol 400 mg día, resolviendo la fiebre, tos y cefalea.  Los nódulos cutáneos, eritema y tamaño disminuyeron, dejando parches no dolorosos hiperpigmentados.  Una CT de seguimiento a los 15 meses luego del inicio de la terapia mostró disminución del nódulo pulmonar.

El granuloma anular (GA) es una condición relativamente común que se presenta como lesiones eritematosas en patrones anulares, más comúnmente en manos y pies.  Aunque algunos pacientes experimentan prurito leve, la mayoría de los casos son asintomáticos.  El granuloma anular generalmente resuelve espontáneamente en pocos meses a años,  los corticoides tópicos o intralesionales se han utilizado con éxito para tratar ésta enfermedad.

La etiología de la enfermedad no está del todo entendida, pero se la ha asociado con varias condiciones incluyendo diabetes mellitus tipo I y otras enfermedades sistémicas.  Se han reportado casos asociados a malignidades, traumatismos como picaduras de insectos, tests de tuberculosis, exposición solar, e infecciones virales incluyendo HIV, EBV y VZV.  Se ha demostrado la presencia de células T activadas en el infiltrado linfocitario, sugiriendo que el GA representa una respuesta inmune mediada por células desencadenada por un factor precipitante.

Mientras que se ha reportado que la dermatitis granulomatosa intersticial ocurre con coccidiodomicosis pulmonar, éste caso mostró depósitos extensos de mucina sin un infiltrado importante de neutrófilos y eosinófilos, confirmando el diagnóstico de GA intersticial sobre esa entidad.  Las lesiones de la paciente se desarrollaron en asociación con coccidiodomicosis pulmonar, una infección fúngica endémica en California, y mejoraron al tratar la coccidiodomicosis.

Figura 1.  Una biopsia de  4 mm de la región dorsal de pie derecho demostró un patrón intersticial de granuloma anular con infiltrado de histiocitos entre los haces de colágeno.

Figura 2. Una CT de tórax mostró un nódulo pulmonar de 1.3 cm x 1.5 cm x 1.6 cm en el lóbulo inferior izquierdo

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

El granuloma anular (GA) es un proceso reactivo de la dermis, que se relaciona con degeneración del colágeno.  Puede ocurrir como un fenómeno idiopático o en conjunto con enfermedades sistémicas incluyendo enfermedades infecciosas.  Se reportó el caso de GA precipitado por coccidiodomicosis pulmonar.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello