DESARROLLO:

Se presenta una mujer de 64 años con antecedentes de una biopsia con diagnóstico de granuloma anular (GA) de 3 años de evolución en extremidades superiores e inferiores, abdomen y espalda. Había sido tratada previamente con corticoides tópicos e intra lesionales con mejoría limitada.

Al exámen físico, la paciente presentaba numerosas pápulas y pequeñas placas de GA en pliegues de muñecas, codos, antebrazos, rodillas y piernas, placas grandes confluentes en parte posterior de muslos, y pápulas aisladas en espalda y pliegue inframamario derecho.

Se inició una combinación de rifampicina 600 mg, ofloxacina 400 mg y minociclina 100 mg una vez al mes por 3 meses, con un 50% de mejoría. Sin embargo, luego de 3 meses de este régimen antibiótico la paciente no presentó mejoría, y aparecieron nuevas lesiones en extremidades superiores e inferiores (Fig 1 a, b). Por lo que se discontinuó la terapia.

Basado en reportes previos de la literatura que mostraron tratamiento exitoso de GA con antagonistas TNF alfa, se inició adalimumab 40 mg cada 2 semanas. Luego de 3 meses de tratamiento con adalimumab, presentaba aclaramiento casi total, con sólo lesiones post inflamatorias en los tobillos. Luego de 6 meses de tratamiento, presentó aclaramiento completo y permaneció sin lesiones nuevas de GA luego de 12 meses de terapia (Fig 1 c, d).

El GA fue descripto por primera vez por Colcott Fox en 1895. Es una enfermedad benigna que se presenta como placas eritematosas, y pápulas de configuración anular. Esta condición es típicamente asintomática, pero puede asociarse a prurito leve. Las lesiones pueden ubicarse en cualquier parte del cuerpo, sin embargo las manos y los pies son los sitios más frecuentemente involucrados, donde las lesiones faciales son raras.

Esta enfermedad afecta a pacientes de todas las edades, y puede tener un curso autolimitado o un curso crónico con recaídas. En la mayoría de los casos el GA resolverá espontáneamente en 2 meses a 2 años. El diagnóstico se realiza por el exámen clínico y los hallazgos histológicos.

Histológicamente, el GA muestra un infiltrado granulomatoso dérmico linfocitario, sugiriendo que la hipersensibilidad retardada y mediada por células podría contribuir a la patogénesis de la enfermedad. El infiltrado de GA está compuesto por células CD3 y macrófagos que secretan TNF alfa.

Los subtipos de GA incluyen el localizado, subcutáneo, perforante, parches/macular y generalizado/diseminado.

El GA localizado es el subtipo más común, y se diagnostica típicamente en pacientes antes de los 30 años, siendo dos veces mas común en mujeres que en varones. El GA subcutáneo puede presentarse en adultos, siendo mas común en niños entre 2 y 10 años. El GA perforante es también más común en niños y frecuentemente se presenta con lesiones en extremidades inferiores.

El GA en parche o macular es el subtipo mas raro, y es el mas frecuente en tronco y parte proximal de extremidades. El GA generalizado o diseminado afecta a pacientes con una distribución bimodal, mas frecuentemente afectando pacientes menores de 10 años y pacientes mayores de 40 años. En casos de GA generalizado, las lesiones pueden persistir por 10 años con recurrencias frecuentes.

El tratamiento de GA es determinado por la distribución de las lesiones. Debido a que el GA localizado es una enfermedad benigna y autolimitada, el tratamiento es generalmente innecesario, pero la enfermedad ha sido tratada exitosamente con propósitos estéticos con esteroides tópicos, intralesionales y crioterapia. Sin embargo, estas técnicas son inadecuadas para el GA generalizado.

Se han documentado tratamientos sistémicos con fototerapia, drogas antimaláricas, isotretinoína, ciclosporina y dapsona. Marcus y col reportaron tratamiento exitoso de GA generalizado resistente con terapia combinada de rifampicina, ofloxacina y minociclina.

Se han reportado siete casos de GA generalizado tratados con antagonistas TNF alfa. La eficacia de estas drogas se relaciona con el rol presunto del TNF alfa en la patogénesis del GA. El infliximab demostró eficacia en dos casos de GA generalizado, mientras que el etanercept se ha reportado exitoso en un caso.

Este caso representa el quinto caso de un paciente con GA generalizado, recalcitrante que respondió bien a adalimumab.

Actualmente, no hay estudios prospectivos el uso de inhibidor TNF alfa en GA generalizado. Sin embargo, esta pequeña serie de casos provee buena evidencia de los inhibidores de TNF alfa por lo que debería considerarse en el tratamiento de GA generalizado, recalcitrante.

El GA es una enfermedad benigna, no infecciosa, autolimitada que se presenta como placas y pápulas de configuración anular, frecuentemente en manos y pies. Existen 5 subtipos de GA, siendo el GA generalizado asociado con un curso crónico comparado con otros subtipos.

Las opciones de tratamiento de GA incluyen observación, esteroides tópicos o intralesionales, drogas antimaláricas y crioterapia. Sin embargo, el GA generalizado frecuentemente requiere de terapia sistémica. En casos de GA generalizado recalcitrante, los inhibidores de TNF alfa pueden ser una opción de tratamiento apropiada.

Figura 1: Granuloma anular (GA) en (a) parte posterior de pierna izquierda (b) parte inferior anterior de pierna derecha (c,d) Las mismas localizaciones con resolución completa de las lesiones luego de 12 meses de iniciado adalimumab.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

Se reporta el caso de una mujer de 64 años que manifestó resolución de las lesiones de granuloma anular generalizado recalcitrante (GA) con adalimumab.

A los tres meses mostró resolución casi completa de las lesiones. A los 6 meses no tenía lesiones y permaneció estable por un año.

Este caso provee evidencia que los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa podrían ser una opción de tratamiento para pacientes con GA generalizado recalcitrante.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello