Problema clínico

El tromboembolismo venoso (TEV) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en el mundo desarrollado. El riesgo de sufrir estas consecuencias puede evitarse o reducirse con un tratamiento óptimo y la profilaxis. Comparada con la trombosis venosa profunda (TVP) en las personas no embarazadas, la TVP en las mujeres embarazadas se produce con mayor frecuencia en la pierna izquierda (85%, vs. 55% en la pierna izquierda de las personas no embarazadas), siendo a menudo proximal (72% en las venas iliofemorales vs. 9% en las venas iliofemorales, en las personas no embarazadas), con un mayor riesgo de complicaciones embólicas y de síndrome postrombótico.

Aunque la incidencia absoluta de TV en el embarazo es baja (1 o 2 casos/1.000 embarazos), este riesgo es aproximadamente 5 veces más elevado que el riesgo en las mujeres no embarazadas. Estos riesgos reflejan la e estasis venosa y los cambios procoagulantes que se producen en la coagulación y la fibrinólisis, considerados como parte de la preparación fisiológica para la exigencia hemostática que significa el parto. Los eventos trombóticos se producen durante todo el  embarazo y más de la mitad se produce antes de las 20 semanas de gestación. El riesgo aumenta más en el puerperio, probablemente debido al daño endotelial de los vasos pélvicos producidos durante el parto.

Datos recientes indican que hasta la semana12 post parto persiste un aumento del riesgo relativo (pero el riesgo absoluto es bajo). Sin embargo, aproximadamente el 80% de los eventos tromboembólicos se producen en las 3 semanas posteriores al parto.

Uno de los factores de riesgo más importantes de TV es haber sufrido una TV previa relacionada con el embarazo (riesgo de recurrencia: 6-9% en un embarazo posterior), pero a menudo coexisten múltiples factores de riesgo en las mujeres en las que experimentan un TEV durante el embarazo.

Los factores de riesgo reconocidos en el embarazo incluyen la hiperemesis (debido a la deshidratación y la inmovilidad), un IMC elevado, la inmovilidad y la trombofilia (incluyendo la presencia de factor V Leiden homocigota). Los factores posparto asociados al aumento del riesgo de TV incluyen haber tenido un parto por cesárea, especialmente si se realizó con urgencia durante el parto o se asoció con otros factores como la hemorragia posparto, la preeclampsia con restricción del crecimiento fetal, la trombofilia y la infección posparto.

Puntos clínicos clave
Trombosis venosa en el embarazo

Estrategias y evidencia

Hay datos limitados de ensayos aleatorizados en los que participaron mujeres embarazadas, cuyo objetivo fue orientar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la TV en el embarazo. La evidencia para guiar la toma de decisiones proviene en gran parte de ensayos con personas no embarazadas y de estudios de observación.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de la TV es poco fiable en el embarazo. Los síntomas y signos sugestivos, como la inflamación de las piernas y la disnea, pueden ser difíciles de diferenciar de los cambios fisiológicos del embarazo. La extensión de la TV proximal en las venas pélvicas o la distensión venosa de la circulación colateral pueden causar dolor abdominal bajo, pero este síntoma también es inespecífico. Se requiere un elevado grado de sospecha para pensar en ese diagnóstico. Aunque menos del 10% de los eventos tromboembólicos que se sospechan clínicamente son confirmados, se deben realizar pruebas objetivas con rapidez, para reducir al mínimo el riesgo de embolia pulmonar.

La sospecha de TVP se evalúa mejor mediante la ecografía dúplex compresiva, incluyendo el examen de la región iliofemoral. Un estudio prospectivo de ecografía con compresión sola que involucró a 226 embarazadas y mujeres en el posparto llegó a la conclusión que esta prueba puede descartar con precisión la TVP. Entre las mujeres con resultados negativos en el examen, solo el 1,1% tuvo un evento confirmado en el seguimiento.

En un estudio prospectivo de cohorte en el que participaron más de 200 embarazadas con sospecha de TVP, la ecografía dúplex compresiva seriada tuvo un valor predictivo negativo del 99,5%.En las mujeres con elevada sospecha clínica de TVP y una ecografía negativa es conveniente repetir la prueba después de 3 a 7 días. Los autores consideran seguro postergar el inicio de la anticoagulación hasta obtener los resultados de la nueva ecografía.

En los casos en los que se sospecha una TV iliocava y la ecografía no puede detectar un trombo, estarían indicadas la resonancia magnética o la venografía convencional. Sin embargo, en la práctica, la mayoría de los pacientes con TV iliocava  tiene un trombo extenso susceptible de ser diagnosticado mediante la ecografía. En la mayoría de los casos de embolismo pulmonar, la radiografía de tórax es normal pero puede mostrar signos pulmonares de otros diagnósticos alternativos o rasgos inespecíficos de embolia pulmonar, como la atelectasia o la oligohemia regional.

El electrocardiograma puede mostrar taquicardia y cambios inespecíficos por la presión ventricular derecha, que sugieren una embolia pulmonar u otros diagnósticos alternativos como la isquemia miocárdica. Puede haber una disminución de la presión parcial de oxígeno arterial o de la saturación de oxígeno pero no es frecuente. En un estudio que incluyó a embarazadas y puérperas con embolia pulmonar halló que menos del 3% tenía una saturación de oxígeno <90%.

Dado que la TVP suele presentarse en pacientes con embolia pulmonar, la ecográfica venosa es útil en pacientes con posibles síntomas o signos de TVP. Ante la detección de una TVP no es necesario realizar otros estudios radiológicos para confirmar el embolismo pulmonar. Sin embargo, un resultado negativo en la ecografía no descarta el embolismo pulmonar.
 
En las mujeres con radiografía de tórax normal, frecuentemente se suele recomienda el examen de ventilación-perfusión pulmonar ya que tiene un valor predictivo negativo elevado debido a la baja prevalencia de problemas pulmonares coexistentes que pueden dar resultados positivos indeterminados o falsos. Por otra parte, el componente de la ventilación suele ser omitido para minimizar la dosis de radiación para el feto.

Mientras que la angiografía pulmonar con tomografía computarizada (APTC)─de elevada sensibilidad y especificidad─generalmente es la prueba de primera línea para detectar el embolismo pulmonar en pacientes no embarazadas, su uso es menos frecuente en las embarazadas. Sin embargo, puede ser valiosa en mujeres con signos anormales en la radiografía de tórax o resultados indeterminados en la prueba de ventilación-perfusión.

Un estudio que comparó la ventilación-perfusión y perfusión en la APTC con dosis bajas para el diagnóstico de embolia pulmonar en el embarazo mostró valores predictivos negativos similares del 100% y 99%, respectivamente, como así similares tasas bajas de formación de imágenes no informativas (es decir, imágenes de mala calidad en la APTC o resultados indeterminados en el escaneo de ventilación-perfusión).

La tomografía computada (TC) también puede identificar otros diagnósticos alternativos como la disección aórtica. Sin embargo, la dosis de radiación de la TC para el tejido mamario materno (hasta 20 mGy, dependiendo del tamaño de la mama y de la técnica radiológica) puede ser 20 a 100 veces tan elevada como la dosis de radiación para el escaneo de la ventilación-perfusión. Las estimaciones basadas en modelos han suscitado la preocupación de que la exposición a 10 mGy de radiación puede ir asociada a un pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama; pero el uso de protectores de bismuto para la mama reduce hasta en un 40% la exposición a la radiación. Para comprender mejor la utilidad de otras técnicas de imagen como la angiografía pulmonar por resonancia magnética en la detección del embolismo pulmonar en el embarazo se requiere más información.

Algunos médicos (y pacientes) son reacios a aceptar una prueba objetiva de TEV debido a la preocupación por la exposición del feto a la radiación, pero esta preocupación no está bien fundada, especialmente si hay una condición potencialmente fatal parra la madre. La dosis de radiación del feto por la radiografía de tórax a cualquier edad  gestacional es insignificante (<0,1 mGy). La radiación fetal estimada derivada de la exposición a la APTC (0,1 mGy) es similar a la exposición a la radiación fetal estimada del estudio de ventilación-perfusión (0,5 mGy). Estas exposiciones están muy por debajo de los umbrales asociados a la teratogénesis. Las estimaciones de estudios de modelación han mostrado que cualquier aumento potencial del riesgo de cáncer infantil fatal asociado a esta radiación es muy pequeño (0,006% por mGy en la exposición uterina).

A pesar de la utilidad de las mediciones de dímero-D para descartar la enfermedad tromboembólica venosa en las personas no embarazadas, esta medición no está recomendada para evaluar la enfermedad tromboembólica venosa en las embarazadas. Los niveles del dímero-D aumentan progresivamente a medida que la gestación avanza, de manera que al término del embarazo y en el puerperio las medidas son "anormales" en la mayoría de las mujeres con embarazos no complicados. Los niveles gestacionales también aumentan con las complicaciones del embarazo, como la preeclampsia. También se han reportado resultados negativos falsos, aunque su frecuencia es incierta.

En las embarazadas, la evaluación pre test de la probabilidad de TV y tromboembolismo pulmonar puede ser muy difícil. La regla "LEFT" se utiliza para evaluar 3 variables predictoras de la probabilidad del diagnóstico de TVP en el embarazo:

1. Circunferencia de la pantorrilla izquierda (L)─una diferencia de ≥2 cm con la pantorrilla derecha es positivo)
2. Eedema (E)
3. Presentación en el primer trimestre (FT; First Trimester).

En un estudio de validación en el que se usaron los datos de otro estudio diseñado con un objetivo diferente, la ausencia de cualquiera de esos criterios confirmó con precisión la ausencia de TVP en las embarazadas; el valor predictivo positivo de presentar al menos uno de esos hallazgos es bajo. El puntaje de Wells modificado (rango de 0 a 12,5; los puntajes más elevados indican mayor probabilidad clínica) para estratificar el riesgo también ha sido utilizado para evaluar la probabilidad de embolia pulmonar en el embarazo. Un puntaje ≥6 se asoció con un valor predictivo positivo del 36% y un valor predictivo negativo del 100%. Se necesitan más datos prospectivos para informar mejor la utilidad de estas evaluaciones.

Tratamiento

La anticoagulación en el embarazo implica típicamente el uso de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, que no atraviesa la placenta ni llega a la leche materna. En contraste, los antagonistas de la vitamina K como la warfarina están contraindicados en el embarazo, ya que atraviesan la placenta y su uso se asocia con embriopatía, anomalías del sistema nervioso central, pérdida del embarazo y anticoagulación fetal con posible hemorragia. Sin embargo, como la warfarina llega muy poco a la leche materna, puede ser utilizado en las mujeres que dan de mamar durante el periodo posparto.

Para el manejo del TEV en el embarazo, la heparina de bajo peso molecular ha reemplazado a la heparina no fraccionada. Este uso se basa en la extrapolación de los datos de eficacia de ensayos que incluyeron a personas no embarazadas, combinados con datos de observación importantes que muestran la seguridad y eficacia de las heparinas de bajo peso molecular en el embarazo.

Los agentes típicos incluyen:

• Dalteparina (200 UI/kg de peso corporal/día o, 100 UI/kg, 2 veces/día)
• Enoxaparina (1,5 mg/kg de peso corporal/día o, 1 mg/kg, 2 veces/día)
• Tinzaparina (175 U/kg/día)

En los casos en los que se administra heparina de bajo peso molecular en una jeringa prellenada, la dosis a administrar debe ser la más cercana al peso del paciente; el peso utilizado es el peso al comienzo del embarazo o el peso de la edad gestacional actual, ya que no hay datos que orienten cuál de los pesos usar. En los pacientes con compromiso renal clínicamente significativo las dosis deben ser ajustadas.

En la práctica habitual no se recomienda el seguimiento del anti-factor Xa, dada la incertidumbre respecto de su relación con el punto final clínico de sangrado o trombosis y de la precisión y fiabilidad de las mediciones. Para el tratamiento de la TVP en pacientes no embarazadas, las heparinas de peso molecular son más eficaces que la heparina no fraccionada y se asocian con menor riesgo de sangrado y muerte. Las heparinas de bajo peso molecular no se asocian con mayor riesgo de hemorragia posparto grave. Aunque no ha quedado establecido cuál de las dosis es la más apropiada para el tratamiento, es decir, 1 vez/día o 2 veces/día, la farmacocinética y los datos de observación indican que su eficacia y seguridad son similares.

Para minimizar el riesgo de hemorragia y permitir el uso de la anestesia neuroaxial, es prudente suspender la heparina 24 horas antes del parto. Se debe asesorar a las mujeres para que suspendan la heparina cuando comienza el parto y sospechan su comienzo. En general, la anestesia neuroaxial se difiere al menos hasta 24 horas después de la última dosis, debido al pequeño riesgo de hematoma epidural asociado a ese tipo de anestesia si se hace antes de ese momento. Después del parto, la heparina de bajo peso molecular no debe administrarse hasta pasadas por lo menos 4 horas de la anestesia espinal o la extracción de un catéter epidural. Después del parto, se continuará el tratamiento anticoagulante durante al menos 6 semanas, con una duración total mínima de 3 meses.

Los datos sobre el uso del fondaparinux en el embarazo son limitados. Los datos que están disponibles derivan de informes de casos o series de casos, sobre todo del final del embarazo, con la participación de mujeres que experimentaron reacciones adversas graves a la heparina, como la trombocitopenia inducida por heparina. Se han detectado pequeñas cantidades de fondaparinux en la sangre fetal después del tratamiento de la madre.

En general, durante el embarazo se deben evitar los inhibidores directos de la trombina por vía oral como el dabigatrán y los inhibidores anti-factor Xa como el rivaroxaban ya que estos agentes pueden atravesar la placenta, con posibles efectos adversos.

Las medias de compresión elásticas graduadas reducen el dolor y la inflamación asociados a la TVP. Sin embargo, un estudio aleatorizado reciente no comprobó que el sudo de estas medias brinde algún beneficio en cuanto a la prevención del síndrome postrombótico.

La trombólisis en el embarazo está reservada para la embolia pulmonar masiva potencialmente mortal o para la TVP proximal con compromiso hemodinámico que amenaza la viabilidad de la pierna; en este último caso, es preferible la trombólisis dirigida por catéter. Los informes de casos y series de casos de tratamiento trombolítico en mujeres embarazadas han mostrado que el riesgo de complicaciones hemorrágicas es similar al que tienen las personas no embarazadas

A veces, en las mujeres con embolias pulmonares recurrentes a pesar de la anticoagulación adecuada, o que tienen contraindicada la anticoagulación o que han desarrollado una  TVP aguda cerca de la hora del parto, se utilizan los filtros de la vena cava o. En las pacientes no embarazadas, los filtros reducen el riesgo de embolia pulmonar pero aumentan el riesgo de TVP, sin un cambio significativo en el riesgo global de TV. Por otra parte, los peligros de los filtros de la vena cava incluyen la migración (>20% de los pacientes), fractura (aproximadamente el 5% de los pacientes) y, perforación de la vena cava inferior (hasta el 5%).

Áreas de incertidumbre

Hay poca evidencia derivada de ensayos de buena calidad que orienten el manejo del tromboembolismo venoso durante el embarazo. Todavía queda por aclarar el papel la determinación del dímero D y los sistemas de puntaje establecidos para evaluar la probabilidad pre test de TV en el embarazo. No hay datos que informen sobre los riesgos de la madre y el feto asociados a la radiación de las pruebas que se utilizan para detectar las embolias pulmonares en las mujeres embarazadas.

Actualmente la terapia preferida para el TEV es la heparina de bajo peso molecular es, pero todavía no ha quedado establecido cuál es el régimen más apropiado, incluyendo el programa de dosificación (1 veza/día vs. 2 veces/día), la duración del tratamiento y la posibilidad de reducir la dosis después del tratamiento inicial, ni se ha determinado cuál es el valor del monitoreo de la heparina de bajo peso molecular (actividad (anti-factor Xa). Aún no se han establecido la eficacia y los riesgos de los anticoagulantes nuevos durante el embarazo. No está claro cuál es la mejor manera de evitar el síndrome post trombótico.

Guías de práctica clínica

Las guías nacionales e internacionales informan la evaluación y el manejo del TEV l durante el embarazo.

Conclusiones y recomendaciones

La mujer descrita en la viñeta tiene múltiples factores de riesgo de TEV, incluyendo antecedentes familiares (que plantean la posibilidad de trombofilia), un IMC elevado, edad >35 años y probablemente la inmovilidad y la deshidratación asociada a las náuseas matutinas. Se debe hacer una ecografía dúplex por compresión y si esta prueba confirma la TVP, como se sospecha, no es necesario tomar imágenes pulmonares, ya que su resultado no alteraría el tratamiento.

La paciente debe ser tratado con prontitud con una dosis de heparina de bajo peso molecular de acuerdo a su peso. Aunque no hay datos para comparar hacer la comparación directa de la dosificación 1 vez/día con la dosificación 2 veces/día, o bien es aceptable, el autor prefiere iniciar el tratamiento con la administración 2 veces/día (ya que hay más experiencia clínica con este régimen) y la conversión a 1 vez/día después de varias semanas.

Finalmente, el autor expresa “Me gustaría programar el parto con una inducción a término, suspender temporalmente el uso de la heparina de bajo peso molecular para reducir al mínimo el riesgo de hemorragia y permitir la anestesia neuroaxial, si fuera necesario.”

El tratamiento con heparina de bajo peso molecular debe iniciarse después del parto y al menos 4 horas después de la eliminación del catéter epidural. “Me gustaría continuar la anticoagulación posparto,” agrega, “durante 6 semanas con heparina o bien de bajo peso molecular o cumarina, según la preferencia del paciente.” A pesar de los antecedentes familiares de la paciente, el autor informa que lo haría el cribado de trombofilia, ya que no influiría en la atención posterior. El TEV asociado al embarazo  es un factor de riesgo de recurrencia muy importante, por lo que se recomendaría hacer la tromboprofilaxis en los embarazos posteriores, desde el momento de su confirmación y seguirá al menos hasta 6 semanas después del parto.

Traducción y rresumen objetivo:  Dra. Marta Papponetti