Historia clínica
Un paciente de 61 años de edad, ejecutivo recientemente llegó a mí buscando una segunda opinión. Se trata de una persona hipertensa sin síntomas de ningún otro problema de salud que realiza ejercicios regularmente. La semana anterior presentó un episodio de malestar en el pecho al caminar rápidamente fuera de su oficina después del almuerzo en un día frío. El dolor disminuyó de forma espontánea cuando se detuvo y regresó al trabajo.
Sin embargo, más tarde, esa misma noche, se sintió preocupado y decidió ir al departamento de Emergencia del hospital local al día siguiente para su evaluación. No presentó ningún episodio adicional de dolor en el pecho.
Los resultados de 2 determinaciones de troponina fueron negativas, y su electrocardiograma fue normal.
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Comentario: Este episodio de angina fue su primera manifestación, que no se produjo en reposo y no resultó en una lesión miocárdica como se determina por los biomarcadores y el ECG. La etiología más probable es la progresión de una lesión aterosclerótica estable, hemodinámicamente significativa en contraposición a una placa rota con un trombo agregado tal como se ve en un síndrome coronario agudo. |
Un consultor de cardiología -que era un cardiólogo intervencionista- recomendó que el paciente se someta a una coronariografía con una colocación de stent si se encontraban lesiones significativas.
En la emergencia, el paciente utilizó su teléfono inteligente para buscar información en Internet sobre "Tratamiento de la enfermedad arterial coronaria" y encontró datos muy abundantes que indicaban que la medicación óptima es lo recomendado como tratamiento inicial y que la colocación de un stent no lo haría prevenir un ataque cardíaco ni extender su vida.
Cuando preguntó al consultor cardiología si esto era cierto, le dijeron "no necesariamente "y aconsejó" hacer más investigaciones". El paciente declinó el procedimiento y fue dado de alta de la emergencia con las instrucciones a seguir con su médico de atención primaria y realizarse una angio/TAC.
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Comentario: Esta prueba puede determinar la presencia o ausencia de lesiones coronarias pero no su significación hemodinámica debido a que no puede determinar si cualquier placa identificada es capaz de causar angina de pecho, por ese motivo, en este caso no es particularmente útil para orientar las decisiones de tratamiento con medicamentos destinados a actuar sobre la oferta / demanda de oxígeno tales como nitratos o β-bloqueantes. Mediante la evaluación de la severidad hemodinámica de una placa aterosclerótica coronaria, la prueba de esfuerzo ofrece una información más útil terapéuticamente. |
La angio/TAC coronaria reveló enfermedad difusa calcificada de la arteria coronaria descendente anterior izquierda distal con una estenosis estimada en 70% distalmente (Figura). La fracción de eyección fue normal (61%).
Su médico de atención primaria le recomendó que se someta a una angiografía coronaria con colocación de stent. Su único medicamento en ese momento era losartán por su hipertensión arterial.
El paciente ha intentado ponerse en contacto con el cardiólogo a quien fue remitido para la cateterización con el propósito de preguntar sobre el procedimiento y los criterios que se utilizarían para decidir si necesitaba un stent, y qué tipo de stent recibirá. Le respondieron que el cardiólogo no estaba disponible para discutir estos asuntos antes del procedimiento. El paciente decidió solicitar una segunda opinión.
En mi consulta me confió que, hasta ese momento, se sentía agobiado, desinformado y no confiaba en que todas sus opciones se hubieran explorado con prolijidad y se lo hayan explicado a él. Continuó diciendo que prefería que se considere un tratamiento conservador primero y que él se comprometía a cumplir con un estricto programa de dieta, ejercicio, y reducción del estrés, incluyendo la posibilidad de retirarse de su puesto de trabajo, si ello era necesario.
• ¿Qué haría usted?
• ¿En base a qué evidencias tomaría una decisión?
• ¿Conoce el NNT para cualquiera de las opciones posibles?
| Comentario:
Le expliqué cuidadosamente que, como su TAC coronaria había demostrado, la aterosclerosis era difusa en lugar de una enfermedad focal, y, consistente con ese hecho, los datos de ensayos clínicos y metaanálisis de estos datos indican claramente que una estrategia de tratamiento médico óptimo inicial era la más recomendada. Debía dejarse la opción de la revascularización en el caso de síntomas de angina recurrente pese a la terapia médica óptima. Comenzó el tratamiento con aspirina, estatinas, β-bloqueante y nitratos de acción prolongada, además del losartán. También consultó con un dietista para mejorar su dieta y comenzó un programa de rehabilitación cardiaca. Tres meses después de su episodio inicial, perdió 6,8 kg y su colesterol LDL había disminuido de 120 mg / dl a 22 mg / dl. |
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Comentarios educativos
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Referencias bibliográficas
1. Stergiopoulos K, Brown DL. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Intern Med. 2012;172(4):312-319.
2. Frakt A, Carroll AE. Can this treatment help me? there’s a statistic for that. New York Times. January 26, 2015. http://www.nytimes.com/2015/01/27 /upshot/can-this-treatment-help-me-theres-a -statistic-for-that.html?_r=0. Accessed February 19, 2015.