El tratamiento del melanoma uveal posterior se está encarando cada vez más combinando el tratamiento oftalmológico y sistémico, sobre la base de la detección de las vías citogenéticas y moleculares que provocan el desarrollo del melanoma y la metástasis. Se ha adelantado mucho en el conocimiento de los tumores que tienen riesgo de metástasis y el desarrollo del tumor base, aunque sin duda habrá más por descubrir. El mejor pronóstico para el paciente dependerá de la detección temprana y sometimiento a los mejores tratamientos localizados y menor toxicidad. Cada paciente tendrá la posibilidad de realizar estudios citogenéticos y moleculares para poder identificar con exactitud adonde debe apuntar el tratamiento.
En cuanto a la detección temprana, la mayoría de los profesionales recomienda observar el nevus coroideo sin factores de riesgo. Al igual que en caso de melanoma cutáneo, si este se detecta con 0,76 mm o menos de espesor, la supervivencia es de casi 100% en los siguientes diez años. En el melanoma uveal con un espesor de 5,5 mm al momento de ser detectado, el pronóstico es de 20 a 25% de riesgo de metástasis. Los argumentos contra el tratamiento de nevus coroideo son: 1) se trata de algo común, que sucede en 7% de los pacientes y la transformación a melanoma es poco frecuente, <1%. La incidencia de melanoma uveal es de 4 a 6 casos cada millón de personas, por lo que sería irracional tratar todos los nevus coroideos para prevenir melanoma. La mayoría de los nevus permanecen estables y además su tratamiento puede provocar pérdida de visión.
El futuro dependerá de la identificación de claves clínicas y por imágenes para reconocer los melanomas más pequeños. Utilizando factores de riesgo, algunos melanomas pueden ser identificados estando planos y asintomáticos. Los diferentes tipos de diagnóstico por imágenes servirán para detectar lo antes posible el melanoma (tomografía de coherencia óptica, multiespectral y autofluorescencia).
No puede dejar de tenerse en cuenta la gran diferencia en el pronóstico de acuerdo con el espesor. Esto implica que la detección temprana de un melanoma pequeño es ventajosa.
En la actualidad el tratamiento localizado con radioterapia combinada con termoterapia transpupilar ofrece aproximadamente 98% de control del tumor, pero deberán estudiarse tratamientos adicionales para prevenir los efectos colaterales como inyecciones, métodos láser y extracción quirúrgica del vítreo o medicaciones protectoras de la retina como aceite siliconado sobre el vítreo.
Figura 1: Radioterapia para melanoma coroideo. Melanoma mediano A) antes y B) después de radioterapia. Melanoma coroideo amelanotico C) antes y D) después de radioterapia. Melanoma coroideo juxtapapilar E) antes y F) después de radioterapia.
Figura 2: Termoterapia transpupilar para melanoma coroideo. Melanoma coroideo pequeño antes A) y después B) de termoterapia.
Lo último en el tratamiento del melanoma será descubrir los perfiles citogenéticos y moleculares, que permitan al oncólogo ocular comprender el riesgo de metástasis de cada paciente y el origen del desarrollo del tumor y la posibilidad de metástasis.
El melanoma uveal posterior se clasifica en dos categorías básicas: de alto riesgo con características de ADN monosomía cromosoma 3 o características de ARN de clase 2, ambos con mal pronóstico sistémico. La otra categoría incluye ADN de disomía de cromosomas, 3, 6 y 8 y ARN clase 1 con pronóstico relativamente bueno. Algunos especialistas consideran que el estudio de ARN es mejor para predecir y otros creen que el ADN es más estable, costo efectivo y ayuda a pronosticar. Ambas técnicas son aceptables.
Están haciéndose grandes adelantos en el tratamiento de melanoma uveal posterior, mediante la detección temprana del tumor por métodos clínicos y distinto tipo de imágenes, seguidos de pronta ablación. La prevención de la metástasis será la clave para mejorar el pronóstico.
Conclusiones:
El tratamiento de melanoma uveal posterior ha hecho grandes progresos en el último siglo, desde los días de la enucleación de tumores masivos, malignos a la detección temprana de tumores más pequeños con mejor pronóstico. En la actualidad y en el futuro, la interrupción del crecimiento específico de los tumores utilizando agentes sistémicos puede mejorar la posibilidad de sobrevida.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea