A comienzo del siglo XX, los pacientes que se presentaban con un melanoma grande sintomático requerían enucleación y el pronóstico sistémico era malo. La falta de herramientas de diagnóstico, también hizo que muchas veces se mal diagnosticaran. La lista de pseudomelanomas incluía desprendimientos regmatógenos de retina, degeneración macular disciforme y otros tumores benignos y malignos, pero hoy en día no se realizan enucleaciones por estos malos diagnósticos o pseudomelanomas.

Luego aparecieron nuevos procedimientos de diagnóstico como la angiografía fluoresceínica, ultrasonografía test de ingesta de fósforo radioactivo, utilizados para confirmar el diagnóstico, especialmente en los casos más difíciles.  En los ’70, comenzó el debate sobre el rol de la enucleación para tratar melanoma uveal posterior. Algunos profesionales defendían la rápida enucleación y otros sostenían que la enucleación promovía la metástasis, lo que se conoce como la “hipótesis Zimmerman”. Surgieron nuevos métodos de enucleación para evitar la diseminación de las células cancerígenas. Otros profesionales comenzaron a recomendar la observación, postergando el tratamiento hasta que el crecimiento del tumor estuviera documentado.

En esta época hubo una tendencia a utilizar procedimientos para salvar el ojo, como fotocoagulación láser, extirpación quirúrgica del tumor y técnicas de radioterapia. La termoterapia transpupilar resultó ser efectiva en un alto porcentaje de los casos (más de 90%), hoy sigue siendo un tratamiento adecuado para melanomas coroideos pequeños, que no estén en la fóvea ni tocando el nervio óptico. Generalmente se usa junto con radioterapia para lograr un mejor control. También surgieron técnicas de resección local para extirpar el melanoma uveal posterior y salvar el ojo.

La radioterapia se convirtió en la técnica más popular para el control de melanoma uveal, con preservación del globo ocular en más de 95% de los casos y cierta conservación de la visión. En Europa se utiliza la radiación beta con rutenio 106 y en Estados Unidos la radiación gama de baja dosis con iodine 125. Los resultados visuales varían de acuerdo al tamaño y ubicación del melanoma, aproximadamente 34 % de los pacientes tienen ≤ 20/200 a los cinco años de tratamiento. Para minimizar las complicaciones de la radioterapia se ha combinado con triamcinolona intravítreo o periocular, agentes anti factor de crecimiento endotelial vascular o fotocoagulación panretiniana.

A pesar del éxito de los tratamientos locales, el pronóstico sistémico siguió teniendo un 40% de mortalidad, aproximadamente. Sin embargo, surgieron con los años pruebas convincentes de que los tumores pequeños tenían un pronóstico mucho mejor, con una detección temprana y pronto tratamiento. Para la pronta detección del melanoma, exploramos cuales eran los factores clínicos que constituían riesgo de trasformación en melanoma.

En un estudio de 1997 establecimos 5 factores predictivos: espesor del tumor de más de 2mm, líquidos subretinianos, síntomas atribuibles a la lesión, pigmento naranja sobre la lesión y margen del tumor a 3 mm del disco óptico. En 2009 se agregaron tres factores de riesgo más ultrasonido hueco, ausencia de halo y ausencia de drusas. También se demostró que por cada mm de crecimiento en espesor del tumor había 5% más de posibilidades de metástasis.

Fue necesario establecer una clasificación del melanoma uveal para determinar el tratamiento a seguir y pronóstico de la patología. El Comité conjunto americano de cáncer proporcionó una clasificación para melanoma anterior (iris) y uveal posterior (cuerpo ciliar y coroides). La graduación se establece acuerdo al tamaño basado sobre el diámetro basal del tumor y el espesor, clasificándolos como T1, T2, T3 y T4.

Técnicas actuales para el tratamiento de melanoma uveal.

A) Detección temprana de pequeños melanomas coroideos utilizando factores de riesgo como fluido subretiniano; pigmento naranja.

B) confirmación en fondo de ojo autofluorescente, síntomas y tumor que toca el disco óptico.

C) Biopsia por aspiración.

D) Almacenamiento en conservante para pruebas genéticas.

 El tratamiento que se selecciona para el melanoma uveal posterior depende de numerosos factores como tamaño y extensión del tumor, edad del paciente, salud general, estado del otro ojo y otro tipo de factores como deseos y estado psicológico del paciente. En la mayoría de los centros de oncología ocular las opciones son irradiación, enucleación, termoterapia transpupilar, extirpación localizada y observación periódica. También existe una tendencia creciente a aplicar tratamientos para prevenir la metástasis, especialmente en pacientes con alto riesgo, sobre la base de los resultados de pruebas genéticas realizadas al melanoma.

Conclusiones:
El tratamiento de melanoma uveal posterior ha hecho grandes progresos en el último siglo, desde los días de la enucleación de tumores masivos, malignos a la detección temprana de tumores más pequeños con mejor pronóstico. En la actualidad y en el futuro, la interrupción del crecimiento específico de los tumores utilizando agentes sistémicos puede mejorar la posibilidad de sobrevida.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea