En 2003, la American Heart Association (AHA) hizo hincapié en el hecho de que la enfermedad cardiovascular de los adultos comienza en la niñez. El próximo año, el Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación de Hipertensión Arterial Nacional sobre la Presión Arterial Alta en Niños y Adolescentes que publicó las guías actuales, publicará el Cuarto Informe de Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en Niños y Adolescentes. Este informe fue aprobado por la Academia Americana de Pediatría y la AHA.

Posteriormente, declaraciones científicas de la AHA sobre el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en niños y del NHLBI (Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre - National Heart, Lung and Blood Institute en inglés) sobre salud cardiovascular volvieron a hacer hincapié en la importancia de diagnosticar la hipertensión en la infancia. Sin embargo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos concluyó recientemente que hay pruebas suficientes para apoyar la detección de hipertensión rutinariamente en niños para prevenir la enfermedad cardiovascular en los adultos. Poco se sabe acerca de los efectos que estas guías y recomendaciones han tenido en los cambios sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión en niños.

Los autores han tratado de identificar las tendencias seculares en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión infantil tras el creciente énfasis de las recomendaciones de la AHA, NHLBI, y la Academia Americana de Pediatría. En particular, el estudio fue diseñado para evaluar si los médicos siguen las guías sobre el uso de la ecocardiografía para la evaluación, y medicación para el tratamiento. También se intentó evaluar la prevalencia de las complicaciones de la hipertensión, entre ellas la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y la insuficiencia cardíaca.

Métodos
Este estudio de cohorte retrospectivo se realizó utilizando una base de datos de facturación de la salud general. Fueron incluidos los niños de entre 2 y 18 años miembros de los servicios uniformados de los Estados Unidos, inscriptos en el programa de seguro de salud del Departamento de Defensa (TRICARE). Este grupo de edad incluye más de 1,3 millones de individuos por año. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Militar Nacional Walter Reed y el Sistema de Salud Militar.

La información sobre visitas ambulatorias fue extraída de la base de datos del Sistema Militar de Salud. Esta base de datos es predominantemente para uso administrativo y epidemiológico de la salud y no está directamente vinculada a los registros médicos individuales de los pacientes. La base de datos incluye todos los registros de facturación para pacientes ambulatorios y recetas médicas para los beneficiarios militares elegibles para visitas a centros militares y civiles.

Las guías del Cuarto Informe del NHLBI para el diagnóstico de hipertensión requieren 3 mediciones independientes que demuestren la elevación de la presión arterial antes de que se le asigne el diagnóstico.
El presente estudio no aborda la incidencia de pacientes que cumplen esta definición, porque los signos vitales no son parte de la base de datos. Más bien, este estudio demuestra el reconocimiento de la hipertensión por los proveedores.

Existe la expectativa de que los proveedores hayan aplicado la definición apropiada antes de asignar el diagnóstico de hipertensión. Además, para minimizar el sesgo de clasificación y eliminar diagnósticos "fuera de regla", la hipertensión se definió como aquella que requirió al menos 2 visitas con cualquier código de hipertensión primaria o no especificado, o una solo visita a un nefrólogo o cardiólogo que le asignó el diagnóstico.

En todos los encuentros de consulta externa entre 2006 y 2011 en este grupo de edad se les preguntó los códigos de diagnóstico de hipertensión primaria o no especificado utilizando los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) (Apéndice 1; disponible en www.jpeds.com).

Los códigos de hipertensión secundaria y la hipertensión inducida por el embarazo fueron excluidos del estudio, al igual que, sobre todo, la elevación aislada de la presión arterial (código 796.2).

La prevalencia se calculó para cada año y para todo el período de estudio. Para determinar la prevalencia de todo el período de estudio, cada paciente se contó sólo una vez. Para estimar las diferencias entre prepuberales y post puberales en la población de estudio, los análisis especificados previamente que se describen a continuación, se realizaron con las categorías de grupos de edad de 2-11 años y 12-18 años.

Para cada paciente con diagnóstico de hipertensión se consultaron los códigos de terminología actual de la Asociación Médica Americana de Ecocardiografía (Apéndice 2; disponible en www.jpeds.com). Además, una visita con un cardiólogo infantil se consideró equivalente a ser referido para ecocardiografía. Esta definición se utilizó para determinar la prevalencia de conformidad con las pautas del NHLBI 2004, que especifica que todos los pacientes con hipertensión establecida deberían ser referidos para ecocardiografía.

En el cálculo de la prevalencia de complicaciones cardíacas, sólo se incluyeron pacientes con códigos de ecocardiografía de la terminología actual.

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se definió utilizando los códigos de la CIE-9-MC para enfermedad hipertensiva del corazón (402.00, 402.10 y 402.90), cardiomegalia incluyendo la hipertrofia (429.30), y miocardiopatía no especificada (425.4, 425.8 y 425.9). 

La disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI) se definió por los códigos de insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia sistólica ventricular izquierda (códigos 428.x, 402.01, 402.11 y 402.91).

La serie 428.4x de insuficiencia sistólica combinada e insuficiencia diastólica se registraron bajo el término de disfunción sistólica. La disfunción ventricular izquierda diastólica aislada (DDVI) se recogió como una consulta separada (428.3x). El sobrepeso y la obesidad fueron definidos usando la serie de códigos 278.x.

El uso de medicación antihipertensiva se identificó utilizando los campos de Código de Clase del Formulario del Hospital Americano (Apéndice 3; disponible en www.jpeds.com). Para cada sujeto único con hipertensión, se utilizó el primer medicamento encontrado en la base de datos para el análisis de porcentajes relativos de clase de prescripción de medicamentos. El denominador de prevalencia de uso de medicamentos se limitó a los pacientes con un diagnóstico de hipertensión, como se definió anteriormente.

Análisis Estadístico
Las tendencias en prevalencia se analizaron con la prueba Cochran Armitage de tendencia, y las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba de X 2. Para la frecuencia relativa de medicamentos por rango de edad, se utilizó el ajuste Hochberg para comparaciones múltiples para mantener la tasa de error global tipo 1 a un nivel de significación del 5%. Todos los análisis se llevaron a cabo utilizando SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte).

Las comparaciones entre los grupos de edad 2-11 años y 12-18 años se realizaron con la población promedio en cada grupo de edad por año durante el período de estudio. En todos los análisis, P ≤ 0,05 fue considerada significativa.

Resultados

En promedio, en cada año del período de estudio 2006-2011, 870463 sujetos (64%) fueron inscriptos en centros militares, y 493163 (36%) se enrolaron en centros civiles. En general, el 80% de las 5585 evaluaciones de cardiología se realizaron en centros civiles. Durante el período de estudio, en promedio cada año 1363 de 626 niños de 2-18 años estaban inscriptos en TRICARE. De ellos, 16322 (39% mujeres y 61% hombres) cumplieron la definición de estudio de hipertensión arterial, generando una prevalencia media de 2,6 / 1.000 en los 6 años. Hubo un aumento del 17% en la incidencia de hipertensión entre los años 2006 y 2011 (de 2,3 / 1.000 a 2,7 / 1.000, p <0,001). De los pacientes diagnosticados con hipertensión, 5.066 (31,0%) también fueron diagnosticados con sobrepeso u obesidad durante el período de estudio.

Cuando se estratificó por edad, la prevalencia de la hipertensión durante el período de estudio promedio fue de 0,9 / 1000 en pacientes de 2-11 años, en comparación con 5,4 / 1.000 en los de 12-18 años (p <0,001). La prevalencia de hipertensión aumentó significativamente en ambos grupos de edad durante el período de estudio, con un aumento del 16,4% en el grupo de 12-18 años (de 4,8 / 1.000 a 5,6 / 1.000, p <0,001) y un aumento mucho mayor (34,3%) en los pacientes más jóvenes (de 0,70 / 1000 a 0,94 / 1.000, p <0.001).

Entre los pacientes de 2-18 años con hipertensión, 5.585 (34,3%) tenían al menos 1 ecocardiograma o una visita cardiológica durante el período de estudio. La frecuencia de anual de ecocardiografía durante todo el período de estudio se incrementó en 22,7% (n = 701) a 27.7% (n = 1,065) (p <0,001).

En general, hubo una prevalencia de 8,0% de cualquier complicación en pacientes con hipertensión de 2-18 años de edad que se sometieron a una ecocardiografía. Comparando los grupos de edad 2-11 y 12 a 18, los niños más pequeños tenían una mayor prevalencia de HVI, DSVI, o DDVI (15,9% vs 5,7%, p  <0,001). Entre los sujetos con hipertensión que fueron sometidos a ecocardiografía, 419 (6,9%) tenían HVI. Relativamente pocos sujetos (0,2%) se codificaron por tener DDVI aislada.

La DSVI se observó en el 1,7% de los pacientes con un ecocardiograma. La DSVI fue un hallazgo más común en los ecocardiogramas de los pacientes más jóvenes (2,8% vs 1,2%, p <0,001). Cuando se los agrupó por cada año de edad, la mayor prevalencia de DSVI (4,9%) se observó a la edad de 3 años, y la más baja (0,6%) fue a la edad de 15 años.

En particular, los códigos de HVI también fueron más frecuentes en los pacientes más jóvenes (13,6% vs 3,5%, p <0,001). En general, hubo una distribución bimodal de HVI como un diagnóstico, con las tasas más altas en edades de 2 y 11 años. Como diagnóstico, la HVI no aumentó durante el período de estudio como un porcentaje de los pacientes que fueron sometidos a ecocardiografía (P = 0,84).

Entre los pacientes con HVI, 111 (26,5%) tenían diagnóstico de sobrepeso u obesidad durante el período de estudio. De los pacientes con hipertensión, a 6.353 (38,9%) se les prescribió una medicación antihipertensiva al menos una vez durante el período de estudio. Cuando se analizó por edad de la primera receta conocida del antihipertensivo, la mayoría (5.032; 79,2%) de los pacientes que tomaban medicamentos tenían por lo menos de 12 años de edad (p <0,001).

La clase de droga más frecuentemente prescripta fueron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (35,4%). Por grupo de edad, a los pacientes más jóvenes (<12 años) se les prescribió inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, con una frecuencia más baja que a  los pacientes mayores (29% vs 37,1%, p <0,001), al igual que los bloqueadores de los receptores de angiotensina (1,9% vs 5,2%, p <.001), betabloqueantes (11,4% vs 16,4%, p <0,001), diuréticos ahorradores de potasio (0,3% vs 1,2%, p = 0,009), y diuréticos tiazídicos (2,7% vs 14,5%, p <.001).

En contraste, los siguientes medicamentos fueron prescriptos con más frecuencia en los pacientes más jóvenes: alfa-2 agonistas (27,6% vs 9,2%), bloqueadores de los canales de calcio (19,5% vs 13,0%), y diuréticos de asa (7,1% vs 3,0%); todos con p <0,001. No hubo diferencias significativas de grupo entre la edad en la tasa de las recetas de bloqueadores alfa o inhibidores de renina. Entre los pacientes con hipertensión, un ecocardiograma conocido y diagnóstico de HVI, al 78,7% se les prescribió una medicación antihipertensiva. 

Discusión
Con una población de 1,3 millones de niños al año, este estudio representa la segunda mayor población de estudio de hipertensión en los niños, y es el único estudio de este tamaño para examinar las tendencias de diagnóstico durante muchos años. La prevalencia de un diagnóstico de hipertensión en los niños aumentó un 17% entre 2006 y 2011. La tasa de la ecocardiografía (34%) se redujo considerablemente por debajo de la tasa recomendada para todos los niños con hipertensión establecida.

Debido a la alta prevalencia de complicaciones cardíacas en esta cohorte (8,0%) se debe considerar justificada la detección de presión arterial en las visitas pediátricas de rutina y de la ecocardiografía cuando se encuentra hipertensión. La tasa de uso de medicamentos para tratar la hipertensión pediátrica (38,9%) es sustancialmente inferior al nivel esperado y podría estar contribuyendo a la alta prevalencia de complicaciones.

La prevalencia de la hipertensión en los niños ha variado entre los estudios. Entre las dificultades encontradas están: (1) subdiagnóstico en la práctica clínica; (2) variabilidad de los valores en los niños en las visitas repetidas; y (3) falta de visitas de seguimiento para diagnosticar definitivamente la hipertensión. Hansen y colaboradores estudiaron el subdiagnóstico en una cohorte de registros médicos electrónicos.

De aquellos con mediciones de presión arterial elevada en 3 visitas, sólo al 26% se le asignó el diagnóstico de hipertensión. Se cree que esto está relacionado en parte a un malentendido del rango de presión arterial normal para un niño en particular, teniendo en cuenta que la definición de presión arterial pediátrica normal varía por percentilo de edad, sexo y altura. Además, las elevaciones de la presión arterial en los niños más pequeños a menudo son descartadas por ansiedad ante los extraños, miedo a la vacunación, y la angustia por el apretón con el esfigmomanómetro, que pueden elevar falsamente las mediciones.

En comparación con estudios anteriores de bases de datos, la prevalencia del presente estudio muestra una prevalencia media de 2,6 / 1.000 que es menor a la reportada por Hansen y colaboradores, que encontraron una prevalencia de hipertensión en 36/1000 en 14187 niños de edades de 3-18 años, pero consistente con el gran estudio multicéntrico de Welch y colaboradores, que encontró una prevalencia de 1,8 / 1000 de 1,4 millones de niños de 0-18 años en la base de datos de la United Health Group 2008. Más recientemente, Lo y colaboradores estudiaron registros de 199513 niños de 3-17 años y encontraron una prevalencia de 3/1000.

Esas cifras no se pueden comparar directamente con los datos de las Encuestas Nacionales de Salud y Examen Nutricional, sin embargo, porque la encuesta mide la presión arterial una sola vez, mientras que las guías del NHLBI especifican que son necesarias 3 visitas con presión arterial elevada para el diagnóstico de hipertensión.

Sin embargo, el análisis de los datos de la encuesta nacional de Din-Dzietham y colaboradores y Rosner y colaboradores mostraron tendencias crecientes en los valores de presión arterial identificadas con el tiempo. Mayo y colaboradores encontraron un porcentaje decreciente de los adolescentes con presión arterial elevada desde 1999 hasta 2008 a pesar de un aumento de prevalencia de la obesidad, y Kit y colaboradores reportaron una tendencia similar de disminución de la presión arterial elevada entre 1999 y 2012. Las interrelaciones de los factores de riesgo cardiovascular en niños no son siempre claras. 

Con respecto a la ecocardiografía y las complicaciones cardíacas de la hipertensión, los resultados son consistentes con los de Yoon y colaboradores, que también encontraron una baja prevalencia de ecocardiografía (24%) entre los adolescentes con prescripción de medicamentos antihipertensivos en la base de datos de Michigan Medicaid entre 2003 y 2008. Las razones de esta falta de cumplimiento no son claras. Cabe señalar que en el presente estudio, las familias no tenían un costo extra para la realización de imágenes cardíacas. En la población del presente estudio, el 6,9% de los niños que fueron sometidos a ecocardiografía tenían 1 o más códigos del CIE-9-CM relacionados con HVI. Hubo una gran variación en la prevalencia de HVI (3% -28%) por año de edad, con la tasa más alta en los pacientes más jóvenes. Este es un hallazgo sorprendente, dado el supuesto de que la hipertensión debe ser de larga data para causar hipertrofia.

La mayoría de los estudios previos de la HVI se han dirigido a pacientes adolescentes, basados en la expectativa de una mayor prevalencia de HVI en ese grupo de edad. Sólo 1 grupo anterior examinó la HVI en sujetos muy jóvenes con hipertensión, incluyendo los mayores de 3 años. En este estudio, los niños afroamericanos mostraron una mayor tasa de HVI en pacientes de edad <13 años (56% de los que tenían ecocardiogramas) en comparación con los pacientes de más edad (41%).

La prevalencia global de HVI en otros estudios ha variado mucho, va del 3% al 57%, probablemente debido a las variaciones en la definición de la HVI. Wiesen y colaboradores analizaron retrospectivamente 220 pacientes, de los cuales 178 tenían ecocardiogramas, y encontraron HVI en 11% y otras anomalías cardíacas en otro 6%. El rendimiento diagnóstico global en sus pacientes fue de 17%. El presente estudio confirma los hallazgos de Wiesen y colaboradores respecto a la utilidad de los ecocardiogramas en esta población.

El hallazgo en este estudio de una baja tasa de utilización de medicamentos en los niños con hipertensión concuerda con los limitados informes anteriores. Yoon y colaboradores encontraron que sólo al 14% de los niños con hipertensión se les prescribió medicamentos antihipertensivos. La frecuencia del uso de medicamentos en esta serie es similar al 34% reportado por Welch y colaboradores.

Dado que una prueba de la modificación del estilo de vida es el primer paso en el tratamiento, un porcentaje de estos niños fue, sin duda apropiado para no recibir medicamentos antihipertensivos; sin embargo, el hecho de que más de la mitad de los niños con hipertensión no estaban recibiendo medicación sugiere la subutilización de medicamentos en este grupo de edad, a pesar de las guías de consenso que recomiendan tales tratamientos.

La HVI se considera un dato importante para el futuro riesgo cardíaco. En los adultos, la HVI es un predictor de resultados cardiovasculares adversos, y está bien establecido que el tratamiento de la HVI con medicamentos antihipertensivos provoca la regresión de la HVI y una reducción sustancial en el riesgo cardíaco (59%). Cuando en 2004, las guías de NHLBI sobre  hipertensión pediátrica recomendaban la  ecocardiografía para niños con hipertensión, uno de los principales objetivos fue el de evaluar la HVI como un marcador de mayor riesgo cardiovascular futuro. Aunque no hay datos suficientes que demuestran que la HVI en los niños persiste en la edad adulta, hay pruebas de que la hipertensión de la niñez y la obesidad están asociadas con HVI en adultos.

Parece probable que sin la intervención oportuna apropiada, los niños con HVI se convertirán en adultos con HVI y sus riesgos asociados. Este estudio confirma que estos niños se observan con frecuencia en la práctica pediátrica. Apropiadamente, la tasa de uso de medicación antihipertensiva en este estudio fue mucho mayor en los pacientes con HVI que la frecuencia global en pacientes con hipertensión arterial (78,7% vs 38,9%); sin embargo, el hecho de que más de una quinta parte de los pacientes con hipertensión con HVI no estaban recibiendo medicación antihipertensiva sugiere subtratamiento. Estos niños son presumiblemente de mayor riesgo y deben ser considerados para el tratamiento.

Entre las limitaciones inherentes a un estudio de base de datos grande se encuentra la falta de registros clínicos detallados de los pacientes. Este estudio no puede determinar si el aumento en el diagnóstico de la hipertensión está relacionado con el aumento del reconocimiento de la hipertensión o a un aumento en la prevalencia de la enfermedad.

Cabe mencionar que varias fuentes de sesgo en el diseño pueden hacer que la prevalencia de la hipertensión pueda ser subestimada. Se puede producir sesgo de clasificación errónea, en el que los sujetos con presión arterial elevada puedan pasar desapercibidos o el diagnóstico pueda ser hecho en el texto de las notas del proveedor, pero no está asignado ningún código CIE-9-CM apropiado. El sesgo de verificación puede ocurrir en personas que están en incumplimiento de las recomendaciones de seguimiento. Estos temas pueden ser omitidos en base a la definición de la hipertensión utilizada en este estudio, ya que requiere 2 o más visitas en un año calendario.

Los datos de este estudio se recogieron después de que las guías de NHBLI 2004 sobre  hipertensión pediátrica fueran admitidas para todos los diagnósticos provenientes de la misma era  diagnóstica. Desafortunadamente, el efecto de las guías del NHLBI 2004 sobre las tendencias de diagnóstico es difícil deducir de este estudio, ya que los datos recogidos no incluyen una línea de base pre-2004.

Por último, otra limitación de este estudio es que la raza se informó de manera incompleta en la base de datos médica del Departamento de Defensa. Cabe destacar que la población de los militares de Estados Unidos ha sido bien descripta previamente.

Los datos demográficos son similares a los de la población general de Estados Unidos. La composición racial de la fuerza de servicio activo es de 3,7% asiáticos, 10,8% de hispanos, 17% de negros y 70% blancos. Aunque la población militar representa una población socioeconómica, demográfica y geográficamente diversa, representativa de la población de Estados Unidos en su conjunto, puede no necesariamente indicar que la prevalencia de la hipertensión en los niños es la misma que en la población general.

Cabe destacar que el estudio se realizó durante un período en el que los militares estaban en guerra. No está claro si el estrés de los padres durante el tiempo de guerra afecta la presión arterial de los niños o la capacidad de las familias para cumplir con las recomendaciones de seguimiento.

Las fortalezas de este estudio incluyen el gran tamaño de la cohorte, comparable con otras grandes poblaciones de pacientes pediátricos con hipertensión en la literatura. Los datos son de una gran comunidad de pacientes ambulatorios y no sufren del sesgo de referencia presente en muchas cohortes procedentes de clínicas especializadas en hipertensión.

Algunos niños ya en edad preescolar han desarrollado HVI. Se necesita más investigación en la hipertensión pediátrica, y aumento del énfasis clínico en la evaluación oportuna y si se justifica la  medicación para la hipertensión. 

Comentario:

Estudio de cohorte retrospectivo realizado con el objetivo de identificar las tendencias en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión infantil, además intenta evaluar si se siguen las recomendaciones sobre el uso del ecocardiograma para la evaluación, y medicación para el tratamiento. También se intentó evaluar la prevalencia de complicaciones de la hipertensión, entre ellas la HVI y la insuficiencia cardíaca.
Se observó un aumento en la prevalencia de hipertensión en los niños y poca adherencia a las recomendaciones acerca de la realización del ecocardiograma y tratamiento farmacológico en niños con diagnóstico de hipertensión arterial.

Se necesitan más estudios dirigidos a la evaluación y seguimiento de estos niños en el tiempo para evaluar el impacto real de esta patología en la edad adulta.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo