Introducción
La diverticulosis está entre las condiciones gastrointestinales más comunes y ha tenido un dramático aumento en las pasadas décadas. Aproximadamente un tercio de la población de los Estados Unidos tiene diverticulosis y el 20% de esos pacientes desarrolla diverticulitis [1,2]. Los pacientes con diverticulitis tienen un riesgo de por vida para la colectomía y colostomía de emergencia. Es importante reconocer los factores que predicen para qué pacientes es probable la cirugía de emergencia, para permitir la consideración de una operación electiva previa, cuando sea posible.
Globalmente, el 19% de los pacientes con diverticulitis necesita tratamiento quirúrgico [2] y la operación de emergencia es requerida en el 18% de aquellos que necesitan cirugía [2]. No obstante, dado el riesgo de colostomía durante una operación de emergencia, la colectomía electiva ha sido recomendada para muchos pacientes que se recuperan de episodios de diverticulitis tratados no quirúrgicamente [2].
La identificación de los pacientes de alto riesgo para la cirugía de emergencia, y la consideración de la resección electiva en los mismos puede disminuir la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, existen datos limitados en relación con los predictores de los pacientes con riesgo alto que pueden requerir una cirugía de emergencia.
El tratamiento quirúrgico de emergencia de la diverticulitis se asocia con una mayor mortalidad y morbilidad, comparado con el tratamiento electivo [3]. Además, el tratamiento quirúrgico estándar de emergencia de la diverticulitis, que es una colectomía sigmoidea y colostomía (procedimiento de Hartmann), se asocia con alta morbilidad.
Por lo tanto, muchos estudios que investigan las opciones quirúrgicas sugieren evitar la colostomía en los pacientes con diverticulitis [4], observando que el tratamiento urgente de la diverticulitis, comparado con el tratamiento emergente, puede disminuir las complicaciones postoperatorias de los pacientes, así como también la necesidad de colostomía. No obstante, hay limitados datos publicados investigando los resultados de los pacientes con tratamiento de urgencia de la diverticulitis.
El tratamiento urgente/emergente estándar de la diverticulitis es la resección del segmento colónico diverticular afectado y la confección de una colostomía [3,5]. Sin embargo, la colostomía aumenta la tasa de morbilidad de los pacientes. Para disminuir la morbilidad, se han explorado métodos quirúrgicos alternativos, que incluyen resecciones colónicas con anastomosis primaria, con o sin ileostomía de derivación y lavado colónico [3,4,6,7].
No obstante, el rol de la anastomosis primaria con o sin una ostomía como un procedimiento alternativo sigue sin resolverse [3,8,9]. Aunque las guías para el tratamiento quirúrgico de emergencia de la diverticulitis sigmoidea de la American Society of Colon and Rectal Surgeons sugieren posibles alternativas al procedimiento de Hartmann, tales como la anastomosis primaria con o sin lavado colónico intraoperatorio, el rol y la seguridad de la anastomosis primaria siguen siendo no claros y el procedimiento tradicional de Hartmann es comúnmente realizado por los cirujanos [8].
Está faltando un estudio a nivel nacional comparando los diferentes tipos de tratamiento quirúrgico urgente/emergente de la diverticulitis. Usando una base de datos a nivel nacional, este estudio apunta a reportar los resultados del tratamiento quirúrgico emergente, urgente y electivo de la diverticulitis, y a comparar los diferentes tipos de procedimientos empleados para su tratamiento.
Pacientes y métodos
Este estudio fue realizado utilizando la base de datos del American College of Surgeons National Quality Improvement Program (NSQIP) durante 2012 y 2013 [10]. El American College of Surgeons NSQIP es un programa grande basado en resultados validado, que brinda resultados preoperatorios y postoperatorios a 30 días, basados en datos clínicos, para mejorar la calidad de la atención quirúrgica en los Estados Unidos [10]. Este estudio evaluó a los pacientes con diagnóstico de diverticulitis que fueron sometidos a resecciones colónicas, utilizando los códigos apropiados de procedimientos y de diagnóstico especificados por la Intenational Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modifications (ICD-9-CM) y por la Current Procedural Terminology (CPT).
Los pacientes que tenían diverticulitis colónica fueron definidos basado en el código de diagnóstico 562.11 de la ICD-9-CM. Los pacientes que tuvieron resecciones colónicas fueron definidos basado en los siguientes códigos CPT: 44140 a 44147, 44204 a 44208 y 45110 a 45113. Los pacientes que fueron sometidos a cirugía colónica sin resección del colon, y los pacientes menores de 18 años, fueron excluidos del estudio. Se categorizaron a los pacientes en 3 grupos de operaciones: de emergencia, de urgencia y electivas, de acuerdo con las variables originales del NSQIP.
Los factores preoperatorios que fueron analizados incluyeron: características de los pacientes (edad, sexo y raza) y condiciones de comorbilidad, que incluyeron diabetes mellitus con agentes orales o insulina, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva dentro de los 30 días previos a la cirugía, antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, falla renal con necesidad de diálisis, pérdida de peso, antecedentes de disnea dentro de los 30 días previos a la cirugía, desorden hemorrágico, uso de esteroides en los últimos 30 días, sepsis preoperatoria (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis o shock séptico dentro de las 48 horas previas a la cirugía), fumador actual dentro del último año, ascitis (presencia de acumulación líquida en la cavidad peritoneal notada en el examen físico, ecografía abdominal o tomografía computada/resonancia magnética abdominal, antes de la operación), e hipertensión requiriendo medicación.
Los factores operatorios analizados incluyeron: tipo de operación (emergente vs urgente vs electiva), presencia de perforación del colon como indicación de la cirugía, abordaje quirúrgico (abierto vs laparoscópico), tipo de procedimiento (colectomía con o sin anastomosis), puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists), y duración de la operación. Los valores de laboratorio preoperatorios de recuento de glóbulos blancos (RGB) (cel x 109/L) fueron también investigados.
Los resultados investigados incluyeron: mortalidad a 30 días, morbilidad global, infección postoperatoria del sitio quirúrgico (superficial, incisional profunda y de órgano/espacio), disrupción de la herida, trombosis venosa profunda, shock séptico, neumonía, intubación no planificada, filtración de la anastomosis, íleo prolongado, dependencia del respirador por más de 48 horas, embolia pulmonar, paro cardíaco con requerimiento de resucitación cardiorrespiratoria, complicaciones hemorrágicas, infección del tracto urinario, infarto de miocardio, insuficiencia renal aguda, reoperación no planificada, readmisión no planificada y hospitalización prolongada ( mayor a 30 días).
Se examinó la tasa global de cada complicación de acuerdo con el tipo de cirugía. El análisis ajustado por riesgo fue efectuado para comparar los resultados de pacientes con diferentes tipos de admisión (emergente vs urgente vs electiva). El sexo masculino, edad menor de 70 años, raza caucásica y operación electiva, fueron usados como puntos de referencia para la comparación en línea con la literatura.
Análisis estadístico
El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS, versión 22 (SPSS Inc., Chicago, IL). Se usó el análisis de regresión logística para estimar la asociación entre tipos preoperatorios de cirugía y cada resultado, incluyendo la mortalidad intrahospitalaria y todas las complicaciones postoperatorias consideradas. Los valores de P menores de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Para cada resultado, la odds ratio ajustada (ORA) con intervalo de 95% fue calculada y reportada, para estimar el riesgo relativo asociado con los tipos de cirugía (emergente, urgente y electiva).
Se hicieron ajustes por hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, puntaje ASA, pérdida de peso, uso de esteroides, sepsis preoperatoria, ascitis, disnea, falla renal con necesidad de diálisis, RGB, desorden hemorrágico, perforación del colon, técnica quirúrgica (laparoscópica vs abierta), tipo de cirugía (emergente, urgente y electiva), tipo de procedimiento, edad, sexo y raza.
Resultados
Se identificó un total de 13.510 pacientes que fueron sometidos a resección colónica por diagnóstico de diverticulitis durante 2012 y 2013. La mediana de la edad de los pacientes fue de 59 años; la mayoría fueron caucásicos (91,3%) y de sexo femenino (54%). Las comorbilidades más comunes incluyeron hipertensión (46,5%) y diabetes (10,3%).
Entre los pacientes que fueron sometidos a resección colónica, 1.060 (7,8%) tuvieron cirugía de emergencia, 2.662 (19,7%) tuvieron cirugía de urgencia y 9.788 (72,5%), tuvieron cirugía electiva. El procedimiento más común para los pacientes sometidos a cirugía electiva fue la resección con anastomosis, sin ileostomía o colostomía (94,5%). Además, la resección del colon sin anastomosis, sino con una colostomía, fue el procedimiento más común para los pacientes sometidos a cirugía de emergencia (83,6%) y de urgencia (58%).
Las tasas de mortalidad para los pacientes sometidos a resección colónica de emergencia, urgencia y electiva fueron del 6,9%, 3,5% y 0,2%, respectivamente. En el análisis multivariado de los datos, los pacientes que fueron sometidos a cirugía de emergencia tuvieron un riesgo de mortalidad significativamente más alto comparado con la cirugía electiva.
Globalmente, la morbilidad de los pacientes sometidos a operaciones emergentes (ORA 2,14; P < 0,01) y urgentes (ORA 1,51; P < 0,01) fue más alta que en las operaciones electivas. Los pacientes sometidos a una operación de emergencia tuvieron un riesgo mayor de hospitalización prolongada (ORA 3,21; P = 0,04) y de complicaciones hemorrágicas (ORA 2,08; P = 0,02). Los pacientes sometidos a una operación de urgencia tuvieron un riesgo más alto de hospitalización prolongada (ORA 2,47; P = 0,01) y de complicaciones hemorrágicas (ORA 2,10; P < 0,01). Además, el riesgo de filtración anastomótica fue significativamente más alto en las operaciones emergentes, comparado con las operaciones electivas (ORA 3,92; P = 0,02).
Los pacientes que fueron admitidos con sepsis preoperatoria (ORA 28,17; P < 0,01) o perforación colónica (ORA 188,56; P < 0,01) tuvieron una mayor probabilidad de requerir una cirugía de emergencia. Asimismo, la comorbilidad de ascitis (ORA 28,15; P < 0,01) tuvo asociaciones significativas con la necesidad de cirugía emergente.Globalmente, 202 pacientes tuvieron filtración anastomótica postoperatoria, 130 de los cuales (64,3%) necesitaron una reoperación; 49 pacientes (24,2%) fueron tratados con radiología intervencionista y 23 pacientes (11,3%) fueron tratados sin operación u otra intervención para el manejo de la filtración anastomótica. Factores tales como el puntaje ASA mayor de 2 (ORA 6,48; P < 0,01), presencia de acumulación líquida en la cavidad peritoneal (ORA 5,69; P < 0,01) y operación de emergencia (ORA 4,08; P < 0,01) tuvieron asociaciones con la mortalidad.
Finalmente, el análisis de riesgo para las complicaciones postoperatorias ajustado por el abordaje quirúrgico, mostró que el abordaje laparoscópico disminuyó el riesgo de mortalidad de los pacientes con operaciones emergentes (ORA 0,91; P < 0,01) o urgentes (ORA 0,15; P < 0,01). Además, el abordaje laparoscópico disminuyó el riesgo de morbilidad de los pacientes en operaciones electivas (ORA 0,43; P < 0,01), urgentes (ORA 0,62; P = 0,01) y emergentes (ORA 0,62; P = 0,04).
Factores tales como la perforación preoperatoria del colon (ORA 0,03; P < 0,01), cirugía de emergencia (ORA 0,05; P < 0,01), cirugía de urgencia (ORA 0,14; P < 0,01), sepsis preoperatoria (ORA 0,06; P < 0,01), puntaje ASA mayor a 2 (ORA 0,34; P < 0,01) y ascitis preoperatoria (ORA 0,09; P < 0,01), tuvieron asociaciones negativas con la cirugía laparoscópica.
Comentarios
Tanto las operaciones emergentes como las urgentes, para el tratamiento de la diverticulitis, tuvieron asociaciones con un aumento significativo en la morbilidad de los pacientes. Además, la cirugía de emergencia aumentó significativamente el riesgo de mortalidad en los pacientes con diverticulitis. Los resultados de este estudio muestran que el riesgo de mortalidad asociado con el tratamiento quirúrgico emergente, es mayor de 4 veces en comparación con las operaciones electivas.
Asimismo, el riesgo para 8 complicaciones postoperatorias es más alto en las operaciones de emergencia. El tratamiento de urgencia se asoció también con un incremento en la morbilidad (por 51%). No obstante, el riesgo de mortalidad del tratamiento quirúrgico urgente no es significativamente mayor que el de las operaciones electivas. La diferencia en las indicaciones de tratamientos quirúrgicos de emergencia, urgencia y electivos para la diverticulitis, hacen difícil cualquier conclusión. Son necesarios ensayos clínicos adicionales para ver si posponer un tratamiento quirúrgico de emergencia por un par de días, en los casos posibles, puede disminuir la mortalidad y morbilidad de esos pacientes.
El tratamiento quirúrgico emergente de la diverticulitis se asocia con una tasa de morbilidad del 61%. Se halló un aumento significativo del riesgo para 8 complicaciones postoperatorias en el tratamiento quirúrgico de emergencia. Los malos resultados del tratamiento quirúrgico emergente para la diverticulitis han sido reportados previamente [2,11]. Aunque sólo el 16,6% de los pacientes operados de emergencia por diverticulitis en el presente estudio tuvieron una anastomosis primaria sin ostomía, esos pacientes tuvieron un riesgo significativamente más alto de filtración anastomótica, comparado con los pacientes sometidos a anastomosis primaria sin ostomía en un escenario electivo (5,3% vs 3%; P < 0,01).
Considerando que un número significativo de pacientes, que tuvieron filtración anastomótica, necesitaron una reoperación para el manejo de sus filtraciones en este estudio (64%), la anastomosis primaria sin ostomía en operaciones de emergencia acarrea un riesgo significativamente alto de filtración anastomótica y reoperación. Los autores confirmaron los reportes de estudios previos [12,13] de que la resección del colon con una ostomía es una elección segura para el tratamiento emergente de la diverticulitis.
La resección del colon con anastomosis, con o sin una ileostomía, debería ser evaluada para los pacientes que son sometidos a un tratamiento quirúrgico urgente de la diverticulitis. Este estudio no halló alguna diferencia significativa en el riesgo de filtración anastomótica con el tratamiento electivo y de urgencia de la diverticulitis. Parece que la anastomosis primaria pude ser usada selectivamente en el escenario urgente.
Considerando la baja posibilidad de reanastomosis del colon después del procedimiento de Hartmann (55%) [14] y también los estudios recientemente publicados que favorecen la anastomosis primaria con una ileostomía de derivación sobre el procedimiento de Hartmann [5,12], la anastomosis primaria del colon con o sin una ileostomía debería ser evaluada en el escenario de urgencia. Eso está en línea con las últimas guías de la American Society of Colon and Rectal Surgeons, que sugieren que la anastomosis primaria con derivación proximal es una estrategia óptima para pacientes seleccionados con diverticulitis complicada [13].
Otros ensayos clínicos están indicados para chequear si el procedimiento de Hartmann, como el tratamiento quirúrgico estándar de la diverticulitis en la emergencia, puede ser reemplazado por una anastomosis primaria con una ileostomía en las operaciones de urgencia.
Ocho factores preoperatorios incrementan el riesgo de necesidad de cirugía de emergencia en los pacientes con diverticulitis. Se encontró que los factores preoperatorios tales como perforación del colon, sepsis, acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, RGB elevado, puntaje ASA mayor a 2 y falla renal con necesidad de diálisis, tienen fuertes asociaciones con la necesidad de una cirugía de emergencia para los pacientes con diverticulitis.
La presencia de una perforación del colon y la sepsis preoperatoria son las 2 indicaciones más importantes de cirugía emergente en los pacientes con diverticulitis [15]. Además, la American Society of Colon and Rectal Surgeons reportó que es más probable que fracase el manejo médico en pacientes con falla renal que necesitan diálisis, dado que tienen un riesgo significativamente mayor de recidiva [13]. El tratamiento quirúrgico temprano en pacientes con los factores de riesgo mencionados debería ser estudiado con ensayos clínicos.
Nueve factores perioperatorios tienen asociaciones con la mortalidad en los pacientes con diverticulitis que son sometidos a tratamiento quirúrgico. Los resultados de este estudio mostraron en los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico la existencia de un riesgo mayor de mortalidad con el puntaje ASA mayor a 2 entre las condiciones de comorbilidad, la cirugía de emergencia entre los factores quirúrgicos, y la presencia preoperatoria de acumulación de líquido en la cavidad peritoneal entre otros factores.
Además, factores como la edad mayor a 70 años, uso crónico de esteroides, sepsis preoperatoria y elevado RGB, aumentan el riesgo de mortalidad en los pacientes. El uso crónico de esteroides, puntaje ASA y la edad, han sido reportados previamente como importantes factores predictores de mortalidad en pacientes que son sometidos a tratamiento quirúrgico [16.17].
Considerando la naturaleza irreductible de los predictores de mortalidad, están indicados nuevos estudios para ver si el tratamiento quirúrgico temprano, en pacientes con múltiples factores de riesgo para la mortalidad, puede disminuir su mortalidad. Los resultados de este estudio muestran que el abordaje laparoscópico disminuye los riesgos de morbilidad en los pacientes con diverticulitis sometidos a operaciones electivas, urgentes y emergentes. Además, se halló en el escenario emergente/urgente que el abordaje laparoscópico disminuía también el riesgo de mortalidad.
Aunque los beneficios de la utilización del abordaje laparoscópico en la cirugía colorrectal han sido reportados previamente [18], los resultados de este estudio muestran que el abordaje laparoscópico fue seleccionado en sólo el 8,1% de las operaciones emergentes y en el 21,5% de las operaciones urgentes por diverticulitis.
Cuando se investigan los factores que pudieron tener efectos sobre la elección del abordaje quirúrgico en el tratamiento de la diverticulitis, se encontraron factores como la perforación preoperatoria del colon, necesidad de cirugía emergente/urgente, puntaje ASA mayor a 2, sepsis preoperatoria y acumulación preoperatoria de líquido en la cavidad peritoneal, con asociaciones negativas en relación con la elección de la cirugía laparoscópica. Están indicados otros estudios para comprender la selección y los resultados de la cirugía laparoscópica en las situaciones mencionadas.
Limitaciones del estudio
Este estudio es una revisión retrospectiva de una base de datos y está sujeto a los sesgos típicos para los estudios retrospectivos, tales como el desvío en la selección. Los datos en este estudio fueron extraídos de la base de datos NSQIP, que recolecta datos de más de 500 hospitales en los Estados Unidos, existiendo una amplia variación en los escenarios hospitalarios, calidad del hospital, estrategia quirúrgica y experiencia de los cirujanos, que pueden ser factores de confusión en el estudio. Además, pueden existir errores de codificación en la recolección de datos a causa del uso de datos de egreso en la NSQIP [19].
Aunque los autores incluyeron factores tales como la sepsis preoperatoria, perforación colónica preoperatoria y presencia preoperatoria de acumulación líquida en la cavidad peritoneal, para evaluar la gravedad de la enfermedad, no tuvieron ninguna información relacionada con la clasificación de Hinchey para evaluar con precisión la severidad de la diverticulitis en sus pacientes [20]. Este estudio evaluó sólo información de pacientes con diverticulitis que fueron sometidos a resección colónica. Por lo tanto, la derivación o el lavado y drenaje son aún opciones en el tratamiento de la diverticulitis en casos específicos y no tienen información relacionada con esos métodos de tratamiento [6].
Este estudio evaluó las complicaciones postoperatorias de los pacientes con diverticulitis, y aunque no hubo ninguna complicación significativa intraoperatoria (infarto de miocardio y paro cardíaco), algunos eventos tales como el paro cardíaco o el infarto de miocardio, pudieron haber ocurrido durante el período preoperatorio y no se tuvo ninguna información relacionada con los eventos preoperatorios. Para todas las variables en el estudio, los datos perdidos fueron menores al 5%, excepto para la “perforación del colon”, variable en donde la pérdida de datos fue del 45%. A pesar de estas limitaciones, es uno de los limitados reportes a nivel nacional sobre los resultados contemporáneos del tratamiento quirúrgico emergente, urgente y electivo de la diverticulitis aguda.
Conclusión
El tratamiento quirúrgico emergente/urgente de la diverticulitis colónica se observó en el 27,5% de los pacientes que fueron sometidos a cirugía. Cerca del 83,6% de los pacientes con diverticulitis que fueron sometidos a operaciones de emergencia y el 58% de los pacientes sometidos a operaciones de urgencia, tuvieron una resección con ostomía. No obstante, el resultado de los pacientes operados de manera emergente/urgente es aún subóptimo, con significativa morbilidad y mortalidad.
Los pacientes con perforación colónica y sepsis preoperatorias tuvieron el riesgo mayor de ser tratados de emergencia. Los pacientes que tuvieron un RGB elevado y un puntaje ASA mayor a 2 en la admisión tuvieron una tasa más alta de cirugía de emergencia. El tratamiento electivo temprano en esos pacientes con riesgo alto debería estudiarse más.
El riesgo de filtración anastomótica en las operaciones emergentes es significativamente más alto que en las operaciones electivas. No obstante, no existe diferencia significativa en el riesgo de filtración anastomótica entre las operaciones electivas y las urgentes. La anastomosis primaria con una ileostomía puede ser la estrategia óptima para los pacientes con diverticulitis en el escenario urgente. Están indicados más estudios clínicos para evaluar si el procedimiento de Hartmann, el tratamiento quirúrgico emergente estándar en la diverticulitis, puede ser reemplazado por la anastomosis primaria con una ileostomía en el escenario urgente.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi