Introducción
La enfermedad diverticular del colon es una condición médica común que afecta a la mitad de todos los norteamericanos > 60 años de edad y casi al 60% de aquellos con edad ≥ 80 años. La enfermedad diverticular es responsable por > 300.000 hospitalizaciones anualmente en los Estados Unidos [1], con costos estimados en la atención médica de más de 2,4 billones de dólares por año [2]. La prevalencia a lo largo de la vida de la diverticulitis aguda se estima del 25%, en los pacientes con diverticulosis [3]. Se conoce poco sobre las tasas de recidiva después del manejo no operatorio u operatorio de esta enfermedad, o si existe una diferencia en las tasas de recurrencia, dependiendo de la severidad de la enfermedad o de la edad del paciente al momento de la presentación. Como resultado de ello, hay una controversia en relación con las indicaciones para la colectomía electiva, en pacientes que fueron tratados no operatoriamente durante un episodio de diverticulitis aguda. En particular, existe poco para guiar la atención de los adultos mayores, la población con mayor probabilidad de ser afectada.

Las guías clínicas de práctica para el tratamiento de la diverticulitis sigmoidea, concebidas por el Standards Committee de la American Society of Colon and Rectal Surgeons, establece que la decisión de ofrecer cirugía electiva, después de la diverticulitis aguda, debería hacerse sobre una base de caso por caso y están basadas, en parte, en datos publicados décadas atrás [3]. Existe un consenso general de que los pacientes más jóvenes (edad < 50 años) tienen una mayor probabilidad de tener episodios recurrentes y de necesitar operaciones de emergencia que los pacientes de mayor edad. La historia natural de la diverticulitis en el paciente añoso, sin embargo, es poco clara.

Se conoce muy poco sobre el pronóstico de la diverticulitis tratada en pacientes ambulatorios. Aunque esos pacientes son generalmente considerados como una población con enfermedad menos agresiva e improbable de beneficiarse con una intervención quirúrgica, faltan datos que apoyen esa controversia. Las recomendaciones actuales para el tratamiento de los episodios recurrentes de diverticulitis están basadas casi enteramente en datos de pacientes internados.

El objetivo de este estudio fue identificar una cohorte de individuos añosos con diverticulitis de reciente diagnóstico y describir la historia natural de esa enfermedad. Adicionalmente, los autores buscaron comparar los resultados y la eventual necesidad de cirugía en esos pacientes, basados en su presentación inicial, en un escenario de pacientes internados versus ambulatorios y en su edad.

Métodos
Este estudio retrospectivo, longitudinal, de cohorte, utilizó datos del 5% mejorado de los registros del Medicare Provider Analysis and Review de pacientes internados, ambulatorios y de datos demográficos, desde el 1 de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2007.

Cohorte analítica
Los autores seleccionaron a todos los pacientes con un diagnóstico primario de diverticulitis (código 562.11 o 562.13 del ICD-9) en sus registros de pacientes internados y ambulatorios, entre las fechas descritas. Buscaron identificar incidentes (episodios) más que casos prevalentes de diverticulitis; por lo tanto, incluyeron en la cohorte sólo individuos ≥ 67 años sin ningún registro previo de diverticulitis (en una posición primaria u otra de codificación), durante los 18 meses previos al diagnóstico primario.

Los pacientes sometidos a una resección del colon izquierdo (códigos de procedimiento 45.71, 45.75, 45.76, 45.79, 45.8, 48.62 y 48.63 del ICD-9), colostomía (códigos de procedimiento 46,03, 46.1x y 48.62 del ICD-9) o ileostomía (46.01 y 46.2x), mientras estuvieron hospitalizados con un diagnóstico primario de diverticulitis, fueron considerados como sometidos a una operación por diverticulitis. Para mejorar la probabilidad de que los pacientes en esta cohorte que fueron sometidos a procedimientos de resección colónica, fueran tratados realmente por diverticulitis, se excluyeron 11 individuos con un diagnóstico concurrente de cáncer colorrectal al momento de la cirugía (códigos de diagnóstico 153.2, 153.8, 154.0, 154.1, 154.2, 154.3 y 154.8 del ICD-9). En los registros de los pacientes ambulatorios, no hallaron ningún individuo cuyo diagnóstico inicial estuviera asociado con un procedimiento colonoscópico (códigos de procedimiento 45.23 y 24.24 del ICD-9), porque la diverticulitis aguda es generalmente una contraindicación para la colonoscopía. Los episodios de recidiva de la enfermedad fueron definidos como cualquier encuentro subsiguiente de atención médica en pacientes internados o ambulatorios, asociado con un diagnóstico primario de diverticulitis.

Análisis
Los resultados primarios de interés fueron la recidiva y la necesidad de intervención quirúrgica. Se exploraron determinantes potenciales del curso de la enfermedad, incluyendo el escenario del diagnóstico inicial (paciente internado versus ambulatorio) y la edad al momento de la presentación.

Este estudio fue mayormente descriptivo. Se emplearon las pruebas de t de Student y de Mann-Whitney para examinar las diferencias en las variables continuas y la prueba de Chi cuadrado para examinar las diferencias en las variables dicotómicas y categóricas, entre los individuos que se presentaron como internados y aquellos que se presentaron primero como ambulatorios. Se graficaron las curvas de sobrevida utilizando el abordaje de Kaplan-Meier para examinar el tiempo hasta la intervención quirúrgica y la sobrevida libre de recidiva. Los pacientes que fueron sometidos a una operación en el día del diagnóstico, fueron excluidos de las curvas de sobrevida. Los pacientes fueron estratificados basado en el escenario del diagnóstico inicial por edad (67-79 años o ≥ 80 años), y las diferencias en la sobrevida fueron testeadas con la prueba de log-rank. Los modelos de riesgo proporcional de Cox fueron usados para comparar el riesgo de recidiva o de necesidad de cirugía, a través de los grupos controlados por edad, sexo, raza y carga de enfermedad comórbida, como se mide con el índice de Charlson [4].

Se realizó un análisis de sensibilidad para determinar si una cohorte con un período libre de enfermedad de 30 meses podría diferir proporcionalmente, en términos del escenario de diagnóstico de incidencia (paciente internado versus ambulatorio) y de la proporción sometida a intervención quirúrgica, en el índice encontrado. Los hallazgos fueron considerados como estadísticamente significativos cuando P ≤ 0,05. Todos los análisis fueron efectuados utilizando el programa Stata 11 (StataCorp, College Station, TX).

Resultados
Se identificaron 16.048 individuos para la cohorte analítica. La edad media fue de 77,8 años y el 72,2% de los pacientes fueron mujeres. El tiempo medio de seguimiento alejado fue de 19,2 meses (rango, 0-12,5); el 55,2% de los pacientes (n = 8.855) fueron inicialmente diagnosticados como pacientes internados. Comparado con aquellos diagnosticados inicialmente como ambulatorios, los pacientes con diagnóstico de incidencia internados tuvieron mayor edad (edad media, 78,7 vs 76,7 años) y tenían más comorbilidades (Tabla 1). Se encontró que 1.251 pacientes (7,8% de toda la cohorte y 14,1% de los pacientes internados) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico durante la admisión hospitalaria.

• TABLA 1: Características de la cohorte de incidencia

La mayoría de los pacientes internados con un episodio (87,3%) fueron codificados como teniendo una admisión emergente o urgente. Del grupo inicial de pacientes internados quirúrgicos, hubo 624 individuos (49,9%) que recibieron una colostomía y 62 (4,96%) que recibieron una ileostomía de derivación.

Episodios recurrentes de diverticulitis
La proporción de individuos de la cohorte con episodios no recurrentes de diverticulitis fue del 83,2% (n = 13.346). No obstante, algunos individuos tuvieron múltiples visitas subsiguientes para atención por diverticulitis; el 12,2% (n = 1.956) de la cohorte tuvo 1 recidiva; el 3,0% (n = 482) tuvo 2 recidivas y el 1,6% (n = 264) tuvo ≥ 3 recidivas. La media (desvío estándar [DE]) para la primera recidiva para toda la incidencia manejada como pacientes internados, fue de 121 (197) días. El tempo medio para la primera recidiva para toda la incidencia manejada ambulatoriamente fue de 108 (191) días.

La primera recidiva en los pacientes inicialmente diagnosticados como ambulatorios, la mayoría (73,0%) fue manejada nuevamente en un escenario ambulatorio. Entre los pacientes con un primer episodio de recidiva que fueron originalmente manejados médicamente como internados, el 56,6% fue tratado nuevamente como pacientes internados, ya sea médica o quirúrgicamente. Los pacientes con ≥ 2 recidivas continuaron siendo manejados, la mayoría de las veces, en el mismo escenario en que fueron vistos originalmente.

Los individuos diagnosticados originalmente como ambulatorios tuvieron menos probabilidad de tener episodios de recidiva de la diverticulitis durante el seguimiento alejado, que los pacientes internados que fueron manejados médicamente (log-rank Chi cuadrado = 71,56; P < 0,001). Los pacientes ≥ 80 años de edad al momento del diagnóstico de la incidencia tuvieron también menos probabilidad de presentar diverticulitis recidivada que los individuos más jóvenes (log-rank Chi cuadrado = 24,26; P < 0,001).

Aún cuando se controló por edad, sexo, raza y condiciones comórbidas, los individuos diagnosticados originalmente como ambulatorios tuvieron un riesgo significativamente reducido de desarrollar un episodio de recidiva, que los pacientes cuyo diagnóstico de incidencia ocurrió siendo internados y manejados médicamente (tasa de riesgo [TR] 0,58; 95% IC, 0,46-0,74) (Tabla 2).

• TABLA 2: regresión multivariable de riesgo proporcional de Cox para la diverticulitis recidivada subsiguiente a la consulta diagnóstica

Intervención quirúrgica subsiguiente al diagnóstico de incidencia
Después de excluir a los pacientes que fueron sometidos a procedimientos operatorios durante la hospitalización por su episodio, 452 individuos fueron tratados quirúrgicamente subsiguientemente a su diagnóstico. La gran mayoría (90,0%) de esos pacientes fueron operados dentro de 1 año de su presentación inicial. La mayoría (61,5%; n = 278) había recibido tratamiento como pacientes internados, al momento del diagnóstico de su incidencia. De aquellos que fueron sometidos a un procedimiento operatorio para la diverticulitis durante el período de seguimiento alejado, el 31,2% (n = 141) fueron admitidos como una emergencia o urgencia.

Los individuos originalmente diagnosticados como ambulatorios tuvieron menos probabilidad de ser sometidos a una operación, durante el seguimiento alejado, que aquellos pacientes internados manejados médicamente (log-rank Chi cuadrado = 109,56; P < 0,001). Los pacientes ≥ 80 años de edad al momento del diagnóstico tuvieron también menos probabilidades de ser sometidos a una intervención quirúrgica. que los individuos más jóvenes (log-rank Chi cuadrado = 12,40; P < 0,001).

Los modelos ajustados mostraron que los individuos originalmente diagnosticados como ambulatorios, tuvieron un riesgo significativamente reducido de ser sometidos a un procedimiento operatorio, durante el seguimiento alejado, que los pacientes originalmente diagnosticados como internados y manejados médicamente (TR 0,40; 95% IC, 0,33-0,48). Los individuos ≥ 80 años de edad, también tuvieron un riesgo significativamente reducido de cirugía durante el seguimiento alejado en comparación con los pacientes más jóvenes (TR 0,64; 95% IC, 0,54-0,76) (Tabla 3).

• TABLA 3: regresión multivariable de riesgo proporcional de Cox para la intervención quirúrgica subsiguiente a la visita de diagnóstico

Análisis de sensibilidad
Cuando los autores de este trabajo utilizaron el período de 30 meses libre de diverticulitis para definir la cohorte de incidencia, encontraron que incluía levemente más individuos con presentación como pacientes ambulatorios, que cuando usaron un período de 18 meses (46,5% vs 44,8%, respectivamente; P = 0,007). No obstante, la proporción  sometida a cirugía al momento del diagnóstico del episodio no difirió (7,4% vs 7,8%; P = 0,188).

Discusión
Dado que las poblaciones en las naciones en desarrollo continúan envejeciendo, puede esperarse que el número de candidatos para la cirugía por diverticulitis aumente. La diverticulitis ya representa un problema importante de salud pública. En un reporte sobre la carga de las enfermedades digestivas en los Estados Unidos, la utilización anual total de recursos en salud gastados por la enfermedad diverticular, excede a la del cáncer colorrectal (2,7 vs 2,3 millones de dólares por estadía hospitalaria, visitas de emergencia y visitas ambulatorias) [5]. Sorprendentemente existe poca evidencia sobre la que se pueda basar el tratamiento para la diverticulitis y no hay estudios prospectivos documentando la historia natural de la enfermedad. Sin embargo, reportes recientes sugieren que la diverticulitis tiene un curso más indolente que lo previamente pensado, con bajas tasas de recidiva en períodos extensos de tiempo [6,7]. Esos hallazgos desafían a los estudios previos, muchos de los cuales habían reportado tasas de recidiva > 40% después de 1 episodio [8,9].

Los presentes hallazgos indican que la mayoría de los pacientes añosos con diagnóstico reciente de diverticulitis, no van a requerir una intervención quirúrgica y no van a experimentar episodios de recidiva. La mayoría del tratamiento operatorio de la diverticulitis en este estudio, ocurrió durante la hospitalización asociada con el diagnóstico inicial. Entre los pacientes manejados no operatoriamente durante la admisión inicial, aquellos con mayor probabilidad de experimentar episodios recurrentes de diverticulitis o de requerir cirugía subsiguiente, fueron los pacientes < 80 años y aquellos cuyos episodios diverticulares previos habían sido manejados sobre la base de pacientes internados.

Actualmente, la decisión de ofrecer un tratamiento quirúrgico electivo de la diverticulitis, se basa primariamente en la edad del paciente y en el número de episodios recurrentes. Debido a que es sabido que los resultados después de las intervenciones quirúrgicas emergentes en el escenario de una peritonitis fecal son pobres [10,11], se ha aconsejado la colectomía profiláctica para prevenir la necesidad de una operación emergente, con el riesgo acompañante de una colostomía. Sin embargo, la colectomia profiláctica no elimina completamente el riesgo de diverticulitis recurrente [12,13] y se asocia con riesgos de ostomía y mortalidad [14], aunque más bajos que para la intervención quirúrgica emergente. Además, muchos de los grandes estudios sobre los que se basan las nociones actuales, descasan en datos derivados de series de pacientes pequeñas y obsoletas.

Un excelente resumen reciente [15] sugirió que, un conjunto de datos cada vez mayor parece desafiar las normas propuestas por la American Society of Colon and Rectal Surgery, que recomendaban que la cirugía electiva debía ser considerada después de 1-2 ataques bien documentados de diverticulitis [16]. Desde entonces, esas normas han sido modificadas para permitir la adopción de un abordaje más personalizado, con toma de decisiones de tratamiento sobre una base de caso por caso [3]. El presente estudio brinda datos adicionales importantes que respaldan esa visión, clarifican adicionalmente el manejo se esta enfermedad compleja y tratan algunas de las limitaciones de los estudios previos.

El cambio reciente en las recomendaciones hacia un tratamiento más conservador de la diverticulitis en todos los grupos de edad, no ha quedado reflejado en la práctica clínica general. Algunos investigadores han reportado que la enfermedad en pacientes más jóvenes parece seguir un curso más virulento [17,18], mientras otros estudios recientes han fracasado en replicar esos resultados [19,20]. No obstante, ningún estudio se ha enfocado estrictamente en los resultados en la población anciana. Un estudio reciente [11], encontró que la tasa global de operaciones electivas para la diverticulitis, en los Estados Unidos, aumentó un 38% desde 1998 hasta 2005. Interesantemente, aunque las tasas en individuos de 65-74 años de edad aumentaron levemente, las mismas disminuyeron en realidad en aquellos ≥ 75 años. Es probable que algunos cirujanos consideren a los pacientes más añosos como con riesgo muy alto para ser sometidos a una operación, resultando en un desvío de las recomendaciones contemporáneas publicadas. Consecuentemente, continúa existiendo una considerable incertidumbre en relación con el manejo óptimo de los pacientes añosos con enfermedad diverticular.

La mayoría de los pacientes con diverticulitis se presentan con una enfermedad no complicada y son tratados en el escenario ambulatorio con antibióticos orales y reposo intestinal limitado. Un estudio reciente sugirió que la enfermedad diverticular es manejada mucho más frecuentemente de manera ambulatoria, que sobre la base de internación, en los Estados Unidos (2.529.647 vs 230.058 casos, respectivamente) [2]. Sin embargo, se conoce menos sobre la historia natural y el pronóstico de la diverticulitis tratada en el escenario ambulatorio. En el presente estudio, el 44,8% de las consultas por un episodio de diverticulitis fue manejado ambulatoriamente y sólo el 38,5% de los pacientes, que finalmente fueron sometidos a una operación por diverticulitis, se había presentado inicialmente como ambulatorio. El análisis multivariado confirmó que los pacientes que se presentaron inicialmente como ambulatorios, tuvieron menos probabilidades de ser sometidos a un procedimiento quirúrgico y de experimentar una recidiva. Eso sugiere que  la severidad del incidente al momento de la presentación, puede ser el mejor predictor del curso de la diverticulitis.

Anaya y Flum [21], efectuaron un estudio retrospectivo de cohorte (n = 25.058) utilizando una base de datos administrativos estatal, para identificar los predictores de riesgo de colostomía/colectomía de emergencia, después de un manejo no operatorio exitoso de la diverticulitis. Encontraron, además, que la mayoría de los pacientes (80,3%) no requirió una operación en la admisión inicial y que los pacientes más jóvenes tuvieron mayor probabilidad de tener recidivas que los pacientes más añosos. Esto contradice estudios previos que habían reportado la perforación, como la primera manifestación de diverticulitis, en el 50-70% de los pacientes [22,23]. Esos estudios difirieron del presente en que los pacientes fueron más jóvenes (edad media 69 vs 78 años en este estudio) y que la edad de corte para su grupo más joven fue 50 años versus 80 en este estudio. Una proporción levemente mayor de sus pacientes requirió una operación de emergencia en la admisión inicial (19,6% vs 14,1%). Una posible explicación para ello, es la sugerencia de que la enfermedad es menos virulenta entre los pacientes más añosos y que sus pacientes fueron mucho más jóvenes. Además, ellos no emplearon un período de limpieza en la identificación de la admisión inicial para los pacientes en su cohorte. Por lo tanto, su muestra no fue una verdadera cohorte de incidencia; eso pudo haber alterado la severidad de la enfermedad observada en la presentación inicial.

Broderick-Villa y col. [24], efectuaron un estudio retrospectivo de cohorte similar, utilizando datos administrativos del Kaiser Permanente y encontraron una tasa de cirugía de emergencia del 19,4% en la presentación inicial, en el grupo de pacientes más jóvenes, que aquellos en el presente estudio (75% fueron ≤ 69 años de edad). Los mencionados autores hallaron una tasa global de recidiva levemente más baja que la este trabajo (13,3% vs 16,8% en este estudio). Interesantemente, cuando esos autores estratificaron la tasa de recidiva por grupos de edad, vieron una tasa de recurrencia más alta en los pacientes < 50 años, comparado con los pacientes ≥ 50 años (16,2% vs 12,2%). También hallaron que los pacientes más añosos, tuvieron menos probabilidad de tener recidivas y de requerir cirugía. Sin embargo, no tuvieron información sobre consultas de pacientes ambulatorios, lo que puede explicar la tasa de recidiva más alta vista en el presente estudio.

Salem y col. [25], efectuaron un análisis de decisión, para determinar la estrategia óptima para la colectomía electiva en la enfermedad diverticular. Sus hallazgos sugieren que el tratamiento expectante se asocia con tasas más bajas de muerte y de colostomías y que es costo-efectivo, tanto para los pacientes más añosos como para los más jóvenes. La probabilidad de eventos clínicos usada en su modelo, sin embargo, derivó mayormente del estudio previamente descrito de Anaya y Flum y, por lo tanto, no incluyó datos de pacientes ambulatorios ni una verdadera cohorte de incidentes. Finalmente, sus recomendaciones están basadas en una cohorte de pacientes de 50 años de edad y no hacen recomendaciones para los pacientes más añosos. A pesar de las limitaciones en su estudio, es probable que el añadido de datos de la cohorte del presente trabajo, podría brindar un apoyo adicional para el manejo expectante.

El presente estudio tiene varias limitaciones. Primero, la cohorte analítica puede contener casos prevalentes en lugar de incidentes de diverticulitis. Los autores trataron esa cuestión mediante un período de “lavado” libre de diverticulitis de 18 meses, para eliminar a los pacientes con antecedentes previos de diverticulitis. Aunque pudieron aún haber perdido algunos pacientes con episodios muy tempranos de la enfermedad, su análisis de sensibilidad con un período de exclusión de 30 meses, no demostró ninguna diferencia en la proporción de pacientes sometidos a procedimientos operatorios en la presentación del episodio.

Como en cualquier estudio que descansa sobre datos administrativos, existe una preocupación por las inexactitudes de codificación y desvíos potenciales. En general, los errores de codificación deberían ser distribuidos al azar a través de todas las categorías y es poco probable que alteren la validez de los resultados. No obstante, para comprobar adicionalmente la exactitud de la codificación, los autores realizaron un estudio de validación, mediante revisión de los registros de los pacientes identificados, usando los datos administrativos del Johns Hopkins con un diagnóstico primario de diverticulitis (códigos 562.11 y 562.13 del ICD-9). Esos códigos tienen un valor predictivo positivo de 97% con 150 registros de pacientes internados y del 76% con 100 registros de pacientes ambulatorios.

Otra limitación de los datos administrativos, es la incapacidad de dar cuenta de la gravedad de la enfermedad (por ej., hallazgos de tomografía computada o clasificación de Hinchey). Para este estudio, los autores usaron el escenario de la prestación asistencial (quirúrgica en paciente internado, no quirúrgica en paciente internado y ambulatoria) como un subrogante de la severidad de la enfermedad; esto es, los pacientes que se presentaron en el escenario ambulatorio, pueden ser asumidos como teniendo una enfermedad menos grave, que los pacientes que requirieron hospitalización. Adicionalmente, aunque estudios previos sugieren que los pacientes pueden experimentar diverticulitis recurrente, aún después de una intervención quirúrgica, eso no fue posible de asegurar en este estudio. Las reoperaciones (particularmente en el período postoperatorio temprano) probablemente son secundarias a filtraciones anastomóticas u otras complicaciones postoperatorias y no son verdaderas “recidivas”. Desafortunadamente, no hay códigos diagnósticos para diferenciar entre ambas, una debilidad conocida cuando se descansa en datos administrativos.

Aunque el curso de la enfermedad diverticular puede extenderse muchos años, la duración promedio del seguimiento alejado de los autores fue de sólo 19,2 meses. Sin embargo, los autores sacrificaron intencionalmente la duración de su seguimiento alejado en un esfuerzo para asegurar la confianza de su cohorte de incidencia. No obstante, sus datos sugieren que la mayoría de las intervenciones quirúrgicas por diverticulitis ocurren temprano en el curso de la enfermedad. Los autores están planificando actualmente un estudio que ensamblará una cohorte analítica con un estimado de 65.000 pacientes y un seguimiento alejado de hasta 10,5 años. Eso les permitirá describir y comparar mejor los factores que influencian los resultados a largo plazo, asociados con el tratamiento operatorio y no operatorio para la diverticulitis en el anciano.

Finalmente, los autores reconocen que el riesgo inherente de muerte, puede ser una explicación plausible para las bajas tasas de diverticulitis recurrente y de reoperaciones en los individuos más añosos. En otras palabras, los individuos que fallecen no sobreviven para experimentar un resultado de interés. No obstante, eso no desvía la importancia de sus observaciones de que los individuos más ancianos tienen una menor probabilidad de recurrencias y que podrían no beneficiarse con una intervención temprana agresiva.

En conclusión, un cuerpo de evidencia cada vez mayor, sugiere que la diverticulitis en los adultos de más edad se asocia con un bajo riesgo de recidiva y una infrecuente necesidad de intervención operatoria. El presente estudio apoya eso, particularmente en los ancianos más añosos. También muestra que la diverticulitis manejada inicialmente en un escenario ambulatorio, sigue un curso menos virulento que la diverticulitis que requiere tratamiento con internación del paciente. Globalmente, este estudio sugiere que los pacientes más añosos pueden ser atendidos mejor con un manejo expectante, y sus hallazgos pueden garantizar una revaloración del rol de la resección profiláctica del colon. Finalmente, dadas las diferencias en el pronóstico que los autores identificaron, entre los episodios de diverticulitis manejados con internación y los manejados ambulatoriamente, creen que esa distinción puede ser considerada cuando se formulan las recomendaciones de tratamiento

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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