Durante más de medio siglo, el desarrollo de la diverticulosis ha sido en gran parte atribuido a la ingesta insuficiente de fibra y al envejecimiento. En un trabajo crucial, Painter y Burkitt describieron marcadas diferencias en la prevalencia de la enfermedad diverticular en África y Asia en comparación con los países occidentales, como así antes y después de la industrialización en Europa y Estados Unidos. Las dietas occidentales tendieron a ser más bajas en fibra que en África y Asia, y, en occidente, la disminución de su consumo se reflejó en el aumento de la enfermedad diverticular. Por otra parte, los individuos que vivían en África tenían un tránsito intestinal más corto y mayor peso de la materia fecal que los que residían en Inglaterra, y se comprobó que los pacientes con diverticulosis tenían alterada la motilidad colónica, en particular después de estímulos farmacológicos. Basados en estas observaciones, esos autores lanzaron la hipótesis de que las dietas pobres en fibra dan como resultado el desarrollo de diverticulosis, vía heces de pequeño calibre y presiones colónicas elevadas. A pesar de la lógica de esta teoría y su posterior aceptación generalizada, los datos sobre los que se basa tienen un número de posibles deficiencias. En particular, se asumió que los hábitos alimentarios regionales eran bastante uniformes y reflejaban la ingesta individual de los pacientes, pero no se tuvieron en cuenta las diferencias geográficas en la expectativa de vida como así otros posibles factores de error.
Según expresan Peery y col, “una dieta con una elevada cantidad de fibra no protege contra la diverticulosis asintomática”.
La evidencia posterior en apoyo de la hipótesis de Painter y Burkitt es limitada y contradictoria. Los roedores que en circunstancias normales no sufren diverticulosis, la desarrollan cuando comen una dieta extremadamente pobre en fibras. En un estudio de 264 personas no vegetarianas y 56 individuos vegetarianos de larga data, Gear et al comprobaron que la diverticulosis fue significativamente más frecuente en los no vegetarianos que consumían un promedio de fibras mucho menor. Sin embargo, hubo una superposición importante en el consumo de fibra entre los pacientes con y sin diverticulosis (por ej., los vegetarianos con diverticulosis consumieron más fibra que los no vegetarianos sin diverticulosis), mientras que no se tuvieron en cuenta la edad y otras diferencias potenciales entre los dos grupos. Por el contrario, dos estudios de pacientes con diverticulosis predominantemente del lado derecho no hallaron diferencias en el consumo de fibra entre los individuos con y sin diverticulosis. Sin embargo, la patogénesis de la diverticulosis del lado derecho puede ser diferente de la patogénesis de la enfermedad del lado izquierdo y, en estos estudios, la evaluación de la fibra dietética se limitó al consumo de frutas y verduras. Otros estudios que vinculan el consumo de fibra con la diverticulosis se han centrado en poblaciones con enfermedad diverticular sintomática no complicada (es decir, síntomas gastrointestinales crónicos en presencia de diverticulosis). En general, estos estudios demuestran que la fibra puede mejorar los síntomas en un número de individuos con diverticulosis, pero poco nos dicen acerca de su efecto en el desarrollo de la diverticulosis o sus complicaciones.
Peery et al informaron los resultados de un estudio de observación transversal de 2.104 pacientes sometidos a una colonoscopia ambulatoria, como parte de 3 estudios posteriores del medio ambiente y el estilo de vida en relación con los adenomas colorrectales. Los pacientes en quienes los endoscopistas hallaron diverticulosis fueron considerados casos (42% de los pacientes) y fueron comparados con los pacientes sin diagnóstico endoscópico de diverticulosis. Mediante entrevistas telefónicas se recolectaron datos de la dieta y del estilo de vida, dentro de los 3 meses posteriores a la endoscopia, utilizando instrumentos validados. Los autores encontraron que, contrariamente al dogma establecido, la dieta pobre en fibra no se asoció con la presencia de diverticulosis. De hecho, sorprendentemente, el contenido elevado de fibra en la ingesta se relacionó positivamente con los divertículos después del ajuste por el índice de masa corporal, la edad y la raza (relación de prevalencia ajustada de 1,30, cuando se compararon los individuos en el cuartilo más elevado de ingesta de fibra con los del carutilo más bajo). En apoyo de estos hallazgos, se encontró una relación dosis-respuesta, y la asociación fue más estrecha en las personas con diverticulosis más marcada (>3 divertículos vs. <3 d). Por otra parte, los individuos con movimientos intestinales más frecuentes parecían tener mayor riesgo de diverticulosis. No se halló asociación entre la ingesta de grasas y carnes rojas o la actividad física y la diverticulosis. De acuerdo con el estudio previo, la prevalencia de diverticulosis aumentó con la edad.
Hasta el momento, éstos son los datos más convincentes en cuanto a la asociación entre la fibra y la diverticulosis. No obstante, los resultados deben ser interpretados en el contexto de estudios de sección transversal. El tipo de dieta y el estilo de vida fueron certificados después del diagnóstico colonoscópico de diverticulosis, y no décadas después de la aparición de la enfermedad. Por lo tanto, no se puede establecer con certeza si hay una relación causal entre la fibra y la diverticulosis. El conocimiento de los resultados de la colonoscopia, así como la predominante asociación entre la fibra y la diverticulosis pueden haber recordado la diferencia en la ingesta dietética de fibra entre los pacientes con diverticulosis y los controles. También puede haber sido un error potencial atribuible al cambio en el consumo de fibra, debido a un diagnóstico de diverticulitis previa. De hecho, es probable que los individuos con diagnóstico de diverticulosis o sus complicaciones fueran instruidos para aumentar el consumo de fibra. Sin embargo, en un análisis secundario, los autores incluyeron un subconjunto de individuos con una colonoscopia previa (n = 680), y los resultados no cambiaron significativamente, indicando que esto no influyó en los hallazgos. Finalmente, dado que en la mayoría de los pacientes la diverticulosis data de mucho tiempo, la validez de los resultados depende de la constancia de la dieta durante largos períodos de tiempo, mientras que la dieta en el pasado remoto puede ser difícil de evaluar con una sola medida actual.
También es posible que el mayor consumo de fibra en respuesta a los síntomas de la enfermedad diverticular no diagnosticada diera lugar a una asociación positiva aparente. Se sabe que los síntomas crónicos en el marco de la diverticulosis (síntomas de enfermedad diverticular no complicada) responden a la administración de suplementos de fibra. Se desconoce la prevalencia de los síntomas de la enfermedad diverticular no complicada y muy probablemente esté subestimada. El 25% de los más de 2.000 pacientes del Condado de Olmstead estudiados por Jung y col. y que presentaban ≥1 pruebas diagnósticas para diverticulosis relataron dolor abdominal con diverticulosis o alteración de ritmo intestinal, una proporción significativamente mayor que los pacientes sin diverticulosis. Por otra parte, el síndrome del intestino irritable, sobre todo con predominio de diarrea, pronosticó la presencia diverticulosis. Actualmente, los síntomas gastrointestinales crónicos en presencia de diverticulosis suelen ser atribuidos a la coexistencia del síndrome del intestino irritable, pero hay un interés creciente en tratar la enfermedad diverticular sintomática no complicada como una enfermedad única. El hecho de que la mayoría de las colonoscopias en este estudio fueran exámenes de detección reduce la posibilidad de que hubiera síntomas funcionales y su influencia en las preferencias alimentarias. No hay información adicional de síntomas o diagnósticos previos a la colonoscopia, pero el uso de laxantes, que presupone la existencia de estreñimiento, fue más común entre los pacientes sin diverticulosis.
Asimismo, contrariamente a los postulados de la hipótesis de la fibra en el estudio de Peery, la frecuencia de los movimientos intestinales se asoció positivamente con la diverticulosis. Del mismo modo, Jung et al señalaron que el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea, pero no la diarrea funcional, se relaciona positivamente con la diverticulosis. Por otra parte, los pacientes con estreñimiento que no tomaron laxantes o agentes que aumentan el volumen fecal tenían un 40% menos de riesgo que los pacientes con diverticulosis sin estreñimiento. La mayor frecuencia del tránsito intestinal podría establecer una relación mecánica entre la ingesta de fibra y la diverticulosis, aunque la fibra y la frecuencia del movimiento intestinal no se hallaron asociadas en el estudio de Peery. Las presiones del colon aumentan la evacuación de materia fecal, y se ha postulado que lo que explica la disparidad geográfica en la enfermedad diverticular es el exceso de esfuerzo defecatorio necesario para defecar en el inodoro versus la posición en cuclillas y no la dieta. También es posible que la diverticulosis resulte de la hipermotilidad colónica, y por lo tanto de la mayor frecuencia de los movimientos intestinales. Algunos estudios también han señalado la existencia de tránsito colónico rápido en las personas con diverticulosis. Los resultados del estudio de Peery no subestiman el beneficio potencial de la fibra sobre las complicaciones diverticulares. Es probable que el mecanismo biológico que subyace en el desarrollo de la diverticulosis versus la diverticulitis posterior y el sangrado diverticular sea muy diferente. Por otra parte, algunos estudios, incluyendo 2 cohortes prospectivas grandes, han observado la asociación inversa entre la ingesta de fibra dietética y las complicaciones de la diverticulosis. En el Health Professionals Follow-up Study de 47.888 hombres controlados durante 4 años, el riesgo relativo ajustado fue 0,58 para la enfermedadiverticular sintomática cuando se compararon los quintilos más alto y más bajo de la ingesta de fibra. Un resultado sorprendentemente similar fue observada en la cohorte de Oxford de la European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (estudio EPIC-Oxford), una cohorte de 47.033 hombres y mujeres seguida durante un promedio de 12 años. El riesgo relativo ajustado de la estancia hospitalaria por enfermedad diverticular fue de 0,59 en los individuos con mayor consumo de fibra, comparados con aquellos con menor consumo. Un inconveniente potencial de estos estudios es la imposibilidad de distinguir entre la diverticulitis, el sangrado diverticular y la enfermedad diverticular sintomática complicada, aunque los pacientes del estudio EPIC fueron hospitalizados o murieron como consecuencia de la enfermedad diverticular y, por los tanto, lo más probablemente es que sufrieran una complicación de la enfermedad.
No está claro cómo traducir los hallazgos de Peery en conclusiones y recomendaciones dietéticas para los pacientes. Como se ha señalado, la evidencia de grandes cohortes prospectivas sugiere que la fibra puede prevenir las complicaciones diverticulares, y son estas complicaciones y no la diverticulosis en sí las responsables del costo en salud y económico de esta enfermedad. Aunque la prevención de la diverticulosis podría a su vez prevenir las complicaciones, esta estrategia requeriría establecer su ausencia. Es importante destacar que se deben considerar los efectos beneficiosos de la fibra en otras enfermedades crónicas como la enfermedad cardiovascular, la obesidad, la diabetes y el cáncer, porque la cantidad de fibra necesaria para aumentar el riesgo de diverticulosis está por debajo de las recomendaciones dietéticas actuales. Por estas razones, parece prematuro aconsejar a los pacientes sin divertículosis que reduzcan el consumo de alimentos que contienen fibra. En los pacientes con diverticulosis, la evidencia sugiere que una dieta rica en fibra es beneficiosa.
El importante y revolucionario trabajo de Peery et al vuelve a traer al debate la antigua pero poco probada teoría de la patogénesis de la diverticulosis. En este estudio, el consumo elevado de fibra y no el bajo se asoció con mayor riesgo de diverticulosis de una manera dosis-dependiente y la asociación fue más estrecha en los individuos con un grado mayor de la enfermedad. Estos resultados abren la puerta a nuevas líneas de pensamiento con respecto a la patogénesis de la enfermedad y los factores de riesgo para esta enfermedad, que es común pero poco estudiada. Para confirmar estos hallazgos sería útil, en el futuro, hacer un estudio de individuos con datos detallados sobre la dieta y los síntomas gastrointestinales previos al diagnóstico de diverticulosis. Dados los otros beneficios de la fibra dietética, se necesita evidencia adicional antes de modificar las recomendaciones dietarias en los pacientes sin diverticulosis.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.
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