Introducción

La hemorragia digestiva baja (HDB), que es definida como el sangrado originado distalmente al ligamento de Treitz, es responsable por aproximadamente el 0,5% de todas las admisiones hospitalarias de corta duración en los Estados Unidos [1]. La presentación clínica de la HDB es altamente variable y ampliamente dependiente de la tasa y cantidad de la pérdida de sangre. Aunque la HDB se detiene espontáneamente en más del 75% de los pacientes, el diagnóstico y tratamiento pueden ser desafiantes debido a los numerosos sitios potenciales de origen y a la naturaleza frecuentemente intermitente de la hemorragia, que puede haber cesado antes de los estudios diagnósticos. La etiología de la HDB ha sido bien establecida, siendo la diverticulosis la causa más común (tanto como el 40%), seguida en algunas series por las malformaciones arteriovenosas. Otras causas menos frecuentemente reportadas incluyen neoplasias, hemorroides y colitis [2].

Aunque la etiología de la HDB no ha cambiado drásticamente en los últimos años, las opciones de diagnóstico y tratamiento han progresado, especialmente con la endoscopía. Estos avances incluyen la enteroscopía de empuje, la colonoscopía con flujo de agua para ayudar en la identificación y confirmación del sitio de sangrado [3] y la ecografía endoscópica Doppler para la identificación del punto sangrante [4]. Los avances terapéuticos endoscópicos incluyen las inyecciones de epinefrina y la coagulación bipolar, que pueden prevenir la recidiva del sangrado y disminuir la necesidad de una operación [5].

Este estudio fue diseñado para identificar la etiología, tratamiento y resultados en pacientes con HDB en 2 períodos de tiempo distintos en los últimos 19 años, comparando 1988-1997 con 1998-2006. Aunque este tipo de comparación ha sido hecha para la hemorragia digestiva alta (HDA) [6], no existe ninguna comparación de esta magnitud para la HDB [7]. Específicamente, este análisis coteja las diferencias en las causas y resultados en los pacientes con HDB durante esos 2 períodos.

Métodos

La fuente de datos para ambos períodos incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de HDB desde enero de 1988 hasta diciembre de 2006. El diagnóstico se basó en las evidencias clínicas y de laboratorio de HDB; todos los pacientes recibieron una evaluación endoscópica con, al menos, una colonoscopía con o sin una endoscopía digestiva alta. Todas las endoscopías fueron realizadas por cirujanos endoscopistas trabajando en un hospital urbano de emergencias. Todos los registros hospitalarios fueron revisados para investigar el origen del sangrado y 82 variables adicionales, incluyendo datos demográficos, signos vitales, valores de laboratorio, intervenciones diagnósticas y terapéuticas y mediciones de resultados, que fueron almacenados en una base de datos específica.

Después que la historia clínica inicial y que el examen físico fueron realizados, se obtuvieron los estudios de laboratorio, incluyendo hematocrito, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, tipo sanguíneo y compatibilización. La resucitación inicial fue realizada con soluciones electrolíticas balanceadas y transfusiones de concentrados de eritrocitos, cuando se lo consideró necesario, por el médico de admisión. Los pacientes inestables fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos de acuerdo  con su condición al momento de la consulta.

Los autores emplean de rutina una preparación intestinal de urgencia con un purgante a base de polietilenglicol (Golytely; Braintree Laboratories, Braintree, MA) administrado ya sea oralmente (1 taza cada 15 minutos) o por sonda nasogástrica (250 mL cada 15 minutos). Aunque la administración oral es la ruta preferida, en los pacientes incapaces de completar la preparación se administró el purgante por sonda nasogástrica. La meta fue 4 a 6 litros de purgante requiriendo 3-4 horas para limpiar el colon, realizándose la endoscopía dentro de las 3 horas después de la eliminación de heces y grandes coágulos y dentro de las 8 horas de la hospitalización o del diagnóstico de hematoquecia. Si era necesaria una mayor urgencia, los autores también usaron enemas salinas. Los pacientes recibieron una sedación conciente con meperidina y diazepam mientras se monitoreaba la frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno. Un videocolonoscopio estándar (Olympus, Tokio, Japón) fue usado para todos los procedimientos y se lo progresó hasta el ciego en todos los casos.

Cuando se identificaron evidencias de más de 1 sitio de sangrado, la probable causa de la hemorragia fue juzgada por la presencia de sangrado activo o evidencia adyacente de sangrado reciente. La sangre líquida fue removida usando succión-irrigación; los coágulos sanguíneos fueron quitados usando una combinación de irrigación y de aspiración. La enteroscopía de empuje fue realizada si el origen del sangrado permanecía sin diagnosticarse después de la colonoscopía y de la endoscopía alta. La enteroscopía diagnóstica intraoperatoria fue necesaria sólo en 2 pacientes. La intervención endoscópica terapéutica fue intentada siempre que era posible a criterio del endoscopista.

La prueba de t de Student o el análisis de Chi-cuadrado, cuando era apropiado, fueron usadas para el análisis estadístico, siendo considerado un valor de P  menor que 0,05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Desde enero de 1988 hasta diciembre de 2006, se realizaron 7.272 endoscopías; esto incluyó 3.414 pacientes desde 1988 hasta 1997 y 3.858 pacientes desde 1998 hasta 2006. Basado en los hallazgos endoscópicos, 1.112 pacientes tuvieron diagnóstico de HDB; esto incluyó 504 pacientes desde 1988 hasta 1997 y 608 pacientes desde 1998 hasta 2006.

No se observaron diferencias en la edad de los pacientes (58,5 años vs. 59,6 años) o en el porcentaje de pacientes mayores de 80 años (15,3% vs. 13,7%). La relación por sexo fue de 1:3 (hombre: mujer) desde 1988 hasta 1997 y de 1:2 desde 1998 hasta 2006. Hubo un aumento en la incidencia de hipertensión arterial en el último período de tiempo (34% vs. 53%; P < 0,01), mientras que no se observaron diferencias en otras comorbilidades mayores, tales como diabetes, enfermedad cardíaca e insuficiencia renal (15% vs.16%, 12% vs. 13% y 4% vs. 6%, respectivamente). La incidencia del tabaquismo no cambió significativamente, pero el uso abusivo de alcohol reportado disminuyó desde el 69% al 47% (P  < 0,001) durante estos 2 períodos. El uso de aspirina diaria aumentó desde el 7,6% al 16,6% y el de warfarina (cumarina) desde el 1,6% al 7,2%. Sin embargo, hubo un descenso en el uso de las drogas antiinflamatorias no esteroides (AINES) desde el 11,3% al 5,9% (P  < 0,005).

La queja principal al momento de la consulta fue la hematoquecia durante ambos períodos (62% y 50%), seguido por heces rojo oscuras (10,7% vs. 14,3%), melena (12,7% vs. 9,5%), síncope (4,4% vs. 6,9%) o una de otras diversas molestias (9,9% vs. 19,1%). Además de la colonoscopía en todos los pacientes, otros estudios diagnósticos incluyeron endoscopía digestiva alta en 305 y 385 pacientes, radiografía de colon por enema en 47 y 19 pacientes, centellografía en 15 y 12 pacientes, radiografías contrastadas del tracto gastrointestinal alto en 11 y 15 pacientes y angiografía en 8 y 14 pacientes. En cada paciente en esta serie se encontró un origen bajo para su hemorragia gastrointestinal.

El sangrado diverticular fue el diagnóstico más frecuente durante ambos períodos, pero aumentó desde el 29% en el primero al 37% en el segundo (P  < 0,01). Los diagnósticos de hemorroides y neoplasia, que fueron el segundo y tercero de los diagnósticos más comunes, respectivamente, no presentaron estadísticamente cambios (24% vs. 21% y14% vs. 12%, respectivamente). La colitis, incluyendo la colitis isquémica, fue diagnosticada más frecuentemente (4,8% vs. 10,7%; P  < 0,001). El diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal no cambió (6,2% vs. 5,4%; estadísticamente no significativo [NS]), mientras que las ectasias vasculares disminuyeron desde el 4,8% al 2,3% (P  < 0,05). Interesantemente, el número de causas desconocidas de la HDB después de la colonoscopía disminuyó desde el 12% al 3,5% durante los 2 períodos de tiempo (P  < 0,01), lo que se correspondió con el aumento en el diagnóstico de sangrado diverticular. Otras causas colónicas, incluyendo trauma y sangrado anastomótico, no cambiaron (4,2% vs. 6,6%; NS).

Los pacientes tuvieron cesación espontánea de la HDB en similar proporción desde 1988 hasta 1997, como entre 1998-2006 (75,4% vs. 78,6%; NS). No obstante, el número de pacientes exitosamente tratados con hemostasia endoscópica con inyección de epinefrina, coagulación o terapia combinada, aumentó desde 1,0% a 4,4% (P  < 0,002). Esto se acompaño con una disminución de las intervenciones quirúrgicas desde el 22,6% al 16,6% (P  < 0,02). Cuando esto fue descompuesto en subcategorías, el número de operaciones electivas para prevenir el resangrado disminuyó desde el 19,2% al 11,8% (P  < 0,05), mientras que el número de operaciones de emergencia no cambió durante los 2 períodos (3,4% vs. 4,8%). La arteriografía fue raramente utilizada para la hemostasia.

En el segundo grupo, las intervenciones endoscópicas terapéuticas fueron exitosas en todos los 28 (4,6%) pacientes. En 9 se realizó polipectomía endoscópica por pólipos sangrantes, Siete pacientes fueron tratados con terapia combinada de inyección de epinefrina y aplicación de una sonda con calor, incluyendo hemorragias post polipectomía días después de la resección inicial (3 pacientes), úlceras rectales (2 pacientes) y colitis con úlcera sangrante (2 pacientes). Se obtuvo la hemostasia con la inyección de epinefrina en 4 pacientes con sangrado activo por diverticulosis, mientras que 8 pacientes fueron sometidos exitosamente a terapia térmica por angiodisplasia. Un paciente tuvo una colectomía electiva por diverticulosis sangrante. No se efectuaron nuevas colonoscopías en estos pacientes.

Aunque el número total de operaciones disminuyó desde 114 a 101 (P  < 0,02) durante los 2 intervalos, ninguna operación en particular fue estadísticamente diferente. Los 17 y 29 procedimientos de emergencia durante los 2 intervalos incluyeron 10 y 22 colectomías abdominales totales (P < 0,01), 6 y 4 colectomías derechas y 1 vs. 3 resecciones segmentarias. Los 97 y 72 procedimientos electivos incluyeron 36 y 14 colectomías derechas (P  < 0,01), 14 y 18 hemorroidectomías, 19 y 15 colectomías totales abdominales, 8 y 6 colectomías izquierdas, 7 y 6 colectomías segmentarias y 13 y 13 resecciones abdominoperineales o sigmoidectomías con anastomosis bajas. La tasa de mortalidad operatoria fue del 2,9%. La tasa de mortalidad fue del 9,4% en pacientes sometidos a procedimientos de emergencia en comparación con el 3,3% después de un procedimiento electivo.

Durante los 2 intervalos, hubo 57 readmisiones por el mismo diagnóstico de HDB, que incluyó 31 y 36 pacientes para cada período. La mayoría de esas readmisiones fue por sangrado diverticular (51,6% vs. 53,8%; NS). No se halló diferencia estadísticamente significativa en el número de readmisiones en el hospital. La tasa global de mortalidad fue del 7,2% (80 pacientes), incluyendo un 5,8% y un 8,3% para los 2 períodos. La mayoría de las muertes fueron secundarias a falla multiorgánica y enfermedades malignas no relacionadas con la HDB.

Discusión

Este estudio examina 2 períodos sucesivos cubriendo 19 años en relación con la presentación, manejo y resultados de pacientes con HDB. Es el mayor análisis retrospectivo proveniente de un único centro sobre este importante problema. La presentación de los síntomas en los pacientes con HDB no cambió significativamente en los enfermos tratados por los autores, siendo la salida de sangre roja por el recto, las heces enrojecidas y la melena, los más comunes. Estos hallazgos son similares a los de otros reportes [2].

El segundo intervalo mostró un aumento en el número de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial. Esto podría representar un criterio diagnóstico más estricto o podría reflejar el creciente problema de la obesidad en nuestra sociedad [8]. La razón por la incidencia disminuida del consumo de alcohol en el 2º período no es conocida, pero podría reflejar un desvío en el reporte de los pacientes. El uso de medicamentos ha cambiado dramáticamente. El número de pacientes que se presentaron con HDB y que estaban en tratamiento con aspirina y/o anticoagulación está fuertemente aumentado, frecuentemente relacionado con un stent endovascular concomitante [9]. El número de pacientes bajo AINES también disminuyó; esos fármacos están más frecuentemente asociados con la hemorragias digestivas de origen alto [10].

La primera prioridad en el manejo, esto es, mantener o restaurar el volumen circulatorio para un paciente que presenta hematoquecia, no ha cambiado en los últimos 19 años. Esto fue logrado con infusión de cristaloides y fue suplementado con transfusión de sangre, cuando fue necesario. Una vez estabilizado, se inician los estudios diagnósticos. El riesgo significativo de muerte en las HBD hace que un diagnóstico rápido y confiable sea importante. Las predicciones sobre el origen de la hemorragia basadas en los signos y síntomas clínicos son altamente inexactas [11]. Existe controversia sobre la secuencia apropiada de los estudios diagnósticos tales como enema de bario, colonoscopía, centellograma y angiografía [12,13]. Los autores prefieren la colonoscopía temprana, que es realizada dentro de las 24 horas después de la preparación del intestino en los pacientes con sangrado severo. Dado que el sangrado gastrointestinal alto es una causa común de hematoquecia, se realiza rutinariamente un muestreo a través de la sonda nasogástrica seguido por una endoscopía digestiva alta hecha en conjunción con la colonoscopía, que brinda una tasa de rendimiento elevada y buenos resultados en tiempo reducido cuando la fuente del sangrado es identificada tempranamente en la internación hospitalaria [13-15]. La colonoscopía también permite una intervención terapéutica más temprana en muchos pacientes [15,16].

El colon por enema con bario es un examen rápido y no invasivo, pero es técnicamente desafiante en pacientes críticos; fracasa en identificar el origen de la hemorragia en hasta el 80% de los pacientes y compromete la realización posterior de la colonoscopía o de la angiografía [17]. Ciertamente, 18 de los 66 pacientes en esta serie sometidos a una enema de bario por HDB tuvieron un examen normal.

Existe considerable controversia sobre la confiabilidad de un centellograma para la localización del sitio de la HDB. Su naturaleza no invasiva lo hace atractivo, pero su utilidad es cuestionable. Al Qahtani y col., usaron centellogramas en 39% (53/136) de los pacientes con HDB; sólo el 24% de los estudios fue positivo y el sitio de sangrado fue hallado solamente en el 17% de los pacientes [12]. Únicamente 27 pacientes (2%) en el presente estudio fueron sometidos a una centellografía; 11 de los mismos fueron positivos (41%) pero no pudieron especificar la ubicación del sangrado.

La angiografía es un procedimiento invasivo con una tasa de complicaciones del 2% al 10% [18], incluyendo insuficiencia renal inducida por el contraste, lesión arterial e isquemia mesentérica. Generalmente se requiere un sangrado arterial activo para una localización angiográfica positiva y, dado que la HDB es a menudo intermitente, los resultados pueden ser variables. En este estudio, 22 pacientes fueron sometidos a angiografía y 50% de los estudios fueron negativos, mientras que sólo 2 fueron terapéuticos, sin cambios significativos durante los 2 intervalos.

El hallazgo de sangrado diverticular fue la causa más común (33,5%) de HDB, lo que concuerda con muchos reportes previos [17-20] que mostraron una incidencia de hemorragia de origen diverticular yendo desde el 17% al 42% [17-19]. El sangrado diverticular fue también responsable por la mayoría de los pacientes con HDB masiva [20]. Interesantemente, la incidencia de sangrado diverticular aumentó durante el segundo período de tiempo. Esta observación se corresponde con una serie reciente buscando los factores de riesgo para la HDB y que identificó a la hipertensión, los AINES y los anticoagulantes, incluyendo la aspirina, como factores independientes de riesgo para la hemorragia diverticular [21].

La angiodisplasia fue responsable por el sangrado sólo en 38 pacientes (3,4%) con un descenso desde el 4,8% al 2,3% en los períodos de tiempo. Alguna vez se pensó que la angiodisplasia jugaba un rol importante en la HDB [22]. Richter y col. [13] en 1995 reportaron una incidencia del 12% de angiodisplasia en sus 107 pacientes con HDB. Sin embargo, series más recientes reportan una tasa mucho más baja [23,25], similar a los hallazgos de los autores del presente trabajo.

El sangrado en el intestino delgado puede ser responsable por hasta el 5% de los pacientes con HDB. No obstante, el diagnóstico, puede ser elusivo. Las causas más comunes de hemorragia en el intestino delgado son la ectasia vascular, tumores, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y divertículo de Meckel [25,26]; esto se corresponde con las etiologías de ectasias vasculares, tumores y EII observadas en esta serie. La enteroscopía de empuje, la endoscopía con cápsula y la enteroscopía intraoperatoria pueden ser usadas para identificar esas lesiones. La enteroscopía permite la biopsia, hemostasia y tatuaje para una operación posterior. Esto fue realizado en 6 pacientes, identificándose el origen del sangrado en 3.

La terapia definitiva para HDB varía según el origen y la gravedad del sangrado. La mayoría de los pacientes deja de sangrar espontáneamente [13,17,27]. La endoscopía terapéutica es útil en pacientes seleccionados con HDB [28]. Las técnicas efectivas incluyen la inyección de epinefrina (1:10.000) en el cuello del divertículo sangrante y la electrocoagulación bipolar [29,30]. La electrocoagulación bipolar produce buena coagulación sin lesión transmural asociada. La termoterapia para el sangrado diverticular puede ser peligrosa porque la pared del divertículo carece de capa muscular permitiendo, por lo tanto, la injuria transmural. La coagulación, con o sin la inyección de epinefrina, es excelente para la hemorragia para un vaso sanguíneo expuesto o angiodisplasia, mientras que la inyección de epinefrina sola controla el sangrado de origen diverticular, sin complicaciones [16,31]. La endoscopía terapéutica está siendo cada vez más aceptada para la HDB [16,31].

Cuando la hemorragia continúa y otras medidas hemostáticas fallan, debe realizarse una cirugía. Los pacientes que requieren más de 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas tiene al menos una probabilidad del 50% de tener un sangrado refractario que requiere control [17]. Cuando se necesita una operación de emergencia para un sangrado diverticular refractario, la mayoría de los pacientes requiere una colectomía subtotal (colectomía total abdominal) con anastomosis iliorectosigmoidea. Este procedimiento fue realizado en 32 de 46 pacientes durante los 2 períodos. Cuando la endoscopía o los estudios contrastados previos muestran que el divertículo esta confinado a una porción del colon, la resección segmentaria es apropiada [17], aunque esa información frecuentemente no es conocida antes de la operación. El número de operaciones electivas por HDB disminuyó en el segundo período, posiblemente relacionado con el aumento de la hemostasia endoscópica y la angiografía con hemostasia endovascular exitosas [29-31]. Ninguno de los pacientes volvió a sangrar después del control quirúrgico de la hemorragia. Las readmisiones hospitalarias por recidiva del sangrado después de un manejo no quirúrgico ocurrieron en 57 pacientes; la mayoría de ellos tenían una hemorragia diverticular. Anthony y col. [32], reportaron una tasa de resangrado del 15% en 102 pacientes con HDB a los 2 años. Los autores recomiendan intervención quirúrgica para los pacientes que se presentan con un segundo sangrado por diverticulosis cuando se requieren más de 2 transfusiones para cada sangrado.

La tasa global de mortalidad por HDB oscila desde el 2,9% al 3,6% en la mayoría de las series publicadas [20,28,31,33] y depende de muchos factores [34]. No obstante, la tasa de mortalidad aumenta con la HDB grave y puede exceder el 20% [35]. Este hallazgo también fue observado en el presente trabajo, en donde los pacientes que requirieron una operación de emergencia tuvieron una tasa de mortalidad del 9,4% [2]. La tasa de mortalidad del 3% para la HDB es mucho más baja que la observada en la hemorragia digestiva alta, que excede el 12,6% en pacientes tratados en el centro urbano donde trabajan los autores [36].

En conclusión, la diverticulosis, hemorroides y cáncer son las causas más comunes de HDB, siendo infrecuentes las ectasias vasculares. Las tasas de sagrado diverticular han aumentado, probablemente a causa del aumento en los factores asociados de riesgo tales como la hipertensión y la anticoagulación. La colonoscopía debería efectuarse tempranamente para aumentar el rendimiento diagnóstico y guiar la terapia. La colonoscopía es una prueba diagnóstica segura y confiable para la identificación temprana del origen del sangrado y es una herramienta terapéutica para la hemostasia endoscópica en aquellos pacientes en donde no se detiene espontáneamente. La hemostasia endoscópica resulta en menos operaciones para controlar el sangrado y en un descenso de la morbilidad con tasas similares de recurrencia de la hemorragia. Existe un papel limitado para la angiografía, la enema de bario y la centellografía en el diagnóstico y tratamiento de la HDB aguda. Cuando la diverticulosis es el origen de un sangrado incontrolable, la colectomía subtotal está aún recomendada.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
 
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