Introducción

A pesar de muchas opciones quirúrgicas, desde el drenaje con sedal [1,2] a la operación abdominal con anastomosis coloanal en manga (procedimiento de Soave) [3], o la anastomosis coloanal pull-through (procedimiento de Turnbull-Cutait) [4], el manejo de la fístula rectovaginal (FRV) sigue siendo un desafío. Esto se relaciona principalmente con la alta tasa de fracaso reportada, cualquiera sea la opción quirúrgica elegida, estando la paciente expuesta a una tasa de ostomía definitiva del 15% al 25%. Por esa razón, muchos cirujanos adoptaron un abordaje gradual, basado principalmente en tratamientos conservadores locales, tales como colgajos de avance rectales o vaginales [5], taponamiento de la fístula (plug) [6,7], o adhesivo de fibrina [8].

Dado que se han reportado muy pocos estudios hasta la fecha, se conoce poco en relación con las indicaciones y resultados de la ostomía temporaria de derivación [9,10] y de procedimientos más agresivos, tales como la interposición del  músculo recto interno o de Martius [11,12] o la operación abdominal, en el algoritmo del manejo de la FRV.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar los resultados del manejo quirúrgico de la FRV, en relación con los diferentes procedimientos realizados, para identificar los factores pronósticos de éxito, en un análisis multivariado por procedimiento.

Pacientes y métodos

Pacientes
Todas las pacientes que fueron sometidas a cirugía por FRV entre 1996 y 2014, en la institución en donde se desempeñan los autores, fueron identificadas en una base de datos prospectiva de un único centro, aprobada por el comité de revisión institucional.

Los datos recolectados incluyeron: características demográficas (edad al momento del diagnóstico, índice de masa muscular, comorbilidades asociadas),  características de la enfermedad (etiología de la FRV, tratamiento médico y cirugías previas), ubicación de la FRV (definida como baja, en estrecha aproximación a la horquilla vaginal; media, entre el cérvix y la horquilla vaginal; alta: cercana al cérvix), y variables del procedimiento quirúrgico (tipo de cirugía, abordaje local o abdominal, confección de ostomía, tiempo entre el diagnóstico y la primera reparación quirúrgica, y si la paciente había sido derivada después del fracaso de un tratamiento quirúrgico previo efectuado en otra institución).

El éxito fue definido como la ausencia de cualquier descarga vaginal de heces, flatos o mucosa, durante al menos 3 meses después del último procedimiento, y la ausencia de una ostomía. La resección abdominoperineal (RAP) y/o las ostomías definitivas realizadas después de la curación de una FRV, por condiciones no relacionadas con la FRV, fueron consideradas como éxito. En las pacientes consideradas como exitosas, se evaluó la continencia anal al final del seguimiento alejado, usando el puntaje de Wexner [13].

Procedimientos quirúrgicos

Todos los procedimientos en la institución de los autores fueron realizados por cirujanos consultantes senior, y efectuados de acuerdo con técnicas estandarizadas. Todas las pacientes fueron supervisadas por un único cirujano colorrectal senior (Y.P). El taponamiento de la fístula, los colgajos de avance y la colocación de adhesivo de fibrina, fueron realizados de acuerdo con las técnicas descritas por Champagne y col. [6], Sonoda y col. [5] y Grimaud y col. [8], respectivamente.

Las técnicas de interposición, incluyendo la transposición del músculo recto interno, fueron realizadas de acuerdo con lo publicado previamente [12], y la interposición de malla biológica usando una biomalla de matriz de colágeno colocada en el tabique rectovaginal, según lo descrito por Göttgens y col. [14]. Finalmente, los procedimientos abdominales incluyeron la proctectomía, con anastomosis estándar engrampada o manual, la re-anastomosis después de una colectomía primaria, y la anastomosis coloanal tardía, con descenso colónico transanal (pull-through), como fuera previamente descrito [15].

Los procedimientos quirúrgicos fueron separados en 2 grupos: (1) el grupo de procedimiento conservador, que incluyó el drenaje con sedal, taponamiento de la fístula, adhesivo de fibrina, colgajos rectal o vaginal y ostomías de derivación (asociadas o no con otro tratamiento conservador), y (2) el grupo de procedimiento mayor, que incluyó a las técnicas de interposición y a todas las resecciones efectuadas a través de un abordaje abdominal.

Análisis estadístico

Los datos cuantitativos fueron reportados como media ± desvío estándar (rango). Los datos cuantitativos distribuidos normalmente fueron analizados con la prueba t de Student; si no se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. Los datos cualitativos fueron reportados como número de pacientes (porcentaje de pacientes) y fueron comparados con la prueba de 2 de Pearson o la exacta de Fisher, dependiendo del tamaño de la muestra.

El análisis multivariado relacionado con la evaluación de los factores pronósticos de curación de la FRV, fue efectuado sobre una base por procedimiento, usando un modelo de regresión logística por pasos hacia atrás, incluyendo a todas las variables con valor de P < 0,2 en el análisis univariado. Para este análisis por procedimiento, fueron considerados todos los procedimientos, incluyendo los realizados en otras instituciones antes de la derivación al departamento de los autores.

Los resultados de ese análisis multivariado se muestran como odds ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) del 95%. Todas las pruebas fueron de 2 lados con un nivel de significación fijado en P < 0,05. Todos los análisis fueron realizados usando el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Mac OSX (versión 22.0, IBM Corp., Armonk, NY).

Este estudio fue realizado de acuerdo con los estándares éticos del Comité de Experimentación Humana de la institución y reportados según las guías del Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) [16].

Resultados

Pacientes
Desde 1996 a 2014, 79 mujeres consecutivas fueron operadas por FRV en la institución de los autores. La edad media al momento del diagnóstico de FRV fue de 43 años ± 16 (18-32) y la media del tiempo entre el diagnóstico y la primera reparación quirúrgica fue de 22 ± 45 (0-249) meses. Para señalar: 1 paciente tuvo una demora de 249 días entre el diagnóstico de FRV y el primer intento quirúrgico. Esa paciente presentó una FRV obstétrica en 1993, Durante 20 años después del parto, esa FRV fue escasamente sintomática y negada por la paciente. En 2014, desarrolló un absceso del tabique rectovaginal que requirió tratamiento quirúrgico y manejo de la FRV.

La etiología más común de la FRV fue la enfermedad de Crohn (n = 34; 43%), seguida por filtración anastomotica postoperatoria (n = 25; 32%), lesión obstétrica (n = 7; 9%), proctitis por radiación (n = 4; 5%), causa desconocida (n = 4; 5%), cáncer pélvico (n = 2; 3%, incluyendo carcinoma epidermoide del cérvix con invasión del recto y un cáncer rectal bajo invadiendo la vagina), diverticulitis (n = 2; 3%) y trauma (n = 1; 1%). La mayoría de las FRV tuvieron una localización baja (n = 55; 70%). Un total de 26 pacientes (33%) fue derivado al departamento de los autores después de 1 o varios intentos quirúrgicos previos de reparación de la FRV.

Procedimientos
Se realizó un total de 286 procedimientos en las 79 pacientes incluidas, llevando a un número medio de procedimientos por paciente de 3,6 ± 2,5 (1-11). Los procedimientos conservadores representaron el 76% (n = 217) e incluyeron el drenaje con sedal (n = 59; 21%), colgajo de avance vaginal (n = 49; 17%), colgajo de avance rectal (n = 46; 16%), ostomía de derivación aislada (n = 27; 9%), taponamiento de la fístula (n = 15; 5%), adhesivo de fibrina (n = 13; 5%) y otros (n = 8; 3%).

Los procedimientos mayores representaron el 24% de las intervenciones (n = 69) y consistieron en interposición del músculo recto interno (n = 32; 11%), interposición de biomalla (n = 9; 3%) y 26 procedimientos abdominales (10%), incluyendo 8 anastomosis coloanales o colorrectales estándar (3%), 11 anastomosis coloanales tardías con descenso colónico transanal (4%) y 9 RAP (3%).

Un total de 67 pacientes (85%) tuvieron una ostomía de derivación durante el curso del manejo quirúrgico de sus FRV y el 53% (n = 152) de los procedimientos fueron realizados en una paciente con derivación, incluyendo el 17% de los drenajes con sedal (10/59), 20% de los taponamientos de fístula (3/15), 15% de los adhesivos de fibrina (2/13), 28% de los colgajos de avance rectales (13/46), 57% de los colgajos vaginales (28/49), 97% de las interposiciones de músculo recto interno (31/32), 100% de las interposiciones de biomalla (9/9), 100% de las anastomosis coloanales y colorrectales estándar (8/8) y 91% de las anastomosis coloanales tardías con descenso colónico transanal (10/11).

Tasas de éxito
Después de una mediana para el seguimiento alejado de 33,1 meses (4-190), 57 procedimientos fueron considerados exitosos, llevado a una tasa global de éxito por paciente del 72% (57/79) y a una tasa global de éxito por procedimiento del 20% (57/286). La tasa acumulada de éxito fue del 48% (38/79) a 1 año, y del 57% (45/79) a los 2 años después del primer intento quirúrgico. Al final del seguimiento alejado, las pacientes exitosas habían sido sometidas a un número medio de 3,6 ± 2,4 (1-10) procedimientos.

La continencia anal se obtuvo en 33 de 57 pacientes, consideradas exitosas. El puntaje medio de Wexner fue de 2,7 ± 2,9 (0-9), incluyendo 22 pacientes con mínima o ninguna incontinencia fecal (puntaje de Wexner < 5) y 9 pacientes con incontinencia fecal moderada (puntaje de Wexner entre 5 y 9). Ninguna paciente presentó una incontinencia fecal severa o mayor (puntaje de Wexner ≥ 10).

La tasa de éxito por procedimiento fue del 5% (3/59) para el drenaje con sedal, 11% (3/28) para el adhesivo de fibrina o el taponaje de la fistula,  12% (11/95) para los colgajos de avance rectales o vaginales, 15% (4/27) para la ostomía de derivación sola, 49% (20/41) para los procedimientos de interposición (incluyendo 16/32, 50% para el recto interno y 4/9, 44% para la biomalla) y 74% (14/19) para los procedimientos abdominales, incluyendo 50% (4/8) para la anastomosis coloanal estándar manual (n = 6) o con engrampadora (n = 2), sin discrepancia estadística entre las 2 técnicas de anastomosis (P = 1), y 91% (10/11) para la anastomosis coloanal tardía con descenso colónico transanal.

La presencia de una ostomía incrementó significativamente la tasa de éxito global por procedimiento, desde el 6% (7/134) en los procedimientos sin ostomía, hasta el 32% (49/152) en los procedimientos con ostomía (P < 0,001). Esa diferencia fue explicada principalmente por un impacto significativamente positivo sobre la tasa de éxito en los procedimientos conservadores: 7 de 132 (5%) en los procedimientos conservadores sin derivación, versus 16 de 85 (19%) en los procedimientos conservadores con derivación (P = 0,002).

La restauración de la continuidad intestinal fue posible en 50 de 67 pacientes (75%) que tuvieron una ostomía en el curso del manejo de sus FRV. Se requirió una ostomía definitiva en 17 de 79 pacientes (22%), a causa de un procedimiento de RAP (n = 9; 11%), fracaso del manejo de la FRV (n = 6, 8%) y rechazo de la paciente a la reversión (n = 2; 3%).

Después del análisis univariado, la etiología diverticular (P = 0,102), enfermedad de Crohn (P = 0,008), FRV postoperatoria ((P = 0,003), asociación de una ostomía (P < 0,001), manejo primario en la institución de los autores (P = 0,002), retraso después del primer intento quirúrgico < 9 meses (P = 0,051), procedimiento mayor (P < 0,0001) y edad < 40 años (P = 0,066), se asociaron con un valor de P < 0,2 y, por lo tanto, fueron incluidos en el modelo multivariado de regresión logística subsiguiente.

Después del análisis multivariado, sólo el tiempo menor a 9 meses entre el diagnóstico y el primer intento de reparación quirúrgica (P = 0,046; OR: 2,3 (1,1-5,3), el manejo primario en la institución de los autores en contraposición con la derivación después del fracaso de la reparación en otro departamento (P = 0,003; OR: 3,2 (1,5-6,9) y un procedimiento mayor [P < 0,001; OR: 6,4 (2,9-14,2)] y un procedimiento realizado con ostomía [P = 0,009; OR: 3,5 (1,4-8,7)], fueron identificados como factores pronósticos independientes de éxito.

Discusión

Este estudio, incluyendo a 79 pacientes consecutivas y 286 procedimientos efectuados para una FRV, reportó una tasa global de éxito del 72%, definida como la curación completa de la FRV sin ostomía definitiva. El análisis por procedimiento mostró una tasa de éxito que osciló desde el 5% después del drenaje con sedal, hasta el 91% después de anastomosis coloanal tardía con descenso colónico transanal. Asimismo, este estudio mostró que la demora para la cirugía de la FRV y el manejo gradual deberían ser abandonados a favor de una política más agresiva, incluyendo la realización de una ostomía derivativa temprana y un procedimiento quirúrgico mayor, conducentes a una tasa más alta de éxito.

Aunque han sido reportados varios procedimientos relacionados con el manejo de la FRV, no se ha realizado ningún estudio randomizado hasta el presente para clarificar el tratamiento de esas pacientes y para proponer un algoritmo de manejo validado. Asimismo, un reciente meta-análisis fracasó en proponer alguna guía, debido a la heterogeneidad de etiologías y procedimientos reportados en las diferentes series publicadas [17].

Hasta ahora, la mayor experiencia con FRV fue publicada en 2010 por la Cleveland Clinic Florida, con 184 procedimientos en 125 pacientes [18]. Los autores del presente trabajo reportaron la mayor serie hasta el presente – hasta donde llega su conocimiento – con 286 procedimientos incluidos en un análisis multivariado por procedimiento, lo que les permitió proponer un algoritmo de manejo para las pacientes con FRV, que se muestra en la Figura 1.

Ese algoritmo está diseñado para optimizar el número de procedimientos requeridos para lograr un manejo exitoso de la FRV y puede llevar a una reducción del número medio de procedimientos por paciente (3,6) observado en el presente estudio, que puede ser considerado como alto comparado con reportes previos [18].

•    FIGURA 1: Algoritmo para el manejo de la fistula rectovaginal

Se reporta aquí una tasa global de éxito del 72% después de una mediana para el seguimiento alejado de 33 meses. Esa tasa se compara favorablemente con reportes previos [5,18-22], con tasas de éxito yendo desde el 43% [5] hasta el 100% [22], con grandes variaciones dependiendo de las distintas etiologías y técnicas incluidas.

Esa comparación debería también hacerse a la luz de la definición muy restrictiva de éxito de los autores de este trabajo, que requiere no sólo la curación de la FRV, sino también la reversión de la ostomía. Asimismo, los autores han incluido FRV de variada etiología, incluyendo a la enfermedad de Crohn. En la experiencia de la Cleveland Clinic Florida, las pacientes con FRV desarrolladas por enfermedad de Crohn, estuvieron expuestas a un riesgo más alto de recidiva que las pacientes con FRV traumática u obstétrica [18]. Contrariamente, la enfermedad de Crohn no fue identificada como un factor de riesgo de mal pronóstico en la presente serie.

Varios puntos pueden explicar esa observación.

Primero, los autores tienen una política severa de no realizar cirugía por FRV en pacientes con enfermedad de Crohn con inflamación persistente de la mucosa rectal, porque si no se obtiene su curación en el preoperatorio, el fracaso en el manejo de la FRV sigue siendo la regla. Por lo tanto, proponen de rutina una terapia anti-TNF (factor de necrosis tumoral) previa a la cirugía.

Segundo, su política de creación temprana de una ostomía de derivación puede ayudar también a reducir la inflamación de la mucosa rectal, como ha sido sugerido en varios estudios [23,24]. No obstante, los autores pudieron también haber subestimado la tasa de fracaso en el manejo de la FRV por enfermedad de Crohn en el presente estudio, dado que algunas pacientes pudieron experimentar una recidiva de la FRV a largo plazo, después de la mediana de 33 meses.

Finalmente, no se identificó ninguna otra etiología como factor independiente de riesgo para el fracaso del manejo de la FRV. El resultado debería ser tomado con precaución debido principalmente al tamaño relativamente pequeño de la muestra, con un número limitado de pacientes con etiologías raras de FRV, tales como la inducida por radiación. Sin embargo, este resultado está en línea con el estudio de la Cleveland Clinic Florida [1].

Junto con la ausencia de identificación de una etiología particular como un factor pronóstico de éxito, el presente estudio no sugiere ninguna correlación entre las características de la paciente, tales como edad o puntaje ASA, y el pronóstico. Eso enfatizó que la tasa de curación de la FRV está obviamente relacionada también con el tipo de procedimiento efectuado.

Para la mayoría de los cirujanos, un abordaje gradual es la regla. En el presente estudio, los autores reportaron tasas muy bajas de éxito de los procedimientos menores, tales como drenaje con sedal, adhesivo de fibrina o taponamiento de la fístula, y los colgajos de avance (5%, 11% y 12%, respectivamente). Esos resultados decepcionantes están en oposición con algunos reportes que sugieren tasas de curación de hasta el 88% [6,7,25-32].

No obstante, 2 ensayos controlados randomizados recientes, en pacientes con enfermedad de Crohn, fallaron en demostrar algún beneficio con el adhesivo de fibrina [8] o el taponamiento de la fístula [33], sobre la tasa de curación de la FRV. Los resultados del presente trabajo están también en línea con los de la Cleveland Clinic Florida, que reportaron una tasa alta de recidiva (44%) después de esos procedimientos menores [18].

Por esas razones, los autores consideran que el drenaje con sedal es obligatorio sólo para el drenaje de un absceso asociado y que tanto el adhesivo de fibrina como el tapón tienen probablemente poco espacio en el manejo quirúrgico de la FRV, principalmente como un primer intento, pero con poca esperanza de éxito.
Los procedimientos locales propuestos más frecuentemente para el manejo de la FRV en la actualidad son los colgajos de avance vaginales o rectales.

Similarmente al tapón o al adhesivo, la tasa de curación varía considerablemente en las series reportadas, sugiriendo una posible heterogeneidad entre las etiologías de las FRV. D´Hoore y col. [19], reportaron una tasa de éxito del 81% en pacientes con FRV complicando una enfermedad de Crohn. Esta tasa muy alta de éxito enfatiza una vez más la necesidad de la curación de la mucosa rectal de las pacientes usando terapia anti-TNF en pacientes con enfermedad de Crohn, antes de cualquier intento de colgajos de avance. En otras series, las tasas de éxito fueron similares para los colgajos tanto rectales como vaginales [34,35].

Nuevamente, la tasa de éxito de los autores del presente trabajo con esos procedimientos fueron muy bajas, debido probablemente a que > 50% de las pacientes presentaban FRV originadas en complicaciones postoperatorias o proctitis por radiación. En esas pacientes, los colgajos de avance presentan probablemente una tasa alta de fracaso debido principalmente a una pobre calidad de la herida. No obstante, a pesar de las bajas tasas de éxito asociadas, los colgajos de avance representan probablemente el mejor primer intento quirúrgico en pacientes con FRV, dado que se asocian con una morbilidad muy baja [34].

El beneficio posible de una ostomía de derivación en el manejo quirúrgico de la FRV es aún materia de debate. Los resultados reportados son, de hecho, controvertidos. Si algunos autores, como Marchesa y col., mostraron que la ostomía de derivación     mejora la tasa de curación de la FRV en pacientes con enfermedad de Crohn [25], otros reportes no apoyan ese hallazgo [18,36]. Por esa razón, muchos cirujanos prefieren proponer una ostomía temporaria de manera tardía en el curso de la enfermedad, después de varios intentos quirúrgicos locales fracasados, o en asociación con un procedimiento abdominal mayor [19].

Por el otro lado, el principal resultado de este estudio es el impacto positivo de la ostomía de derivación sobre la tasa de éxito en el manejo quirúrgico de la FRV. Por esa razón, los autores consideran que la ostomía de derivación debería ser propuesta en una etapa temprana del manejo de la FRV, como se describe en la Fig. 1. Eso no sólo aumenta significativamente la tasa de curación de los procedimientos menores locales, sino que puede ayudar también, en los casos de fracaso, al manejo subsiguiente mediante procedimientos mayores, tales como las técnicas de interposición o incluso los procedimientos abdominales, en donde la ostomía de derivación es la regla, en la experiencia de los autores de este trabajo.

Si un procedimiento local menor falla, aún con la ayuda de una ostomía de derivación, los autores han demostrado por el análisis multivariado que la proposición de un procedimiento mayor es un factor pronóstico independiente de éxito. Como otros, han sugerido que la transposición del músculo recto interno tenga probablemente una de las mayores probabilidades para la curación de la FRV, asociada con una tasa de éxito por procedimiento del 50%.

Por esa razón, es el próximo paso quirúrgico después del fracaso de un procedimiento local menor y se realiza siempre después de construir una ostomía de derivación (Fig. 1). La interposición del recto interno se asocia con una baja morbilidad postoperatoria y, como sugirieron Pinto y col. [18], conduce a la tasa más alta de curación  con un procedimiento local para el tratamiento de la FRV. Los resultados del presente estudio sugieren también que la interposición de una biomalla puede ser realizada como una alternativa a la transposición del recto interno.

No obstante, hay muy pocos datos disponibles sobre esa técnica y se requieren estudios adicionales para especificar su lugar en el armamentario quirúrgico para el manejo de la FRV. Finalmente, en caso de una FRV persistente después del fracaso de una segunda interposición de músculo recto interno, la operación abdominal debe ser considerada para evitar una ostomía definitiva (Fig. 1).

En relación con la elección del mejor procedimiento abdominal, los autores concuerdan con Remzi y col. [4], quienes consideran que, en el contexto de la FRV, el riesgo de una anastomosis coloanal o colorrectal baja, cercana a la fístula vaginal primitiva, expone a la paciente a un riesgo muy alto de recidiva de la FRV. Por esa razón, están a favor de una anastomosis coloanal tardía con descenso colónico transanal, permitiendo una tasa de éxito por procedimiento del 91% en el presente estudio.

La anastomosis coloanal en dos etapas (con la confección de una anastomosis definitiva al 8º día postoperatorio después del primer procedimiento), es para los autores la operación de elección no sólo para la FRV recidivada, sino también para la sepsis pelviana crónica postoperatoria, permitiendo  una tasa de curación del 79% en esas 2 difíciles situaciones, como han reportado previamente [37].

En conclusión, este estudio sugirió que el abordaje gradual clásico para el manejo quirúrgico de la FRV podría cambiarse a una actitud más agresiva con el uso temprano de la ostomía de derivación y, de ser necesario, con procedimientos mayores tales como la interposición del músculo recto interno o incluso la anastomosis coloanal con descenso colónico transanal, que brindan claramente la mejor tasa de curación en pacientes con FRV.

Comentario y resumen objetivo: DR. Rodolfo Altrudi