Introducción

Las recomendaciones de las organizaciones de salud pública nacionales y estatales en los EE.UU. especifican que los niños con faringitis por estreptococos del grupo A (SGA) no deben regresar a la escuela hasta por lo menos 24 horas después de la iniciación de un tratamiento antibiótico apropiado.

Una información de asesoramiento de salud pública de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, la Academia Americana de Pediatría, la Academia Americana de Medicina Familiar y los estados individuales incluyendo Nueva York, Texas, Utah, Ohio, Virginia y Massachusetts confirman la amplia aplicación de estas recomendaciones.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades determinan: "Las personas con faringitis estreptocócica no deben ir a la escuela o a la guardería hasta que hayan tomado antibióticos durante al menos 24 horas."

La Academia Americana de Pediatría determina: "Los niños con faringitis estreptocócica también deben tomar un antibiótico oral por 24 horas antes de que puedan regresar [a la escuela]."

La Academia Americana de Medicina Familiar determina: "Los niños pueden volver a la escuela y los adultos a trabajar 24 horas después de comenzar los antibióticos."

En 1985, los resultados de 3 estudios publicados que incluyeron 264 niños tratados con antibióticos, con cultivo positivo proporcionaron evidencia para apoyar las recomendaciones de "regreso a la escuela" para los niños con faringitis/amigdalitis por SGA que fueron tratados con un antibiótico adecuado durante al menos 24 horas. Kröber y colaboradores encontraron que ninguno de los 11 niños tratados con penicilina por faringitis por SGA, en comparación con 14 de los 15 niños SGA positivos tratados con placebo, continuaban teniendo un cultivo faríngeo positivo después de 24 horas de tratamiento.

Randolph y colaboradores encontraron que sólo el 3% de los 138 niños tratados con penicilina V o cefadroxilo tenían cultivos faríngeos positivos para SGA 18-24 horas después de iniciar el tratamiento con antibióticos. Gerber y colaboradores señalaron que sólo 6 (5%) de los 115 niños tratados con penicilina V para la faringitis por SGA tuvieron persistencia de cultivos positivos 18-24 horas después de la primera dosis de penicilina V.

La baja tasa de SGA persistente en la faringe después de sólo 18 horas de tratamiento con penicilina como se describe anteriormente fue poco señalado por las autoridades, y ningún experto recomienda, según los autores, que 18 horas de tratamiento con penicilina, no 24 horas, era el tiempo mínimo necesario para que un niño afebril recuperándose de una faringitis por SGA pudiera volver a la escuela. 

El propósito de este estudio fue reevaluar la necesidad de las 24 horas de tratamiento con antibióticos para la faringitis por SGA antes de permitir el retorno a la escuela. Los autores trataron de determinar si 12-23 horas de amoxicilina en una sola dosis oral diaria en el momento de la visita al consultorio efectivamente provoca la desaparición de la fiebre, la restauración del bienestar, y una prueba rápida de detección de antígeno estreptocócico y cultivo faríngeo negativo a la mañana siguiente.

Métodos

Población de pacientes y diseño del estudio
Se les pidió a los padres de niños sintomáticos con dolor de garganta que tenían eritema faríngeo y una prueba de detección rápida de antígenos (PDRA) positiva para SGA un consentimiento informado firmado por escrito antes de la inscripción en este estudio. Los niños eran pacientes de un solo centro de práctica pediátrica de atención primaria privada situado en Vienna, Virginia (R.H. Schwartz, y M.M. Thorne). El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por una Junta de Revisión Institucional comercial, Solutions IRB, Little Rock, AR.

Una de las 2 PDRAs SGA utilizados era Consult Strep A, Consult Diagnostics, Jacksonville, FL y Strep A QuickView Strep A Test, Quidel Corp, San Diego, CA. Los cultivos de SGA se cultivaron en agar de tripticasa de soja complementado con 5% de sangre de oveja e identificado por métodos estándar. La identificación precisa del SGA fue realizada por Streptocard (Becton Dickenson Laboratory, Sparks, MD) en 60 de los 111 niños de este estudio. 

La semicuantificación de colonias beta-hemolíticas fue la siguiente: 1+ (menos de 10 colonias que macroscópicamente eran pequeñas y tenían relativamente grandes zonas ß-hemolíticas en comparación con el tamaño de la colonia), 2 + (11-50 colonias β-hemolíticas), 3+ (> 50 colonias β-hemolíticas pero sin hemólisis profunda que no sea la de alrededor de las zonas de agar) y 4+ (más de 100 colonias con grandes zonas de clara hemólisis de sangre).

El primer participante fue inscrito en agosto de 2013 y el último en marzo de 2015. Los datos capturados incluían edad, género, duración de los síntomas, pico y duración de la fiebre y presencia de dolor de garganta de cada sujeto. Los signos físicos de infección que fueron recolectados incluían el peso y la temperatura del niño; la presencia o ausencia de eritema y/o enantema de la orofaringe posterior, paladar blando, úvula y edema de úvula y presencia o ausencia de exudado presuntivo en las criptas de la amígdala.

Todos los niños del estudio recibieron 1 frasco de suspensión de amoxicilina (400 mg/5 ml), la dosis por peso basado en 50 mg/kg/d, administrado en una dosis única diaria (Sociedad de Enfermedades Infecciosas de la Guía Americana para el Diagnóstico y el Manejo de la Faringitis por Estreptococo Grupo A). Luego de que fue leído y firmado el formulario de consentimiento, una enfermera o asistente médico del estudio administró la dosis inicial de amoxicilina a cada niño. El asistente médico o enfermera registró la hora exacta en que se ingirió la primera dosis de amoxicilina. 

Una tabla de números aleatorios dividió a los enrolados consecutivos en 2 grupos: las personas del grupo A y B ingirieron la dosis inicial de amoxicilina en el consultorio inmediatamente después de que los padres hubieran firmado el consentimiento informado. A la mañana siguiente (día 2 del estudio), los individuos del grupo A recibieron la dosis del día 2 administrada por un padre, al menos 1 hora antes de la llegada al consultorio. El grupo B recibió sólo la dosis de amoxicilina del día 1 y no recibió la dosis del día 2 hasta después de la visita al consultorio y que se tomara la muestra para el cultivo/PDRA de la garganta.

Análisis estadístico
Los datos demográficos de la población de pacientes, los síntomas y signos y la proporción de cultivos faríngeos SGA positivos y los resultados de la PDRA en los 2 grupos de estudio se compararon mediante la prueba χ2 o la prueba t de Student.

Resultados
Veinticuatro de los 135 niños que entraron en este estudio fueron excluidos por diversas razones. Las causas más frecuentes de no inclusión en el análisis de datos fueron (a) incumplimiento del protocolo (n=10), (b) datos críticos no ingresados en la hoja de trabajo (n=7) y (c) razones diversas (n=7).

Los 2 grupos de estudio fueron similares con respecto a datos demográficos, síntomas y signos. Se comparó la proporción de niños que tenían una PDRA positiva la mañana después de la visita al consultorio en los niños del grupo A con los del grupo B. Seis (10%) de los 60 niños del grupo A y 4 (8%) de los 51 niños del grupo B tuvieron un resultado positivo (P=0,75).

Para determinar si el tiempo después de la dosis única de amoxicilina estaba correlacionado con la proporción de resultados positivos en la PDRA a la mañana siguiente, los autores examinaron el período de tiempo después del inicio del antibiótico versus la detección de SGA. Los autores definieron como fracasos del tratamiento a los niños que tuvieron PDRA y cultivo faríngeo positivo en el día 2 del estudio. La ocurrencia de fracasos de tratamiento fue al azar y no significativa. Específicamente, el SGA no fue detectable en el 91% (intervalo de confianza: 86-96%) de los 111 niños cuando se testeó 11-23 horas después de la primera visita al consultorio, independientemente de si el niño en el grupo A había recibido una segunda dosis de la medicación a la mañana siguiente o no.

El SGA no fue detectable en el 91% de los 111 niños cuando se testeó 11-23 horas después de la primera visita al consultorio.

Como una nueva evaluación, los autores analizaron los resultados semicuantitativos de los cultivos de SGA para ambos grupos de niños comparando la visita durante la enfermedad aguda con el cultivo de seguimiento a la mañana siguiente. No hubo diferencias entre los grupos. Todos menos 2 niños (uno de cada grupo) tuvieron una marcada disminución en la cantidad de SGA en el cultivo de 3+ a 4+ a 1+ a 2+.

Discusión

En este estudio, los autores encontraron que una dosis única diaria de amoxicilina (50 mg/kg) en el momento de una consulta en el consultorio lleva a la no detección de SGA en el 91% de los niños a la mañana siguiente, sin tener en cuenta si la dosis del día 2 se ingirió al menos 1 hora antes de la llegada al lugar del estudio, o si se administró después de que se obtuvo la muestra faríngea del día 2.

En las familias donde los padres no se quedan en casa, los resultados de este estudio son significativos.

En las familias donde los padres no se quedan en casa, los resultados de este estudio son significativos. Si la amoxicilina como dosis única es ingerida a las 17:00 (por lo menos 12 horas antes de llegar a la escuela al día siguiente), se podría permitir el regreso a la escuela a la mañana siguiente modificando las guías estatales para el regreso a la escuela después del diagnóstico de faringitis estreptocócica.

El potencial de ahorro significativo y mejora de la asistencia a la escuela, así como el potencial de reducción de los días de ausencia al trabajo por enfermedad (fuera del hogar) del padre, puede ser significativo. La pérdida de un solo día de trabajo en Fairfax County, VA ha sido estimada por la Administración del Condado en un valor de $427,23 (http://www.fairfaxcounty.gov/demogrph/gendemo.htm).

Los autores utilizaron amoxicilina en dosis única en este ensayo. La penicilina V podría no haber producido resultados similares. Snellman y colaboradores encontraron que 33% de los 27 niños estudiados tenía SGA en el cultivo de garganta a la mañana siguiente, incluso si el niño había recibido una dosis inicial de antibióticos antes de la 1:00 PM. Las tasas de fracaso del segundo día de la eritromicina, penicilina V oral y penicilina benzatínica intramuscular fueron 56%, 22% y 22%, respectivamente.

Otros estudios anteriores sugieren que 16-18hs de penicilina V o cefadroxilo podrían ser suficientemente eficaces para producir un cultivo de garganta negativo, pero sus diseños de estudio fueron interpretados para apoyar la recomendación actual de que 24 horas de tratamiento antibiótico debe ser la duración mínima de tratamiento necesario para reducir la transmisión del SGA a los contactos escolares cercanos.

El estudio de los autores tiene limitaciones. Todos los niños fueron enrolados en 1 sitio de estudio de 5 pediatras y 4 enfermeras practicantes. Los autores no pueden excluir la posibilidad de que la dosis matutina de la amoxicilina en los participantes del grupo A diera lugar a un cultivo de garganta negativo en forma temporal y/o una PDRA que posteriormente vuelva a ser positiva en ese día, ya que la concentración máxima de la dosis de amoxicilina por la mañana se desvaneció. Sin embargo, el hecho de que los participantes del grupo A no tenían mayor frecuencia de detección de SGA negativo comparado con los individuos del grupo B argumenta en contra de que esta posibilidad sea un factor de confusión.

Conclusión
Los autores llegaron a la conclusión de que todos los niños tratados con amoxicilina por una faringitis estreptocócica a las 5 PM pueden, si están afebriles y mejorados, obtener permiso para asistir a la escuela el día 2.

Comentario: El presente estudio aporta evidencia para acortar el período de ausentismo escolar debido a la faringitis por SGA. Propone que una dosis única de amoxicilina a 50mg/kg ingerida antes de las 5PM en la consulta pediátrica permitiría concurrir a la escuela al día siguiente sin peligro de contagio a los contactos cercanos. Debido a las limitaciones del estudio, se deberá contar con nuevos estudios con mayor número de pacientes, realizados en diferentes centros de atención y con mayor seguimiento para modificar la recomendación actual de cumplir con las 24hs de tratamiento antibiótico para regresar a las actividades habituales.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa