Introducción
El polihidramnios complica del 0,5% al 2% de todos los embarazos. Puede ser definido como la suma de las mediciones de 4 cuadrantes (índice de líquido amniótico [ILA]) de > 24 cm o un solo bolsillo de líquido amniótico > 8 cm. Las etiologías maternas conocidas relacionadas con polihidramnios incluyen diabetes mellitus, tumores de la placenta, y patologías fetales tales como malformaciones, aberraciones cromosómicas, y alteraciones neuromusculares.
Diferentes subdivisiones del polihidramnios han sido asociadas con diferentes resultados perinatales. El aumento de la severidad se correlaciona con un aumento de la mortalidad perinatal y de anomalías congénitas. El diagnóstico precoz antes de las 30 semanas de gestación se asoció con un peor pronóstico debido a mayores alteraciones del sistema nervioso central. El polihidramnios persistente se ha asociado con aneuploidía fetal, y el polihidramnios al nacer con parto pretérmino, la mala presentación, prolapso del cordón, y abrupto placentario.
En 50% a 60% de los casos, la etiología sigue siendo difícil de alcanzar durante el embarazo. El polihidramnios por sí mismo tiene una implicación pronóstica, ya que los embarazos con polihidramnios sin malformaciones fetales se asocian con un mayor riesgo de trabajo de parto prematuro, fetos grandes para la edad gestacional (GEG) y pequeños para la edad gestacional, puntuaciones de Apgar bajas, sufrimiento fetal durante el parto, y aumento de la tasa de partos por cesárea (PC). La mortalidad perinatal fue 2 a 5 veces mayor para los recién nacidos después de embarazos complicados con polihidramnios idiopático en comparación con la población general.
El 20% de los casos de polihidramnios se relacionan con diabetes
Sin embargo, los datos sobre resultados a corto y largo plazo en niños de embarazos con polihidramnios y examen ecográfico normal son limitados debido a varias consideraciones. Primero, muchos de los datos se basan en estudios de más de 20 años, cuando la evaluación ecográfica fetal y neonatal estaba menos desarrollada. En segundo lugar, otros factores para resultados desfavorables como la prematuridad, que es más común en el polihidramnios, no fueron lo suficientemente controlados.
Además, hasta la fecha, la información respecto a los resultados a largo plazo en niños después de embarazos con polihidramnios es todavía escasa. Un estudio que examinó el efecto del polihidramnios idiopático halló anormalidades en el 28,4% de los casos durante el primer año de vida; sin embargo, el estudio no tenía grupo control, y algunas de las anomalías estaban relacionadas con la prematuridad y no con el polihidramnios per se. No hay estudios disponibles en niños mayores.
Por último, el 20% de los casos de polihidramnios se relacionan con diabetes. Debido a que el polihidramnios en este tipo de embarazos no se considera idiopático, éstos fueron excluidos de otros estudios y su resultado no es claro.
En el estudio actual, el objetivo fue investigar los resultados a corto y largo plazo en niños de 4 a 9 años de edad nacidos de embarazos con polihidramnios y examen ecográfico detallado como normal. Se controlaron posibles factores de confusión mediante el uso de un grupo control pareado por edad materna, año de nacimiento, semana de gestación al momento del parto, y presencia o ausencia de diabetes.
Métodos
Población de estudio
Este estudio de cohorte retrospectivo se llevó a cabo en el departamento de obstetricia de un hospital de enseñanza universitaria de Afula, Israel, e incluyó a todas las pacientes que parieron en el hospital entre 2005 y 2010. A todas las pacientes se les realizó un examen ecográfico detallado para evaluar medidas fetales, el ILA, una exploración anatómica minuciosa, y un screening para diabetes.
Las exploraciones anatómicas fueron realizadas como parte de la rutina de vigilancia del embarazo a las 19 a 25 semanas de gestación de acuerdo con las guías de la Sociedad de Ecografía en Obstetricia y Ginecología de Israel, basadas en las recomendaciones del Instituto Americano de Ecografía en Medicina. Fueron realizadas por un médico de alto rango especialista en obstetricia y ginecología, con un entrenamiento adicional en ultrasonido y autorizado para realizar escaneos anatómicos.
Los niños nacidos durante este período tenían entre 4 y 9 años de edad durante la recolección de datos para este estudio.
Criterios de exclusión
Se excluyeron de este estudio los embarazos sin escaneos anatómicos; con gestación múltiple, malformaciones fetales, o anomalías genéticas diagnosticadas antes del parto; con muerte prenatal u oligohidramnios; o en los que no se evaluó la presencia de diabetes.
Definiciones de polihidramnios
El polihidramnios se determinó utilizando la técnica de medición del ILA. Se utilizó el Doppler Color en los casos de incertidumbre con respecto a la presencia del cordón umbilical dentro del bolsillo medido. El polihidramnios se definió como un ILA > 24 cm. La evaluación ecográfica del ILA se repitió cada 4 a 6 semanas y antes del parto.
Se realizaron mediciones del ILA adicionales en las consultas al departamento de urgencias y en las hospitalizaciones. En estos casos se recomienda el asesoramiento genético seguido de amniocentesis, prueba de tolerancia oral a 100g de glucosa, y ecocardiograma fetal.
Se realizó ecocardiograma fetal en 34 pacientes (25% del grupo con polihidramnios). El ecocardiograma fetal también está indicado en pacientes con diabetes pre-gestacional; 19 de 21 pacientes (90%) tuvieron el examen. Todos los ecocardiogramas fetales disponibles en este estudio fueron normales. El resto del seguimiento obstétrico fue el mismo que con un ILA normal. El polihidramnios sin diabetes no se consideró una indicación para la inducción del parto en esta institución.
Dentro del grupo de polihidramnios, los pacientes se subdividieron en los siguientes grupos: (1) momento del diagnóstico: temprano (20 a 29,6 semanas de gestación), medio (30 a 34,6 semanas) y tardío (=35 semanas); (2) severidad: leve (ILA = 30cm) y grave (ILA > 30 cm); (3) polihidramnios persistente (definido como = 2 exámenes ecográficos con polihidramnios en diferentes días) versus no persistente; y (4) presencia de polihidramnios al nacimiento versus no presencia (en este análisis específico, los casos con ruptura de membranas al momento de la admisión fueron excluidos).
También se recogieron datos sobre el valor del bolsillo vertical máximo (BVM). En todos los casos de polihidramnios según el ILA en los que la medición del BVM estaba disponible (n = 6), el mismo fue > 8 cm, y no hubo casos con BVM > 8 cm en el grupo control.
Grupo control
Por cada embarazo con polihidramnios, se parearon 2 embarazos con ILA normal (en todas las exploraciones disponibles) según edad materna, año del parto, semana de gestación al momento del parto, y diabetes. La edad materna fue emparejada utilizando los siguientes grupos de edad: < 20, 20 a 30, 30 a 35, 35 a 40, y > 40 años. La semana de gestación al momento del parto fue pareada utilizando los siguientes rangos: = 31 semanas (6 días) de gestación, 32 a 36 (6), 37 a 40 (6), y =41 (6). Después de definir los parámetros de selección, se eligió el grupo al azar utilizando la opción de aleatorización del software de Excel.
Resultados del estudio
El resultado primario de este estudio fue la tasa general de malformaciones fetales diagnosticadas después del nacimiento en el grupo con polihidramnios en comparación con el grupo control. Los resultados secundarios fueron las tasas de malformaciones mayores y menores.
Como malformaciones mayores se consideraron aquellas que por lo general provocan un deterioro funcional o requieren corrección quirúrgica. Los resultados secundarios adicionales fueron las alteraciones cromosómicas y genéticas diagnosticadas después del nacimiento, resultados obstétricos como el tipo de parto, indicaciones para PC, peso al nacer, sexo, presentaciones anormales, meconio, puntuación de Apgar < 7 después de 1 y 5 minutos, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN), y trauma al nacer. También se recogieron datos con respecto a necesidad de oxígeno post-natal, alteraciones metabólicas perinatales, ictericia, necesidad de fototerapia, y convulsiones.
Finalmente, se recogieron datos con respecto al neurodesarrollo. Se definió como alteración del neurodesarrollo a cualquier alteración neurológica que afectara la función motora, la emoción, la capacidad de aprendizaje, el auto-control, y la memoria que estuviera documentada en la historia clínica pediátrica o en los registros de las clínicas especializadas en desarrollo infantil.
De acuerdo con las recomendaciones del Ministerio de Salud de Israel, todos los niños son sometidos a una evaluación neurológica regular por un pediatra a las edades de 2 a 3 meses, 9 meses, 1,5 a 2 años, y 5,5 años. Evaluaciones adicionales son realizadas a solicitud de los padres o del personal educativo. Dado que todos los ciudadanos israelíes tienen derecho al mismo seguro de salud, el sistema de salud pública contiene todos los datos médicos.
Si el niño tenía malformaciones fetales, alteraciones metabólicas, o convulsiones como parte de una enfermedad genética, fue incluido en el grupo de enfermedades genéticas y no los otros.
Recopilación de datos
Las características demográficas y obstétricas y la evaluación ecográfica se extrajeron de los registros médicos electrónicos de la unidad de ecografía del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Centro Médico Emek, Unidad de Medicina Materna y Fetal y Unidad de Trabajo de Parto y Partos.
Los percentilos del peso de nacimiento se calcularon en base a las curvas de crecimiento Dollberg, ajustadas para la población israelí. Los neonatos GEG se definieron por un peso de nacimiento > percentilo 90, y la macrosomía se definió como un peso de nacimiento > 4000 g. Los datos relativos a los neonatos fueron extraídos de los registros médicos electrónicos del departamento de neonatología y de la UCIN. Los datos sobre resultados a largo plazo se obtuvieron de los registros médicos pediátricos de la comunidad y desde las clínicas especializadas en desarrollo infantil.
Análisis estadístico
Debido a que la tasa de malformación global reportada en la población general es de ~ 5%, el tamaño de muestra requerido para detectar una diferencia del 10% es de 333 embarazos en una relación de 1:2 (111 embarazos con polihidramnios y 222 en el grupo control; poder del 80%, a 2-lados = 0,05). Debido a 134 embarazos emparejaron los criterios de inclusión con 268 casos en el grupo control, el poder para detectar la hipótesis de estudio fue del 88%.
Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes. Las variables continuas se presentan como media, desvío estándar (DE), y mediana. Las asociaciones entre variables categóricas se analizaron mediante el uso de prueba de ?2 o prueba exacta de Fisher. Para los datos continuos, las diferencias se evaluaron con la prueba t o prueba U de Mann-Whitney. Se llevaron a cabo regresiones logísticas simples y de múltiples pasos para evaluar las interacciones entre el polihidramnios y la diabetes y para ajustar por la diabetes. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con SAS versión 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). La significación se fijó en un valor de P <0,05. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional local.
Resultados
Características de los pacientes
Durante el período de estudio, 14.131 mujeres se sometieron a un examen ecográfico en la Unidad de Ginecología y Obstetricia del Centro Médico Emek. Un total de 312 (2,2%) mujeres tuvieron polihidramnios durante el segundo o tercer trimestre. De éstas, 275 mujeres tenían disponibles resultados detallados de los exámenes de ultrasonido, de los cuales 153 casos (60%) eran normales y 134 (90%) estaban disponibles para el análisis.
El grupo control fue elegido utilizando información de la Unidad de Ecografía, de la Unidad de Medicina Materna y Fetal, y de los registros de la unidad de partos. Debido a que en este centro el polihidramnios es una indicación para la evaluación genética, el grupo con polihidramnios tenía más pacientes con amniocentesis que el grupo control. No se reportaron casos de muerte perinatal o más tarde en la vida.
Resultados obstétricos
El riesgo de PC se incrementó en el grupo con polihidramnios. Esto se atribuyó a un aumento de la tasa de cirugías electivas por sospecha de macrosomía. La ocurrencia de neonatos GEG y de macrosomía también aumentó significativamente en el grupo con polihidramnios.
Las mayores tasas de PC, GEG, y macrosomía también fueron estadísticamente significativas después de ajustar para la diabetes (odds ratio ajustado de PC [ORa] 1,745, intervalo de confianza del 95% [IC] 1,1 a 2,8; GEG ORa 2,5, IC 95% 1,4 a 4,5; macrosomía ORa 2,5, IC 95% 1,2 a 5,5).
Los resultados obstétricos también se compararon de acuerdo con las características del polihidramnios. El polihidramnios severo se asoció con neonatos GEG (n = 11 [35%] casos en polihidramnios grave vs. 14 [15%] leve; P = 0,01) y presentaciones anormales (3 [10%] en polihidramnios grave vs. 1 [1%] en leve; P = 0,047). También fue más común el neonato GEG cuando el polihidramnios era persistente en comparación con los casos no persistentes (25 [26%] vs. 2 [6%], P = 0,01). Todas las otras comparaciones fueron estadísticamente insignificantes (datos no mostrados).
Resultados neonatales
Los resultados de los niños del grupo con polihidramnios se compararon con los del grupo control. Todos los niños se incluyeron en el análisis.
Se hallaron 56 malformaciones en este estudio. Las más comunes fueron los defectos del tabique interventricular, aislados o con otras anomalías cardíacas (10 [18%] casos). El diagnóstico ecográfico prenatal fue posible sólo en 35 (63%) de los casos. Los hallazgos que no son rutinariamente diagnosticados en las exploraciones anatómicas son los defectos anatómicos visibles sólo después del nacimiento (por ejemplo, el conducto arterioso persistente), los cambios anatómicos leves (por ejemplo, anquiloglosia), y los defectos que son predominantemente funcionales por naturaleza. El tiempo promedio para el diagnóstico de la malformación postnatal fue de 7,4 ± 15,6 meses.
La tasa global de malformaciones en el grupo con polihidramnios fue casi dos veces la del grupo control. No se halló que un sistema específico estuviera más afectado que otros. El riesgo también fue estadísticamente significativo después de ajustar por la diabetes (ORa 2,1, IC 95% 1,2 a 3,8). Las características de severidad del polihidramnios, el momento del diagnóstico, y la persistencia no modificaron el riesgo (datos no mostrados).
El riesgo de enfermedades genéticas aumentó en el grupo con polihidramnios en comparación con el grupo control. El riesgo de anormalidades genéticas fue más pronunciado en el grupo de polihidramnios severo que en los casos leves (3 [9,7%] vs. 2 [2,15%], respectivamente; P = 0,008). El riesgo de malformaciones genéticas en los casos de polihidramnios leve no fue estadísticamente diferente del riego en el grupo control (2 [2.15%] vs. 2 [0,75%]; P = 0,2). Otras características del polihidramnios no modificaron el riesgo (datos no mostrados).
Fueron admitidos en la UCIN más niños del grupo con polihidramnios, también después de ajustar por la diabetes (ORa 2,7; IC 95% 1,3 a 6). Esta diferencia se atribuyó a problemas genéticos y malformaciones congénitas.
El grupo con polihidramnios demostró un aumento de la tasa de problemas del desarrollo neurológico
Neurodesarrollo a largo plazo
El grupo con polihidramnios demostró un aumento de la tasa de problemas del desarrollo neurológico en comparación con el grupo control. El aumento de la tasa continuó siendo estadísticamente significativo después de controlar por la diabetes (Ora 3,5, IC 95% 1,4 a 8,7). No se demostró asociación entre el retraso del desarrollo neurológico y las malformaciones fetales (OR 1,6, IC 95% 0,5 a 5,1). Las características del polihidramnios no modificaron el riesgo (datos no mostrados).
Subanálisis de la diabetes
Se realizó un análisis por separado de los resultados a corto y largo plazo en las pacientes diabéticas con y sin polihidramnios. Cuando el polihidramnios estuvo presente, el riesgo de PC fue elevado, en particular en casos de PC previo con sospecha de macrosomía. También hubo más casos de admisiones en la UCIN y de malformaciones congénitas.
Cuando se utilizó regresión logística múltiple para examinar si la diabetes modificaba el efecto del polihidramnios en los resultados a corto y largo plazo, los términos de interacción fueron estadísticamente significativos (P >0,05), sugiriendo que la diabetes no modificó el efecto del polihidramnios sobre los resultados del estudio.
Discusión
En el presente estudio, se investigaron los resultados a largo y corto plazo en los niños después de embarazos con polihidramnios. Aproximadamente 2% de los embarazos fueron diagnosticados con polihidramnios, y 60% de éstos fueron considerados idiopáticos. Estos resultados son consistentes con estudios previos.
Los resultados demostraron que el polihidramnios aumentó el riesgo de PC, GEG, y macrosomía. Esta información fue reportada previamente. Este estudio es innovador al demostrar que la tasa de PC se incrementó principalmente debido a cirugías electivas por la sospecha de macrosomía y no por el PC emergente durante el parto.
La macrosomía ha demostrado previamente ser un factor de riesgo para PC. Por lo tanto, se podría sugerir que dichos casos serían operados de todas formas si se les permitiera llegar al trabajo de parto. Sin embargo, este no es necesariamente el caso, ya que la sospecha de macrosomía antes del parto (sea verdadera o falsa) aumentó el riesgo de PC.
En el estudio actual, se demostró que a pesar de que todos los niños fueron sometidos a una exploración anatómica ecográfica documentada como normal durante el embarazo, en el grupo de polihidramnios la tasa global de malformaciones diagnosticadas después del nacimiento fue mayor que la de la población general. El riesgo de malformaciones congénitas varía entre estudios, del 2% al 6%, y depende de la población investigada y la definición utilizada. En este estudio, la incidencia de malformaciones fetales en el grupo control fue del 10%, que es superior a la reportada previamente.
El riesgo de anomalía mayor en presencia de polihidramnios y examen ecográfico detallado como normal también fue mayor que el reportado previamente por Dashe y col. Una posible explicación es que los estudios de malformaciones congénitas se basan en los registros de los periodos perinatal y neonatal, mientras que los autores del presente trabajo también consideraron las malformaciones diagnosticadas años después del nacimiento.
Las malformaciones más comunes en este estudio fueron las del sistema cardiovascular. Esto está en consonancia con los resultados de Dashe y col. En su cohorte, la tasa de detección prenatal de anomalías cardíacas fue la más baja y sólo alcanzó el 40%.
El polihidramnios también aumentó el riesgo de trastornos genéticos, especialmente en los casos graves. Debe tenerse en cuenta que durante el período de estudio la evaluación genética incluyó sólo el cariotipo fetal. Ahora que se ha introducido la hibridación genómica comparativa, la asociación de polihidramnios idiopático con anomalías genéticas debe ser reevaluada en futuros estudios.
En este estudio, hubo 3 casos de síndrome de Bartter. Este síndrome es causado por mutaciones en los genes que codifican las proteínas de los canales iónicos en el asa ascendente gruesa de la nefrona. El polihidramnios severo es causado por micción fetal excesiva. En el área de los autores, hay varias familias que se sabe portan mutaciones para este síndrome. Del mismo modo, el riesgo de mutaciones genéticas probablemente depende de la prevalencia de enfermedades genéticas asociadas con polihidramnios en poblaciones específicas.
Este estudio encontró un aumento del riesgo de retraso del desarrollo neurológico y de problemas de aprendizaje. Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que informa sobre este resultado y en niños en edad escolar. La asociación entre polihidramnios y retraso del desarrollo neurológico no es clara. Una posible hipótesis es que el mecanismo de deglución, que es representativo de la normalidad de la función neurológica en el útero, está menos desarrollado en los fetos, lo que resulta en la formación de polihidramnios. Sin embargo, este resultado así como la hipótesis deben ser investigados, incluso en estudios prospectivos más grandes.
En este estudio se incluyeron embarazos con diabetes. Se eligió hacerlo ya que si bien este grupo constituye el 20% de los casos de polihidramnios, la información en la literatura sobre tales embarazos con un escaneo anatómico normal es escasa. Además, debido a que el polihidramnios es un marcador de diabetes no controlada, las pacientes con diabetes en los grupos con polihidramnios y control pueden actuar diferente debido a la naturaleza del control glucémico y no a causa del polihidramnios per se.
Los autores demostraron que los riesgos para PC, admisión a la UCIN, y malformaciones congénitas fueron elevados en presencia de polihidramnios. Otros resultados no fueron estadísticamente significativos entre los grupos; sin embargo, esto puede atribuirse al tamaño pequeño de la muestra de embarazos con diabetes. Curiosamente, el riesgo de resultados desfavorables en el polihidramnios no se modificó por la presencia de diabetes.
Los puntos fuertes de este estudio son el uso de la información de un solo hospital, y las documentaciones electrónicas que se hicieron en tiempo real. El grupo control se eligió al azar mediante computadora a partir de todos los nacimientos en los años apropiados, minimizando así el sesgo de selección. El uso de un grupo control pareado por posibles factores de confusión para resultados desfavorables, tales como la edad materna y la semana gestacional permitió el aislamiento del efecto neto del polihidramnios en los resultados del estudio.
Las limitaciones de este estudio son los inherentes a la utilización de bases de datos retrospectivos. Sin embargo, las inexactitudes se minimizaron con el uso de múltiples fuentes tales como registros de hospitalización y documentos de la unidad de ecografía, del departamento de Pediatría, de los pediatras, y de clínicas de desarrollo infantil. Otra limitación es el hecho de que el diagnóstico a largo plazo podría ser influenciado por la preocupación de los padres y el cumplimiento del control médico.
Debido a que las características maternas fueron similares en los grupos de polihidramnios y control, y dado que según la ley de Israel todos los ciudadanos tienen derecho al mismo seguro de salud, la diferencia en la disponibilidad médica y la accesibilidad al sistema no debería ser sustancialmente diferente entre los grupos. Un programa regular de evaluación del desarrollo neurológico en las escuelas y guarderías también ayuda a minimizar las posibles diferencias. Se reconoce que los análisis de subgrupos en este estudio fueron de poca potencia, y por lo tanto los resultados deben ser interpretados con precaución.
Conclusiones
En resumen, este estudio demuestra que incluso después de controlar posibles factores de confusión incluyendo la diabetes, los embarazos complicados con polihidramnios después de un examen ecográfico detallado normal tienen un mayor riesgo de PC, macrosomía fetal, malformación congénita, y anomalías genéticas, así como anomalías y retraso del desarrollo neurológico. Esta información debe ser discutida con la paciente, y los niños deben ser estrechamente supervisados por pediatras y clínicas especializadas en desarrollo infantil. Por último, este importante tema debe investigarse más a fondo, particularmente en estudios prospectivos diseñados para superar las limitaciones del presente estudio.
Comentario
El polihidramnios es una posible complicación durante el embarazo, y se asocia tanto con causas maternas como fetales; sin embargo, en la mayoría de los casos es difícil llegar a un diagnóstico preciso. Su mayor severidad suele correlacionarse con un aumento de la mortalidad perinatal y de anomalías congénitas. Los datos sobre resultados a corto y largo plazo en niños de embarazos con polihidramnios y examen ecográfico normal son limitados debido a diversas razones; sin embargo, en el presente estudio se observó un mayor riesgo de parto por cesárea, macrosomía fetal, malformaciones congénitas, anomalías genéticas, y alteración del neurodesarrollo en estos pacientes. Se requieren nuevos estudios prospectivos que avalen estos resultados y que aporten nueva información con respecto a este tema particular.
Comentario y resumen objetivo: Dra. Eugenia Noguerol