La rotura de membranas prematura (RMP) es la ruptura de las membranas fetales antes del comienzo del trabajo de parto. En la mayoría de los casos, esto ocurre casi al término del embarazo, pero cuando la rotura se produce antes de la semana 37a de gestación, se la conoce como RMP pretérmino. La RMP pretérmino complica a casi el 3% de los embarazos y es la causa de una tercera parte de los nacimientos prematuros. Esta rotura aumenta el riesgo de prematurez y provoca una serie de complicaciones perinatales y neonatales, incluyendo 1 a 2% de riesgo de muerte fetal. Su diagnóstico precoz y manejo apropiado son de gran importancia debido a que pueden mejorar el pronóstico.
Complicaciones
Una de las complicaciones más comunes de la RMP pretérmino es el parto prematuro. El período latente, considerado el tiempo entre la rotura de las membranas hasta el parto, suele ser inversamente proporcional a la edad gestacional a la cual ocurre la RMP. Por ejemplo, dicen los autores, un estudio importante de pacientes a término reveló que el 95% presentó el parto dentro del primer día de la RMP, mientras que el análisis de los estudios que evaluaron a las pacientes con RMP pretérmino ocurrida entre las semanas 16a y 26a de gestación determinó que el 57% de las tuvo el parto dentro de la semana, mientras que el 22% tuvo un período latente de 4 semanas. Cuando la RMP ocurre demasiado temprano, los recién nacidos supervivientes pueden desarrollar secuelas como malapresentación, compresión del cordón, oligohidramnios, enterocolitis necrotizante, deterioro neurológico, hemorragia intraventricular y, síndrome de distrés respiratorio.
Complicaciones de la RMP pretérmino
Factores de riesgo y fisiopatología
Los factores de riesgo asociados con la RMP pretérmino son numerosos. Los pacientes de raza negra tienen mayor riesgo que los de raza blanca. Otros pacientes de alto riesgo son los de menor estado socioeconómico, fumadores, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, partos previos pretérmino, hemorragia vaginal o distensión uterina (por ej., polihidramnios, embarazos multifetales). Los procedimientos que puede provocar una RMP pretérmino son el cerclaje y la amniocentesis. En cuanto a la etiología, se sospecha que existe más de una. La infección o la inflamación coriodeciduales pueden provocarla. Asimismo, un descenso del contenido de colágeno de las membranas. Los autores consideran posible que factores múltiples predispongan a ciertas pacientes a esta patología.
Diagnóstico
El diagnóstico de RMP se basa en la historia clínica, el examen físico completos y los análisis de laboratorio. En general, las pacientes relatan la salida súbita de líquido con una pérdida posterior continuada. Es necesario determinar si la paciente tiene contracciones, hemorragia vaginal, ha tenido un coito reciente o está febril. Es importante verificar.
Luego, se procede a hacer el examen por espéculo, para evaluar si hay dilatación o borramiento del cervical. Ante la sospecha de RMP pretérmino, es importante evitar el examen cervical digital, ya que se ha comprobado que estos exámenes aumentan la morbilidad y la mortalidad. El examen cervical digital también provoca una disminución promedio del período latente de 9 días. El acortamiento del período latente puede provocar mayor morbilidad por infecciones y secuelas del trabajo de parto pretérmino. Algunos médicos consideran que la no realización del examen digital puede llevar al diagnóstico erróneo de trabajo de parto pretérmino avanzado y parto inminente, lo que implicaría trasladar a la paciente a un centro especializado; sin embargo, dicen los autores, una comparación prospectiva comprobó que la diferencia entre el examen especular y digital no es clínicamente significativa. Y sostienen que los médicos deben confiar en que la inspección visual por medio del espéculo es el mejor método para determinar la presencia de dilatación posterior a la RMP pretérmino.
La pérdida brusca de líquido vaginal o la salida de líquida por el orificio del cuello uterino cuando la paciente tose o se aplica presión en el fondo del útero indica RMP. Los métodos de diagnóstico usando papel de nitrazina y determinando la presencia de arborización (cristalización en forma de helecho) tienen una sensibilidad del 90%. El pH vaginal normal es 4,5 a 6 mientras que el líquido amniótico es más alcalino, 7,1 a 7,3. el papel de nitrazina vira al azul cuando el pH es superior a 6; sin embargo, dicen los autores, si hay sustancias contaminantes (sangre, semen, antisépticos alcalinos) también puede tornarse azul, dando un resultado positivo falso. La vaginosis bacteriana puede producir un resultado similar. Se debe usar otro hisopo para obtener el líquido del fornix o las paredes laterales de la vagina. Una vez que el líquido se ha secad sobre el portaobjetos, se puede buscar la arborización con poco aumento del microscopio. La presencia de arborización indica RMP. Los autores destacan que la sangre vaginal puede oscurecer la presencia de “helechos” y el moco cervical puede dar un resultado positivo falso si el hocico cervical ha sido hisopado. Durante el examen con espéculo, se puede colocar una sonda para DNA o cultivo cervical para clamidia y gonorrea, infecciones que favorecen la RMP. Luego de retirado el espéculo, se pasa un hisopo por la vagina y la zona perianal (o anal) para hacer cultivo para estreptococo del grupo B.
En algunos casos en los que se sospecha RMP pretérmino pero el examen físico es negativo, se puede recurrir a la ecografía. Si sus hallazgos no son concluyentes o la situación clínica depende de un diagnóstico preciso, se puede hacer amniocentesis, para determinar la ruptura de las membranas. Se instila 1 mL de índigo carmín mezclado con 9mL de solución salina estéril. Si hay ruptura de membranas, aparece color azul en el tampón vaginal, dentro de los 30 minutos de la instilación. Los autores no recomiendan el azul de metileno porque se ha asociado con hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en los lactantes. Aún cuando la ecografía no sea necesaria para confirmar la RMP, puede ayudar a determinar la posición fetal, la localización de la placenta, estimar el peso del feto y la presencia de cualquier anormalidad.
Tratamiento farmacológico
Corticosteroides
Los corticosteroides disminuyen la morbilidad y la mortalidad perinatal después de la RMP pretérmino. Los autores citan un metaanálisis reciente, el cual comprobó que la administración de corticosteroides luego de la RMP pretérmino, en comparación con la no administración, redujo el riesgo de síndrome de distrés respiratorio (20 vs 35,4%), hemorragia intraventricular (7,5 vs 16,9%) y enterocolitis necrotizante (0,8 vs 4,6%) sin un aumento en el riesgo de infección materna o neonatal. El régimen más utilizado es 12 mg de betametasona intramuscular cada 24 horas durante 2 días, o 6 mg de dexametasona intramuscular cada 12 horas durante 2 días. National Institutes of Health recomiendan la administración de corticosteroides antes de las semanas 30a a 32a de gestación, teniendo en cuenta la viabilidad fetal y la ausencia de signos de infección intraamniótica. Su administración entre las semanas 32ª ay 34ª es controvertida y a partir de esta última ya no se recomienda, a menos que haya evidencia de inmadurez del pulmón fetal en la amniocentesis. No se recomiendan los cursos múltiples porque se ha demostrado que pueden disminuir el peso del niño al nacer, la
circunferencia cefálica y la talla.
Antibióticos
Los antibióticos en pacientes con RMP pretérmino pueden reducir las infecciones neonatales y prolongar el período latente. Según los autores, un metaanálisis demostró que los pacientes así tratados redujeron la endometritis, la corioamnionitis, la sepsis neonatal, la neumonía neonatal y la hemorragia intraventricular. Otro metaanálisis comprobó un descenso de la hemorragia y la sepsis intraventriculares. Uno de los regímenes recomendado es la administración intravenosa de una combinación de 2 g de ampicilina y 250 mg de eritromicina cada 6 horas, durante 48 horas, seguida de 250 mg de amoxicilina más 333 mg de eritromicina cada 8 horas, durante 5 días. Estas pacientes tienen la posibilidad de continuar el embarazo 3 semanas más, a pesar de la suspensión del antibiótico luego de 7 días. Se aconseja hacer profilaxis intraparto para la infección por estreptococos del grupo B en mujeres portadoras, aun habiendo recibido previamente un curso de antibióticos luego de la RMP pretérmino.
Tratamiento tocolítico
No existe mucha información que ayude a determinar si el tratamiento tocolítico está indicado luego de la RMP pretérmino. Como se describió antes, los corticosteroides y los antibióticos son beneficiosos pero se han realizado estudios sobre su administración combinada con la tocólisis. Ésta puede prolongar el período latente durante un tiempo corto pero no mejora el resultado neonatal. En forma empírica, luego de la RMP pretérmino, puede aplicar un curso corto de tocólisis hasta el momento de comenzar los antibióticos, los corticosteroides y hacer el traslado materno, aunque es un método controvertido. No se recomienda la terapia tocolítica prolongada, concepto que requiere más investigación.
Manejo acorde a la edad gestacional
Semanas 34 a 36
La RMP pretérmino en este período no requiere prolongar el embarazo ya que se ha comprobado que la inducción del parto a partir de la semana 34 es beneficiosa. Por el contrario, otro estudio demostró que el tratamiento conservador desde la semana 34 a la 36 aumentó el riesgo de corioamnionitis y un pH promedio del cordón umbilical inferior. Otro estudio de 430 pacientes con RMP pretérmino no mostró mejoría en la morbilidad neonatal mayor o menor luego de la 34ª semana de gestación. Aunque los corticosteroides no están indicados después de la semana 34, se recomienda la administración de antibióticos para la profilaxis de la infección por estreptococos del grupo B y el traslado de la madre a un centro especializado. La RMP pretérmino, dicen los autores, no contraindica el parto vaginal.
Semanas 32 a 33
Para las pacientes con RMP pretérmino en las semanas 32 o 33 de gestación, con madurez pulmonar documentada, se debe hacer la inducción del parto y el traslado a un servicio especializado para realizar la amniocentesis y prestar asistencia al recién nacido prematuro. La prolongación del embarazo después de haber confirmado la madurez pulmonar aumenta innecesariamente la posibilidad de amnionitis, compresión del cordón umbilical, hospitalización prolongada e infección neonatal.
Hay pocos datos que orienten sobre la atención de pacientes sin madurez pulmonar confirmada. No existen estudios comparativos entre el manejo expectante mientras las pacientes reciben tratamiento con corticosteroides y antibióticos. Es necesario balancear el riesgo de síndrome de distrés respiratorio y otras secuelas del parto prematuro con los riesgos que trae la prolongación del embarazo, como la sepsis neonatal y los accidentes del cordón. Luego de administrar un curso de corticosteroides y antibióticos a las pacientes sin madurez del pulmón fetal y planificar el parto para 48 horas después, o realizar una evaluación cuidadosa de la viabilidad fetal, la presencia de infección intraamniótica y el parto a la 34ª semana. Es aconsejable consultar con el neonatólogo con experiencia en el manejo de RMP pretérmino. Las pacientes con amnionitis requieren antibioticoterapia de amplio espectro. Asimismo, si está indicado, debe hacerse la profilaxis intraparto contra el estreptococo del grupo B.
Semanas 24 a 31
El parto antes de la 32ª semana de gestación puede generar morbilidad y mortalidad neonatal grave. En ausencia de infección del líquido amniótico, debe intentarse prolongar el embarazo hasta la semana 34ª, aunque esto no siempre se consigue. Las contraindicaciones de la terapia conservadora incluyen la corioamnionitis, el desprendimiento prematuro de la placenta y el sufrimiento fetal. Está indicado un curso de corticosteroides y antibióticos y evaluar la viabilidad fetal, mediante el monitoreo ecográfico. Luego del traslado de la madre a un servicio especializado en partos previos a la 32ª semana, se continuará el monitoreo fetal. En esta etapa, es común la compresión del cordón umbilical por lo que está indicado el monitoreo fetal diario. El médico debe estar alerta ante la aparición de taquicardia materna o fetal, temperatura bucal superior a 38º C, contracciones regulares, dolor al tacto del útero o leucocitosis, pues son indicadores posibles de amnionitis. La administración de corticosteroides durante más de 5 a 7 días de RMP puede traer leucocitosis.
La evidencia indica que la latencia prolongada puede aumentar el riesgo de infección del líquido amniótico. Ante la existencia de amnionitis se hace necesaria la inducción del parto. Si se sospecha la infección intrauterina pero no ha sido confirmada, se puede hacer una amniocentesis para determinar si hay un nivel descendido de glucosa, o tinción de Gram positiva y realizar un recuento diferencial de células.
Antes de la semana 24
Cuando la RMP pretérmino ocurre antes de la semana 24, la mayoría de las pacientes tendrá el parto dentro de la semana de producida, con un período de latencia promedio de 6 días. Muchos lactantes nacidos después de la ruptura previable de las membranas fetales sufren muchos problemas a largo plazo, como enfermedad pulmonar crónica, anormalidades del desarrollo y neurológicas, hidrocefalia y parálisis cerebral. La ruptura previable de membranas también provoca el síndrome de Potter, con deformidades por presión en los miembros y la cara e hipoplasia pulmonar. La incidencia de este síndrome está relacionada con la edad gestacional en la que ocurre la ruptura y el nivel de oligohidramnios. El 50% de los niños con RMP en la semana 19 de gestación o antes, está afectado por el síndrome de Potter, mientras que este síndrome se presenta en el 25% de los nacidos en la semana
22 y el 10% de los nacidos en la semana 26.
Se recomienda la internación en área de perinatología y neonatología ya que el manejo domiciliario es controvertido, aunque un estudio determinó que solo el 18% de los pacientes cumplen con los criterios de seguridad para el tratamiento ambulatorio. El reposo en cama antes de la viabilidad (aproximadamente la semana 24 de gestación) puede ser aceptable para las pacientes sin signos de infección de trabajo de parto, aunque las embarazadas deben estar bien asesoradas sobre los síntomas de infección y trabajo de parto pretérmino.