Introducción

Los procedimientos de diagnóstico de las enfermedades pulmonares se encuentran en rápida evolución, hecho que se traduce en nuevos desafíos para la enseñanza de la broncoscopía. A su vez, el aumento de la consideración por la seguridad del paciente y su atención conducen a que el modelo de aprendizaje clásico, por el cual el entrenamiento que se lleva a cabo a partir de la práctica sobre los propios pacientes, se considera en la actualidad ética y legalmente injustificable.

Las oportunidades para la formación centrada en el aprendizaje pueden transformarse en un reto por motivos variados: La exposición a las nuevas tecnologías es limitada; el trabajo insume muchas horas que restan tiempo para que los alumnos se formen; puede que no se cuente con los equipos de simulación o las instalaciones necesarias para el aprendizaje. A lo anterior se suma la potencial falta de docentes calificados.

Las complicaciones de los procedimientos básicos de la broncoscopía son poco frecuentes, pero pueden llegar a poner en riesgo la vida del paciente. Numerosos educadores consideran que los médicos deben estar preparados para realizar broncoscopías  sin complicaciones. Para alcanzar ese objetivo, el entrenamiento debería cumplir con algunas normas básicas que garanticen la seguridad y la eficacia, lo que puede lograrse mediante la implementación de programas de capacitación homogéneos y estandarizados. Se encuentra en desarrollo un cambio de paradigma en la enseñanza de la técnica de la broncoscopia, y el aprendizaje se centra cada vez más en el estudiante y en el paciente.

Los avances recientes en la investigación educativa mostraron la necesidad de lograr la normalización de la formación y la evaluación de los alumnos, basándose en valoraciones mensurables de las competencias, en reemplazo del número de procedimientos realizados o la evaluación subjetiva de los mentores y supervisores.

En la actualidad se cuenta con herramientas educativas novedosas, como la simulación, para el entrenamiento en las destrezas necesarias para llevar a cabo el procedimiento, el modelo de flipped classroom en el que el énfasis no se pone en la transmisión de conocimientos sino en que los alumnos asimilen y apliquen la información, y el aprendizaje basado en problemas. Estas herramientas están transformando el enfoque tradicional de la enseñanza. Para que la implementación de estas nuevas estrategias sea exitosa es necesario invertir en la formación de los profesores e instructores.

El objetivo de los autores fue sintetizar la evidencia bibliográfica sobre la simulación y las herramientas de evaluación validadas utilizadas para la enseñanza y aprendizaje de la broncoscopía. Los autores describieron las nuevas metodologías y presentaron los objetivos de los programas de desarrollo docente disponibles.

Enfoque estructurado para la formación
Los autores enfatizan que la enseñanza de la broncoscopía no debe ser reducida a formar profesionales aptos para la ejecución del procedimiento, ya que abarca componentes heterogéneos y multifacéticos, entre los que se incluyen el conocimiento de la anatomía torácica, el reconocimiento del alcance de las intervenciones de la broncoscopía en el diagnóstico y tratamiento de diversas enfermedades respiratorias, la comprensión de los aspectos técnicos de los procedimientos específicos de la broncoscopía, la adquisición de habilidades prácticas necesarias para maniobrar el broncoscopio en la vía aérea, realizar biopsias u otros métodos de muestreo, y el control de las complicaciones potenciales de estos procedimientos.

Tradicionalmente, los alumnos comenzarían su etapa de aprendizaje presentándose en el consultorio donde se realizan las broncoscopías para aprender directamente de la experiencia, con frecuencia sin recibir suficientes fundamentos teóricos y casi siempre sin ninguna experiencia práctica previa con el broncoscopio. Además del dilema ético planteado por este enfoque, se ha observado que la experiencia podría resultar abrumadora y una fuente de frustración y ansiedad significativa, tanto para los profesores como para los alumnos.

Se han desarrollado entonces nuevas herramientas educativas, como los planes de aprendizaje estructurado disponibles en sitios web, en forma de manuales y cursos con contenidos teóricos y prácticos accesibles.

En la actualidad se cuenta con medidas estandarizadas para evaluar el conocimiento cognitivo. El conocimiento del conjunto de habilidades prácticas se lleva a cabo con herramientas de evaluación de las competencias durante la simulación, que pueden medirse para garantizar la adquisición de los conocimientos cognitivo y procesal adecuados. Una de las innovaciones fue incorporar en los simuladores de alta fidelidad escenarios basados en casos reales, para responder de manera apropiada a cada situación planteada en un entorno de riesgo cero.

Un estudio de revisión publicado en 2000 mostró que, durante su formación, los neumonólogos sólo habían estado expuestos a la mitad de las situaciones relacionadas con el procedimiento que implementarán en sus carreras. Desde esa fecha ha habido un aumento exponencial en los procedimientos disponibles, y en consecuencia una necesidad aún mayor de programas de capacitación estructurados.

Otra investigación reciente encontró una asociación entre el rendimiento de los alumnos en relación con la ejecución de los procedimientos, la incidencia de complicaciones y la duración del procedimiento. Las investigaciones realizadas en otras especialidades han demostrado que el entrenamiento basado en la simulación previo a la experiencia en el ámbito clínico puede mitigar los problemas mencionados.

Se estimó que la estructuración de un programa de capacitación para incorporar nuevos y mejores métodos de enseñanza requeriría una amplia difusión de los conocimientos teóricos, el acceso a la formación con simulación, la validación de los instrumentos para evaluar las habilidades en simuladores, y posteriormente en los pacientes, y el acceso a cursos de formación. En definitiva, la confirmación de que los esfuerzos educativos fueron útiles se encontrará en el rendimiento clínico de los médicos.

Los programas de formación en otras especialidades han utilizado la simulación rutinariamente, como la anestesiología, la cirugía, la gastroenterología y la otorrinolaringología. Entre las ventajas ya probadas se incluyen la reducción de los riesgos de los procedimientos y de las molestias para los pacientes, la prolongación del tiempo de exposición de los alumnos a los procedimientos y el control de la complejidad del aprendizaje. Los simuladores de alta fidelidad a menudo proporcionan valores de competencia medibles, que en ocasiones han sido utilizados para diferenciar diferentes niveles de experiencia procesal.

Una revisión sistemática reciente sobre el uso de la simulación para el aprendizaje de la broncoscopía mostró sus beneficios en comparación con la ausencia de intervención en las áreas de habilidades y comportamientos, la duración y los resultados del procedimiento.

Se encontraron pruebas de que la evaluación y la retroalimentación inmediata son un componente crucial del aprendizaje efectivo y la mayor parte de los alumnos lo destaca como una oportunidad, por ejemplo, para validar los logros individuales, además de destacar las oportunidades de mejora.

Hasta el presente han sido desarrolladas y validadas diferentes herramientas de evaluación para la broncoscopía y la ecografía endobronquial básica, para lograr la medición de las competencias, orientar y brindar retroalimentación inmediata a los alumnos. Existen otras herramientas de evaluación disponibles para otros procedimientos intervencionistas pulmonares, como la ecografía torácica y la toracoscopia médica.

En relación con las investigaciones realizadas sobre los resultados de la enseñanza de la broncoscopía mediante técnicas de simulación, la mayor parte de los estudios comparativos publicados se referían a las habilidades básicas necesarias para realizar broncoscopías con instrumental flexible, y más específicamente a la inspección. Sólo en unos pocos estudios se evaluó la broncoscopía rígida, la ecografía endobronquial o la aspiración con aguja transbronquial. Sin embargo, fue en uno de estos últimos estudios en el que se comprobó la transferibilidad de las destrezas adquiridas en la simulación a la práctica clínica.

Los estudios publicados compararon la formación basada en la simulación de la broncoscopia con la ausencia de intervención, la formación sin utilizar simulación y estrategias alternativas. En comparación con ningún entrenamiento, los resultados de la simulación presentaron un resultado de 1.21 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.82 a 1.60; p < 0.01). Dos de ocho estudios informaron que el tamaño del efecto fue similar para los resultados del procedimiento en pacientes reales, apoyando la transferencia clínica de los conocimientos adquiridos.

Se observó que la formación mediante la simulación aumentó el tiempo del procedimiento, pero mejoró la minuciosidad y la calidad del procedimiento, en comparación con la formación clínica o didáctica convencional. El efecto de la simulación en el proceso y el tiempo fueron considerables, pero el tamaño
pequeño de la muestra no permitió sacar conclusiones definitivas.

Pocos estudios compararon diferentes estrategias de simulación. Hasta el momento, los programas educativos preferidos por los estudiantes son los más estructurados, que incorporen tanto la simulación como las charlas didácticas y basadas en casos clínicos reales.

Conclusiones

Los datos de la bibliografía y las teorías educativas actuales apoyan la estrategia de integrar la simulación, las evaluaciones de la competencia, el modelo de flipped classroom y el aprendizaje basado en problemas en los programas de formación para el aprendizaje de la técnica para llevar a cabo una broncoscopía.

Entre las barreras potenciales para la aplicación se incluyen los problemas relacionados con los costos, el tema de la transferibilidad clínica de las habilidades adquiridas en los modelos de simulación, la ausencia de un beneficio demostrable en los resultados clínicos de pacientes reales y la resistencia general al cambio.
Sin embargo, en la actualidad se encuentran disponibles variados recursos para la formación en la broncoscopia a bajo costo o sin costo. Los autores señalan que las nuevas herramientas educativas comentadas constituyen desarrollos interesantes y necesarios en el aprendizaje de la broncoscopia.

También se señala la importancia de considerar la necesidad de reunir, entrenar y brindar apoyo a los profesores calificados para la ejecución de esos programas. Existen programas de desarrollo de capacidades ofrecidos por organizaciones nacionales e internacionales de medicina torácica.

Los autores sostienen que con el crecimiento de la validación de los planes de estudios, las estrategias de enseñanza, las herramientas de evaluación y los programas de desarrollo de capacidades, se prevé la aceptación generalizada de estos conceptos y la enseñanza homogénea de la broncoscopía en los programas de formación de medicina respiratoria de todo el mundo.

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