El objetivo de este informe consistió en revisar los avances recientes y los que quizá se producirán en un futuro cercano en áreas específicas de la cardiología intervencionista que cambiarán la conducta médica en los próximos años.
Patología coronaria
Los estudios BElgian NEtherlands STENT (BENESTENT) y Stent REStenosis Study (STRESS) fueron los pioneros en la "era stent" en lo referido a revascularización coronaria. La incidencia de reestenosis luego del tratamiento con stents metálicos oscila entre 8% y 80% a los 6 meses y esta variación depende de la anatomía coronaria y de los factores de riesgo clínicos.
El término "stents liberadores de drogas" (SLD) se refiere a la propiedad de tales prótesis de liberar uno o varios agentes con actividad biológica a la circulación y a los tejidos circundantes. Recientemente se concluyó el seguimiento angiográfico de 4 años del estudio First-in-Man, cuyo análisis preliminar mostró resultados sostenidos tardíos con el tratamiento con stent liberador de sirolimus (SLS).
El estudio TAXUS-IV aleatorizó 1 314 pacientes, en quienes se comparó el stent metálico con el stent polimérico con sistema de liberación lenta de paclitaxel (SLP). En el grupo que recibió el SLP, la incidencia de trombosis subaguda fue de 0.3% al mes y de 0.6% a los 6 meses, la pérdida tardía angiográfica luminar fue 0.39 mm y la reestenosis intrastent, de 7.9%. Al año, 6.8% de los pacientes que recibieron SLP debieron ser revascularizados contra el 16.7% del grupo tratado con stent metálico.
Los otros 2 estudios mostraron resultados menos convincentes. En el estudio DExamethasone Loaded stents In small coronary VEssels to prevent Restenosis (DELIVER, liberador de dexametasona), el 15% de los pacientes presentó reestenosis, y en el estudio ACtinomycin eluting sTents Improve Outcomes by reducing Neointimal hyperplasia (ACTION) no se observó superioridad de las prótesis liberadoras de actinomicina.
Se investigaron una variedad de agentes, como sustancias análogas al sirolimus (que actúan por medio de la inhibición de las proteínas reguladoras del ciclo celular) y anticuerpos. En un futuro cercano se estudiarán prótesis liberadoras de estatinas, trapidil, citocalasina D, metotrexato o una combinación de distintos agentes. Se encuentra disponible desde hace poco el stent con aleación de cobalto, más fino, de perfil más bajo y que mejoraría la capacidad de liberación. También se cuenta con stents biodegradables, que se disuelven en forma lenta luego del implante. La toxicidad vascular continúa como la mayor limitación para este tipo de prótesis.
En la actualidad se encuentran disponibles para la práctica habitual los SLS y los SLP y se ha cuestionado si los resultados excelentes observados en los estudios clínicos con su población seleccionada se pueden alcanzar en el mundo real.
El estudio Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) incluyó una población considerada de alto riesgo: el 68% de los participantes hubiera cumplido los criterios de exclusión de los estudios clínicos. Al año, se redujo el riesgo de eventos mayores en un 38% en comparación con los stents metálicos, principalmente por la reducción de la necesidad de una nueva intervención en el grupo que recibió SLS. La incidencia de trombosis aguda fue del 0.4% versus 1.6%.
El estudio Compassionate Use of SES ([sirolimus-eluting stent], SECURE) incluyó 252 pacientes que no tenían ninguna opción terapéutica aceptable, incluida la braquiterapia o la cirugía de revascularización. Se observó una mayor tendencia a la necesidad de revascularizar la arteria tratada en pacientes con antecedentes de falla a la braquiterapia en comparación con los pacientes sin antecedentes de irradiación. Al tener en cuenta que este estudio incluyó pacientes en condiciones clínicas y anatómicas extremas, los resultados fueron favorables.
En la actualidad, el e-CYPHER es un registro en ejecución, de vigilancia posprocedimiento, a nivel multinacional, que abarca 275 centros en todo el mundo. Se incorporaron 8 763 pacientes hasta noviembre de 2003. La incidencia de trombosis subaguda fue sólo de 0.95% en los primeros 2 056 pacientes y la incidencia de eventos coronarios mayores a los 6 meses fue de 5.86% (muerte, 2.1%; infarto, 1.45%; revascularización de la misma arteria, 2.38%). Estos hallazgos concuerdan con los datos del estudio RESEARCH.
El registro Web-based taxus Intercontinental obServational Data transitiOnal registry prograM (WISDOM) se encuentra actualmente en marcha; a los 30 días se observó sólo el 0.4% de trombosis del stent y están pendientes los resultados a largo plazo.
Para estudiar la técnica apropiada para el implante de la prótesis, y si esta técnica afecta el resultado clínico, el estudio Prospective Evaluation of the Impact of Stent Deployment Technique on Clinical Outcomes of Patients Treated With the Cypher Sirolimus-Eluting Stent (STLLR) incorporará y seguirá durante 1 año a 1 500 pacientes tratados con SLS en 50 centros de los EE.UU.
En el registro RESEARCH se utilizaron stents de mayor longitud en el grupo de pacientes que recibió SLS, lo cual indica la intención de los médicos de cubrir todo el segmento arterial dañado con la prótesis liberadora de drogas.
Para finalizar, los autores señalan que a pesar de las limitaciones económicas que dificultan una rápida y masiva utilización de los SLD, esta tecnología reemplazará a los tradicionales stents metálicos.
En el e-CYPHER se confirmó la tendencia creciente a tratar con una droga aprobada por la Food and Drug Administration en alguna situación clínica que no respetó la indicación para la cual se aprobó su empleo (off-label use).
En apariencia, los cardiólogos intervencionistas se animan a tratar lesiones anatómicas y situaciones clínicas cada vez más complejas. Este hecho se ve reflejado en el e-CYPHER, en donde se trataron una alta proporción de lesiones complejas, como lesión de tronco (2%), oclusión total (9.4%), lesiones en bifurcaciones (8.6%), lesiones largas de más de 30 mm (12.2%), reestenosis (14.5%) y en puentes venosos (2.1%). Una población de alto riesgo similar se incluyó en el registro WISDOM. Antes de que se acepten cambios tan profundos en la conducta médica, los cardiólogos intervencionistas deben estar conscientes de que muchas de las indicaciones antes descritas no se basan en datos científicos provenientes de estudios aleatorizados y controlados. Hasta que estos resultados no se encuentren disponibles, se debe tener precaución con la utilización off-label de los SLD.
Nuevas modalidades diagnósticas
La cinecoronariografía no brinda información referente a la probabilidad de complicación trombótica de una placa, incluso las placas no estenóticas pueden no detectarse debido al remodelado vascular positivo. La transición a la ruptura de la placa se ha caracterizado por la presencia de inflamación activa, afinamiento de la capa fibrosa, formación de un gran núcleo lipídico, denudación endotelial con agregación plaquetaria en la superficie y hemorragia intraplaca. La erosión de la placa, aunque poco observada en la autopsia, estaría asociada a la mayoría de los eventos coronarios en la mujer posmenopáusica.
Los hallazgos histológicos de las placas erosionadas involucran gran cantidad de células musculares lisas y proteoglicanos, con mínimo o sin núcleo lipídico, pero el mecanismo de la erosión aún no se conoce. Se discute acerca de si la inestabilidad de la placa consiste en un fenómeno local o sistémico, aunque quizá prevalezca la combinación de ambas hipótesis. Se han propuesto varias técnicas de imágenes y funcionales para detectar las placas vulnerables. El método ideal para detectar la enfermedad aterosclerótica subclínica, la placa vulnerable y los pacientes vulnerables no debe ser invasiva, debe poder aplicarse a los pacientes asintomáticos y brindar información de lechos vasculares múltiples. Para la detección de la coronariopatía es necesaria una resolución espacial en las 3 dimensiones de al menos 1 mm y se requieren resoluciones mayores para la caracterización de la placa. El procesamiento de los datos debe ser rápido y no dependiente del operador, y el procedimiento diagnóstico, inocuo y económico. Desafortunadamente, ninguna técnica cumple con todos los requisitos.
La tomografía computarizada por haz de electrones se utilizó para la visualización de la anatomía coronaria y del calcio coronario, cuya presencia se ha asociado con eventos coronarios a largo plazo. La tomografía computarizada multislice (TCMS) brinda una velocidad de 1 cm/s, con lo cual una apnea de menos de 20 segundos es suficiente para obtener una imagen del corazón. Se ha obtenido una sensibilidad de 75% a 90%, una especificidad de 90% a 95%, un valor predictivo positivo de 0.7 a 0.9 y un valor predictivo negativo de 0.8 a 0.9 para la detección de estenosis significativa. En la actualidad, la TCMS no posee resolución suficiente para reemplazar a la angiografía o al ultrasonido intravascular. Las limitaciones abarcan la calcificación grave o los artefactos por movilidad en pacientes con frecuencia cardíaca rápida o ritmo irregular. Algunos equipos nuevos con 128 detectores pueden superar algunas de esas limitaciones y serían útiles, en especial para la evaluación de pacientes que presenten dolor precordial y baja probabilidad de enfermedad. Otras aplicaciones consisten en evaluar la permeabilidad de los puentes o de las arterias sometidas a angioplastia y la evaluación de anormalidades coronarias.
La resonancia magnética obtiene imágenes sin el uso de radiaciones o de material radioactivo. Se informó una exactitud del 72% para establecer la severidad de lesiones proximales; sin embargo, esta técnica cuenta con limitaciones considerables debido al tamaño pequeño y al recorrido tortuoso de las coronarias, la movilidad cardíaca y respiratoria y a la baja resolución espacial.
Angiogénesis y miogénesis
Desde hace pocos años, se propuso a la angiogénesis como tratamiento para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) no candidatos para procedimientos de revascularización. Los estímulos fisiológicos más potentes para la angiogénesis son la hipoxia y la inflamación. En la última década se han estudiado varios factores para promover la neoformación vascular, como el de crecimiento endotelial, el de crecimiento fibroblástico o genes que codifican estas proteínas. Se propuso al trasplante celular como una estrategia para favorecer la neovascularización y el reemplazo tisular y existe evidencia de que este procedimiento mejoraría la perfusión y la función contráctil del músculo isquémico.
La vía de implante de los precursores angiogénicos es un tema que se encuentra en revisión continua. Se ha utilizado inyección epicárdica por toracotomía, vía intravenosa, intracoronaria, inyección directa intramiocárdica e, incluso, implante de células a través del seno coronario.
Se acumulan datos referentes al trasplante de células madre (marrow stem cells), mioblastos de músculo esquelético y células progenitoras endoteliales. El miocardio circundante puede proveer señales para la diferenciación cardiomiogénica de las células trasplantadas. Por otro lado, se informó del potencial arritmogénico del implante de mioblastos esqueléticos y la necesidad de una colocación previa de un cardiodesfibrilador implantable.
Las células de la medula ósea (CMO) abarcan múltiples líneas celulares y se caracterizan por una considerable plasticidad funcional. Perin y colaboradores inyectaron CMO intramiocárdica en pacientes con ICC de origen isquémico; a los 4 meses observaron aumento de la perfusión y de la fracción de eyección sin la producción de arritmias. Como consecuencia de este experimento, el Texas Heart Institute inició el primer estudio en los EE.UU. para el implante de CMO intramiocárdicas.
El estudio Bone Marrow transfer to Enhance ST-Elevation Infarct Regeneration (BOOST) aleatorizó 60 pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del ST a recibir stent y tratamiento médico óptimo o stent más implante de CMO. La función cardíaca mejoró en este último grupo comparado con el grupo control.
Las células progenitoras endoteliales tienen la facultad de diferenciarse en células endoteliales y sanguíneas, y promover la vasculogenesis, fenómeno todavía no demostrado en el corazón adulto de seres humanos. Estas células pueden encontrarse en la sangre periférica, en la médula ósea y en el cordón umbilical.
Los investigadores del Transplantation of Progenitor Cells And Regeneration Enhancement in Acute Myocardical Infarction (TOPCARE-AMI) informaron que la inyección intracoronaria es posible y atenuó el remodelamiento en 20 pacientes posinfarto a quienes se les efectuó revascularización, sin que ocurrieran arritmias malignas.
Métodos percutáneos para prevenir el accidente cerebrovascular
Las alteraciones cardiológicas producen un quinto de todos los accidentes cerebrovasculares y se ubican luego de la vasculopatía carotídea y cerebrovascular. La cardiología intervencionista ha desarrollado técnicas para prevenir el embolismo que resulta del foramen oval permeable (FOP) y la embolización sistémica a punto de partida de la orejuela de la aurícula izquierda (OAI), aunque estas estrategias necesitan mayores investigaciones.
Intervención carotídea percutánea
El Carotid and Vertebral Artery Treatment with Angioplasty Study (CAVATAS) fue el primer estudio aleatorizado que comparó la angioplastia con la endarterectomía en pacientes sintomáticos y no utilizó protección contra la embolia. A los 30 días, el punto final de muerte o accidente cerebrovascular (ACV) fue similar con ambos procedimientos. La parálisis de los pares craneales, el infarto y el hematoma mayor fue menos frecuente en el grupo de pacientes sometidos a angioplastia. A los 3 años, la frecuencia de muerte y ACV discapacitante fue similar.
El Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) fue el primer estudio aleatorizado que utilizó stents y protección contra la embolia. A los 30 días y al año los resultados en ambos grupos fueron similares. Los resultados de este estudio se publicarán en poco tiempo.
Tanto el registro no aleatorizado Acculink for Revasculatization of Carotids in High-Risk Patients (ARCHeR) como el Registry Study to Evaluate the Neuroshield Bare Wire Cerebral Protection System and X-act Stent in Patients at High Risk for Carotid Endarterectomy (SECURITY) demostraron la seguridad del tratamiento de pacientes de alto riesgo con stent carotídeo. Además, el stent con protección embólica sería más seguro que la endarterectomía carotídea en este grupo de pacientes.
Cierre del FOP
Se ha responsabilizado al FOP de ser la causa de la mitad de los ACV criptogénicos, en particular en pacientes menores de 55 años. El mecanismo fisiopatológico para el ACV relacionado al FOP no queda claro, quizá se trate de una embolia paradójica o la formación de un trombo en la superficie del tabique. No se puede excluir la fibrilación auricular paroxística y el incremento de la trombogenicidad asociado a la patología auricular. El tamaño del FOP y la magnitud del shunt de derecha a izquierda se han correlacionado con el riesgo de embolización. La presencia de aneurisma septal también sería un factor de riesgo.
La prevalencia de recurrencia de un evento isquémico neurológico luego de 1 año del primer evento en 895 pacientes tratados médicamente osciló entre el 3.8% y 12%. El riesgo de recurrencia al año en 1 355 pacientes tratados con cierre del FOP con catéter fluctuó entre 0% y 4.9%. La evaluación de estos datos se dificulta por la superposición del tratamiento con catéter y anticoagulación. Debido a esto, serían candidatos razonables para el cierre con catéter los pacientes con ACV recurrente con el tratamiento médico y los pacientes que no toleran o no quieren continuar el tratamiento anticoagulante. También pueden considerarse los pacientes jóvenes con alto riesgo anatómico o funcional. Existen varios estudios en curso cuyo objetivo consiste en comparar ambos tratamientos, como el Randomized Evaluation of Recurent Stroke Comparing PFO [patent foramen ovale] Closure to Established Current Standard of Care Treatment (RESPECT) y el Evaluation of the STARTFlex Septal Closure System in Patinets With a Stroke and/or Transient Ischemic Attack Due to Presumed Paradoxical Embolism Through a Patent Foramen Ovale (CLOSURE I).
El objetivo de todo procedimiento radica en el cierre completo de la comunicación interauricular, dado que se ha correlacionado el shunt residual con eventos embólicos recurrentes.
Idealmente, debería identificarse a los pacientes con alto riesgo antes de la complicación y prevenir el ACV mediante el cierre del FOP con una prótesis que lo cierre en forma completa, realizada en un material que aproxime ambos lados del tabique y que no presente riesgo de erosión, infección, arritmia o trombogenicidad.
Cierre percutáneo de la OAI
El tromboembolismo de la fibrilación auricular es responsable del 15% de los ACV. Algunos datos de autopsia y de ecocardiograma transesofágico demuestran que más del 90% de los trombos de la aurícula izquierda se ubican en la orejuela. La exclusión quirúrgica de la OAI puede ser incompleta en un 36% de los pacientes. Actualmente se encuentran bajo investigación 2 dispositivos para el cierre de la OAI. El dispositivo del Percutaneous Left Atrial Appendage Transcstheter Occlusion (PLAATO) se ubica en el orificio de la OAI por un acceso transeptal. En el European PLAATO feasibility trial, el sistema se ubicó en forma correcta en 101 de 103 pacientes. Las complicaciones observadas abarcaron 8 pacientes que presentaron derrame pericárdico, 3 muertes no relacionadas al procedimiento, 2 ACV y 2 accidentes isquémicos transitorios en una media de seguimiento de 10 meses. Algunos estudios han informado complicaciones serias como embolismo gaseoso, perforación cardíaca y embolismo del dispositivo. Varios interrogantes respecto de la evolución y la seguridad del procedimiento necesitan respuestas en el futuro.
Enfermedad valvular
e han publicado 2 estudios en animales en los cuales se trató la insuficiencia mitral mediante catéter, uno de ellos usó la vía transeptal y el otro la del seno coronario, con resultados alentadores. Dado el excelente resultado luego de la reparación quirúrgica, es probable que las técnicas con catéteres se apliquen a pacientes con alto riesgo para la cirugía. Otras indicaciones pueden ser pacientes con ICC con insuficiencia mitral moderada.
Recientemente se publicó el primer informe de un reemplazo valvular aórtico percutáneo en un paciente inoperable por una estenosis calcificada. La vía de abordaje fue transeptal y, según los autores, esta técnica podría utilizarse en pacientes con alto riesgo quirúrgico, aunque todavía se deben resolver algunos obstáculos, como la dificultad que presenta que la nueva válvula logre una aposición completa a la pared aórtica si la válvula nativa está muy calcificada y el riesgo de obstrucción del orificio de una coronaria.