Introducción

El manejo no quirúrgico (MNQ) del traumatismo cerrado del bazo (TCB) ha sido establecido como el estándar de atención en pacientes hemodinámicamente estables [1]. Aunque hay datos amplios que apoyan la elección del MNQ para el tratamiento del TCB en pacientes estables [1], muy pocos estudios se han enfocado en los resultados de esos pacientes después del egreso hospitalario.

El fracaso del MNQ ha sido extensamente estudiado entre los pacientes hospitalizados, cuando la falla usualmente ocurre dentro de los 3 días de la lesión para la mayoría de los pacientes [2,3]. Los casos “exitosos” de MNQ en esos estudios son aquellos que son egresados sin haber tenido operaciones, conformando – en consecuencia – la base para la recomendación del MNQ en ciertos grupos de pacientes. Dado que los pacientes con lesiones traumáticas están en riesgo por complicaciones después del egreso [4] y que se han reportado previamente complicaciones tardías del TCB [5,6], es importante evaluar esas complicaciones entre los pacientes manejados no operatoriamente.

Los estudios que han evaluado los resultados post egreso en esa población de pacientes se han limitado a trabajos de una única institución [2,7]. Existe evidencia de que los pacientes de trauma frecuentemente retornan a hospitales diferentes de donde se atendieron inicialmente [4].

Eso implica que la mayoría de esos estudios no brindan una representación completa de los resultados en esos pacientes después del egreso. Además, debido a que cada hospital tiene distintos protocolos de manejo antes del egreso, los resultados de esos estudios no pueden necesariamente generalizarse. Asimismo, estudios previos no ha distinguido a los pacientes que recibieron embolización adjunta de la arteria esplénica (EAA), de otros pacientes manejados no operatoriamente [8]. Dado el criterio único de selección de esos pacientes, así como la exposición a procedimientos invasivos, es posible que sus características post egreso puedan diferir de otros pacientes.

En consecuencia, para medir con precisión las complicaciones post egreso hospitalario después del MNQ del TCB, independientemente del hospital de atención primaria, los autores de este trabajo realizaron un análisis en todo el Estado, de los pacientes con TCB egresados después de un MNQ exitoso. Para observar diferencias sutiles entre los grupos se examinaron separadamente a los pacientes con MNQ, con y sin EAA adjunta.

Métodos
Origen de los datos y población del estudio

La California State Inpatient Database es un repositorio de datos del Healthcare Cost and Utilization Project [9] de la Agency for Healthcare Research and Quality, y abarca todos los registros de egreso de más del 98% de los hospitales en el Estado de California. Entre 2007 y 2011, 19.920.098 registros de egreso fueron ingresados en la base de datos [9]. Los pacientes individuales tienen asignado un único identificador que hace posible rastrear múltiples admisiones independientemente del hospital en donde son admitidos.

Los diagnósticos y procedimientos asociados con cada admisión son registrados utilizando los códigos de la International Classification of Diseases, 9th Revision (ICD-9) [10]. Este estudio fue considerado exento por el comité de revisión institucional del Partners Instituttional Reviewe Board, con el número de protocolo 2014P002072.

Los pacientes entre 18 y 64 años egresados entre enero de 2007 y noviembre de 2011, con códigos de diagnóstico ICD-9 correspondientes a lesión esplénica fueron incluidos. Los pacientes que fueron derivados de otro cetro asistencial de agudos o aquellos cuyos códigos indicaban causa penetrante de lesión, fueron excluidos.

Los pacientes que habían tenido algún procedimiento durante su admisión que correspondía a operaciones realizadas por TCB fueron clasificados como teniendo un manejo quirúrgico del TCB. Todos los otros pacientes fueron clasificados como MNQ. El subgrupo de pacientes que habían tenido una EAA adjunta, fue identificado por la presencia de los códigos de procedimiento ICD-9 asociados con la EAA durante una admisión por TCB.

Variables del estudio

Se evaluaron las variables demográficas de los pacientes, incluyendo edad (< 45; ≥ 45), sexo, raza/etnicidad (blanca, negra. hispana, otros), y tipo de seguro (público, privado, auto-seguro, otros incluyendo Worker´s Compensation, County Indigent Programs y otras ayudas gubernamentales).

Se incluyeron detalles de las características clínicas, tales como comorbilidades, medidas por el Charlson Comorbidity Index (CCI), que fue calculado mediante el módulo CHARLSON del programa Stata 13 (StataCorp, Cary, NC) [11]. El CCI incluye 19 enfermedades ponderadas sobre la base de su asociación con la mortalidad, yendo desde 0 a 37, con el puntaje más alto indicando la mayor comorbilidad [11].

El puntaje Charlson fue categorizado como menos de 2 y mayor o igual a 2. La gravedad anatómica de la lesión fue medida con el Injury Severity Score (ISS; < 9, 9 a 15, 16 a 24, ≥ 25), calculado mediante el módulo ICD Programs for Injury Categorization (ICDPIC) del programa Stata [12,13]. El grado de lesión esplénica de la American Association for Surgery of Trauma (I/II, III/IV, V) se derivó  de los códigos ICD-9 [14].

Otras variables medidas incluyeron la duración de la estadía de la admisión primaria (0 a 3, 4 a 7, > 7), destino del egreso (hogar, centro con enfermería, centro de atención intermedia, Home Health Care, alta contra consejo médico), y la presencia de complicaciones intrahospitalarias, determinada por nuevos diagnósticos hechos durante la admisión.

Evaluación de las complicaciones posteriores al egreso y características de readmisión

Todos los pacientes que fueron admitidos en un hospital dentro de los 30 días del egreso fueron identificados. Las razones para la readmisión fueron identificadas usando los códigos ICD-9 de diagnóstico de admisión o readmisión. Esos códigos de diagnóstico ICD-9 fueron clasificados en categorías descritas previamente, incluyendo complicaciones gastrointestinales, infecciosas, respiratorias, psiquiátricas, musculoesqueléticas y relacionadas con el dolor [15]. Se incluyeron categorías adicionales para esta población particular, llamadas diagnóstico de lesión esplénica y quejas musculoesqueléticas.

También se evaluó la localización de la readmisión. Los pacientes que fueron readmitidos en hospitales diferentes de aquellos en donde fueron inicialmente admitidos, fueron identificados. Otras características de los pacientes readmitidos evaluados incluyeron las duraciones de las estadías y la proporción de pacientes que eventualmente requirió intervenciones quirúrgicas o readmisión.

Análisis estadístico

Las características demográficas y de admisión de los pacientes manejados no operatoriamente que habían tenido una EAA adjunta y aquellos que no la habían tenido, fueron comparadas usando las pruebas de chi-cuadrado y exacta de Fisher para las variables categóricas y el rank-sum de Wilcoxon para las variables continuas. Los modelos univariados de regresión logística fueron construidos para evaluar las relaciones entre las características individuales y la readmisión dentro de los 30 días.

Los factores que estuvieron asociados significativamente con la readmisión, con un valor de P menor de 0,1 fueron incluidos en un modelo multivariado de regresión logística. Esos factores fueron: edad, sexo, raza, tipo de seguro, puntaje Charlson, categoría según el ISS, presencia de complicaciones, destino al egreso, y tipo de manejo. Para los análisis multivariados de regresión logística se efectuaron los análisis de los casos completos y sólo se examinaron a los individuos que tenían todo el conjunto de variables. Debido a que la proporción de datos perdidos fue pequeña o ausente para la mayoría de las variables, se asumió el sesgo mínimo como resultado de los datos perdidos.

Todos los análisis se realizaron con el programa Stata Statistical Sofware: Release 13 (StataCorp LP, College Station, TX) y se fijó el nivel de significación con un valor de P menor de 0,05.

Resultados

Características demográficas y de admisión
Hubo 4.400 pacientes con TCB incluidos en la cohorte de este estudio. Entre esos pacientes, 1.439 (32,7%) fueron manejados operatoriamente, 2.704 (61,45%) fueron manejados no operatoriamente sin EAA, y 257 (5,84%) recibieron EAA adjunta. Alrededor de dos tercios de los pacientes con MNQ fueron hombres y la edad media fue de aproximadamente 40 años.

Los pacientes con EAA adjunta tuvieron lesiones significativamente más graves que aquellos que no tuvieron EAA. Los pacientes con EAA tuvieron también tasas de complicaciones intrahospitalarias más altas (38,91% vs 13,61%, P < 0,001) y también de las medias de la duración de la estadía hospitalaria (8,83 vs 5,04 días, P < 0,001), comparado con aquellos que no tuvieron una EAA.

Complicaciones post egreso y características de readmisión
Las tasas de readmisión dentro de los 30 días fueron de 12,84% en los pacientes que tuvieron una EAA adjunta y de 7,36% en aquellos que no la tuvieron (P < 0,001). Las causas de las readmisiones estuvieron más probablemente relacionadas con diagnósticos de lesiones esplénicas en pacientes que no tuvieron una EAA (39,69%) y con complicaciones gastrointestinales, incluyendo abscesos esplénicos, en pacientes que tuvieron una EAA (15,63%). Las medias de las estadías hospitalarias en la readmisión fueron más largas en los pacientes que tuvieron una EAA, en comparación con aquellos que no (9,13 vs 5,31 días, P = 0,003). El número de días entre el egreso inicial y la readmisión fue también levemente mayor en los pacientes con EAA (8,81 vs 7,19 días, P = 0,003).

Entre los pacientes que fueron readmitidos, el 18,10% tuvo intervenciones quirúrgicas por su lesión esplénica (24,24% en aquellos con EAA y 17,10% en aquellos sin EAA). Una evaluación de la ubicación del hospital de readmisión mostró que el 38,10% de los pacientes con TCB con MNQ fueron admitidos en hospitales diferentes de donde habían recibido su atención inicial. No hubo diferencia significativa en la probabilidad de readmisión en un hospital diferente entre aquellos que tuvieron inicialmente una EAA y los que no.

Predictores de readmisión a los 30 días después del MNQ de un TCB
En el análisis multivariado el predictor más fuerte de readmisión fue el egreso en contra de la opinión médica (odds ratio ajustada [ORa]: 2,85; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,58 a 5,15; P = 0,001). Otros predictores de readmisión fueron: puntaje de Charlson mayor o igual a 2 (ORa: 1,91; 95% IC: 1,11 a 3,28; P 0,020), edad mayor o igual a 45 años (ORa): 1,83; 95% IC: 1,38 a 2,44; P < 0,001), y tener un seguro público (ORa): 1,51; 95% IC: 1,05 a 2,17; P = 0,028). La EAA adjunta fue un factor independiente de riesgo para la readmisión cuando se comparó con el MNQ sin EAA (ORa): 1,82; 95% IC: 1,19 a 2,78; P = 0,005).

Comentarios

 Las complicaciones del manejo quirúrgico post egreso hospitalario han ganado cada vez más atención con el paso de los años. Los esfuerzos del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program [16] y las recientes penalizaciones por readmisión impuestas por los Centers for Medicare and Medicaid Services [17], han jugado significativos roles en mejorar el conocimientos de esas complicaciones y de sus consiguientes consecuencias.

Este estudio mostró que proporciones significativas de pacientes manejados no quirúrgicamente tienen complicaciones que requieren readmisión dentro de los 30 días del egreso hospitalario. Importantemente, entre aquellos readmitidos, un quinto de ellos requirió intervenciones quirúrgicas, resaltando una proporción significativa de casos que pudieron haber sido clasificados como exitosamente manejados al momento del egreso inicial.

Aunque uno de los argumentos para el uso de la EAA en el TCB es que se ha reducido la necesidad de los pacientes para un eventual tratamiento quirúrgico [18,19], este estudio mostró tasas similares de operaciones después del egreso entre aquellos que había tenido una EAA y aquellos que no habían tenido una EAA. Dado que los pacientes que recibieron una EAA han tenido lesiones más graves, las tasas similares de operaciones eventuales pueden no ser el reflejo de una eficacia similar entre las estrategias. Por el contrario, eso podría apuntar a una medición de la incapacidad de los métodos actuales para identificar apropiadamente a los mejores candidatos para las intervenciones quirúrgicas.

Asimismo, las razones para la readmisión en los pacientes que requirieron operaciones durante la readmisión, variaron significativamente. Aunque la mayoría de aquellos que fueron manejados inicialmente sin EAA fueron readmitidos con diagnóstico de lesiones esplénicas, sólo alrededor de un tercio de aquellos que tuvieron una EAA fueron readmitidos por un diagnóstico similar.

Además, los pacientes readmitidos que inicialmente tuvieron una EAA, tuvieron una mayor probabilidad de tener otras complicaciones gastrointestinales comparados con aquellos que no tuvieron una EAA. Esos datos sugieren que hay variaciones significativas en los tipos de complicaciones vistas en los pacientes de acuerdo con el manejo que recibieron. Entender esas consecuencias a largo plazo es útil para los médicos para decidir la estrategia óptima de manejo para el paciente estable con TCB y preparase adecuadamente para las potenciales complicaciones.

Interesantemente, cerca del 40% de los pacientes manejados no quirúrgicamente fueron readmitidos en hospitales diferentes de aquellos en donde habían sido inicialmente tratados. Muchos estudios que han examinado los resultados post egreso hospitalario usaron datos de instituciones únicas, subestimando groseramente las potenciales complicaciones asociadas con el tratamiento que recibe el paciente [2,7]. Este trabajo indica que los resultados de los estudios de hospitales únicos deberían ser interpretados con cautela.

También destaca el nivel de fragmentación de la atención médica asociado con el MNQ del TCB. La fragmentación de la atención ha sido asociada con tasas de mortalidad y complicación aumentadas entre los pacientes quirúrgicos [20]. La mejora en la integración de la atención entre esos pacientes es importante porque les permite a los médicos evaluar verdaderamente los resultados de sus tratamientos y potencialmente mejora los resultados entre esos pacientes.

Garantizar el seguimiento ambulatorio temprano, involucrar a los médicos de atención primaria en el cuidado post egreso y desarrollar programas de acceso a la atención local, son estrategias que han sido sugeridas para reducir la fragmentación de la atención médica [21,22].

A pesar del hecho de que muchos factores de riesgo para las complicaciones post egreso que llevan a la readmisión no son fácilmente modificables, sirven como un indicador para los pacientes que pueden requerir una evaluación más detallada antes del egreso hospitalario. Las prácticas actuales que rodean a las decisiones relacionadas con el tratamiento de los pacientes con TCB, dependen en gran medida del juicio clínico de los proveedores de atención médica [23].

Este estudio brinda una plataforma para la toma de decisión basada en evidencia cuando se consideran las implicaciones a largo plazo de las diferentes estrategias. Los autores hallaron que los pacientes más añosos, aquellos con seguro público (que puede ser un marcador sustituto del estatus socioeconómico) y los que tienen niveles altos de comorbilidad, son grupos de pacientes que pueden requerir una vigilancia más intensa, por potenciales complicaciones, antes del egreso hospitalario.

Para señalar: se encontró que aún después de ajustar por las características demográficas y lesionales, los pacientes que había recibido una EAA tenían aún un riesgo más alto de readmisión que aquellos que no habían tenido una EAA. El mecanismo de esa tendencia aumentada permanece incierto y debería ser sujeto de estudios adicionales.

Existen varias limitaciones para este estudio. Primero, la base de datos no incluye las consultas en el departamento de emergencia. Es probable que algunos pacientes fueran manejados en el departamento de emergencia sin haber sido readmitidos. Eso significa que este estudio no describe adecuadamente todas las concurrencias hospitalarias asociadas con esa forma de tratamiento. No obstante, se incluyeron todas las complicaciones post egreso que eran lo suficientemente serias para requerir readmisión.

Segundo, no se tuvieron datos de los pacientes que pudieron haber muerto fuera del hospital después del egreso. Sin embargo, dado que la mortalidad a corto plazo después de la resucitación intrahospitalaria inicial en esos pacientes es despreciable, es improbable que ese factor pudiera afectar significativamente la interpretación de las tasas de readmisión mensuradas. Finalmente, no se tuvieron datos fisiológicos granulares y perfiles lesionales que pudieran brindar un mayor entendimiento de la carga de la lesión sobre el paciente. Es posible que otros factores clínicos puedan estar asociados con las readmisiones hospitalarias después del MNQ, distintos de los factores que se han identificado aquí.

Conclusión

Una proporción significativa de pacientes manejados no quirúrgicamente por un traumatismo cerrado del bazo tuvo complicaciones post egreso hospitalario que llevaron a la readmisión dentro de los 30 días del egreso. Muchos de esos pacientes son readmitidos en hospitales ubicados en localidades diferentes de la admisión inicial y muchos de ellos son sometidos a intervenciones quirúrgicas. La mejora de los protocolos para el manejo del TCB, la incorporación de métodos estandarizados para evaluar la aptitud para el egreso, y garantizar el seguimiento temprano, son posibles estrategias para reducir las complicaciones posteriores al MNQ del TCB.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi