El traumatismo es una causa importante de morbilidad y mortalidad; en el mundo desarrollado los accidentes de tráfico son una de sus principales causas. Hasta el 45% de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado tendrá una lesión esplénica¹ lo que puede requerir de un manejo quirúrgico urgente, de angioembolización o del tratamiento no quirúrgico en forma de observación activa.

El tratamiento de las lesiones del bazo se ha desarrollado durante las últimas tres décadas con la comprensión de la importancia de las funciones del bazo en la defensa inmunológica contra organismos encapsulados y con una mejor comprensión del papel del manejo no quirúrgico de las lesiones esplénicas.  Esta gestión se ha visto favorecida por mejores medios de diagnóstico y de vigilancia y por los avances en la radiología intervencionista.

Este artículo tiene como objetivo revisar la mejor evidencia disponible para el tratamiento de los pacientes con traumatismo cerrado del bazo.

¿Por qué es importante el bazo?

El bazo elimina los glóbulos rojos viejos y guarda una reserva de sangre. La pulpa blanca sintetiza anticuerpos, opsoninas, properdina y tuftsina. Se eliminan bacterias y células de la sangre recubiertas de anticuerpos. El bazo contiene la mitad de los monocitos del cuerpo dentro de la pulpa roja; éstos pueden especializarse en  células dendríticas y en macrófagos que son cruciales para la presentación de antígenos al sistema inmune.

Los pacientes post-esplenectomía tienen un modesto incremento de los leucocitos circulantes y de las plaquetas, una respuesta disminuida a algunas vacunas, y un aumento de la susceptibilidad a la infección por bacterias y los protozoos. En particular, tienen un mayor riesgo de sepsis por bacterias encapsuladas de polisacáridos, tales como el Haemophilus Influenzae tipo B y el Streptococcus Pneumoniae .

¿Quiénes sufren lesiones esplénicas?

El trauma esplénico puede ser causado por lesiones no penetrantes (cerradas) o por lesiones penetrantes. Los accidentes de tráfico, las caídas desde altura, las agresiones y las lesiones deportivas son las modalidades más comunes de traumatismo cerrado. Sin embargo, la rotura del bazo puede ocurrir en pacientes con infección o malignidad y después de procedimientos médicos.² La lesión esplénica, por lo tanto, puede afectar a cualquier grupo de edad.

¿Cuándo se debe sospechar de una lesión esplénica?

"Los signos clínicos asociados con traumatismo esplénico son poco fiables por lo que un alto índice de sospecha es siempre necesario"

El bazo es vulnerable durante un traumatismo en el tórax inferior izquierdo o superior izquierdo del abdomen. Otras lesiones esplénicas pueden estar asociados a lesiones que incluyen a la caja torácica, el diafragma, el páncreas y el intestino.

La inestabilidad hemodinámica, con un aumento de la frecuencia del pulso y caída de la presión arterial, es el signo más fiable de una lesión.³ Sin embargo, los signos clínicos asociados con traumatismo esplénico son notoriamente poco fiables⁴ por lo que un alto índice de sospecha basado en el mecanismo de la lesión es siempre necesario.

Según las series de casos publicadas, os pacientes pueden presentarse, ya sea con dolor en el cuadrante superior izquierdo y el extremo del hombro izquierdo o con dolor abdominal difuso. Algunos pueden tener dolor pleural del lado izquierdo. Las lesiones torácicas menores se han descripto asociadas en el 43% de los pacientes con lesiones esplénicas.⁵

La lesión torácica inferior izquierda resultó ser el único indicador de lesión esplénica en el 6% de los pacientes.

La presentación inicial, sin embargo, puede estar enmascarada por otras lesiones. Una rotura contenida puede tener pocos síntomas en la evaluación inicial.

¿Cómo se evalúa el grado de gravedad de las lesiones cerradas del bazo?

La evaluación inicial de un paciente con sospecha de traumatismo cerrado del bazo debe ser la misma que para cualquier paciente traumatizado. Los pacientes se evaluaron utilizando el protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS), establecido por el Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma pero ahora adoptado en todo el mundo.⁶

El diagnóstico de traumatismo abdominal cerrado no puede depender exclusivamente de los hallazgos clínicos. Estos pueden incluir el coma o la inestabilidad hemodinámica, hematomas en el abdomen o hallazgos insignificantes durante la exploración abdominal. Varios estudios complementarios han sido recomendados para facilitar el diagnóstico.

¿Cuál es la función de las imágenes de la sospecha de lesión esplénica?

Ecografía abdominal
La Ecografía abdominal Enfocada al Ttrauma (FAST) es un protocolo de ecografía abdominal que puede ser realizado por no radiólogos después de un entrenamiento específico y es una competencia básica para todos los alumnos del Reino Unido en medicina de urgencias. Los operadores están entrenados para buscar líquido libre intraabdominal. La ecografía se puede realizar simultáneamente con la reanimación y debe tomar menos de dos minutos. La Ecografía FAST es particularmente útil en pacientes hemodinámicamente inestables, ya que es altamente accesible, rápida de realizar, portátil y no invasiva.

Una encuesta de los 96 centros de trauma regionales de EE.UU. encontró que FAST es la prueba de detección inicial preferida después de un traumatismo abdominal cerrado; 79% prefierió esta técnica a la exploración de tomografía computarizada o al lavado peritoneal diagnóstico.⁷ El lavado peritoneal  diagnóstico se realiza mediante la infiltración de fluido en la cavidad peritoneal a través de una cánula que se rescata para evaluar la presencia de sangre o contenido intestinal.

El protocolo FAST se utiliza para ver si hay líquido libre en la cavidad abdominal (sensibilidad 98%8). Cuando está presente, se presume que se trata de sangre o contenido gastrointestinal. La técnica, sin embargo, tiene limitaciones en los pacientes obesos, es dependiente del operador, y las lesiones intra-abdominales pueden pasarse por alto como se evidencia mediante una revisión sistemática.⁹ Estas incluyen hasta un 25% de las lesiones esplénicas y hepáticas, lesiones renales y prácticamente todas las del páncreas, intestino, y mesenterio.¹⁰

Una ecografía negativa, por lo tanto, no descarta la lesión y, en estos casos, las imágenes de tomografía computarizada se recomiendan en pacientes hemodinámicamente estables.^{10 11}

Los pacientes con más probabilidades de tener falsas exploraciones rápidas negativas son los que tienen lesiones en el cráneo. Esto puede ser debido a la naturaleza de la distracción por la lesión, lo que puede afectar tanto a la paciente como al examinador, o por el uso liberal de la tomografía computarizada en estos pacientes, que puede detectar pequeños volúmenes de fluido intraabdominal libre. Pequeños volúmenes de líquido intra-peritoneal, en el contexto de un traumatismo grave, probablemente tienen poca relevancia clínica, y esto puede explicar por qué los resultados falsos negativos, en estos pacientes, no predicen un resultado adverso.¹²

Tomografía computarizada
En los últimos 20 años en el mundo desarrollado la tomografía computarizada que se ha convertido en el estándar de oro para las imágenes en el trauma abdominal cerrado¹³ y en la identificación de lesiones esplénicas¹⁴ sobre todo ahora que los escáneres de tomografía computarizada se encuentran en las cercanías de las áreas de reanimación en accidentes y urgencias. Esto ha contribuido al desarrollo del manejo no operatorio del trauma cerrado del bazo¹⁵ en algunas series que aumentan la frecuencia de tratamiento no quirúrgico para las lesiones que puede variar en las series entre el 11% a 71%.¹⁶

Un protocolo relativamente simple puede ser utilizado para pacientes con traumatismo cerrado, basado en el escaneo de todo el abdomen en la fase venosa portal y un análisis de la excreción retardada posterior tres a cinco minutos más tarde si se detecta una lesión en la exploración inicial. No se administra contraste oral. El Real Colegio de Radiólogos ha publicado directrices sobre la normalización de los protocolos de tomografía computarizada, incluyendo protocolos para lesiones esplénicas.¹⁷

Recientemente, sin embargo, una serie de casos de Baltimore ha demostrado que las imágenes de fase arterial son superiores a las imágenes de la fase venosa portal para la identificación de pseudoaneurismas pero inferiores para la identificación del sangrado activo y de las lesiones del parénquima.

Las imágenes de fase dual resultaron de una sensibilidad del 90% para la identificación de pseudoaneurismas, un 97% para el sangrado activo, y el 99%, tanto para lesiones no vasculares como para el hematoma periesplénico. La especificidad de la exploración de doble fase fue de 100% en todas las lesiones, y la precisión fue de 97%, 99%, 99%, y 98%, respectivamente.18

La tomografía computarizada, sin embargo, tiene sus limitaciones. Se ha demostrado que subestima el grado de traumatismo esplénico¹⁹ y no es fiable como un predictor de resultados en los adultos que tienen complicaciones como consecuencia de un traumatismo cerrado del bazo, como el sangrado esplénico retrasado o el absceso subfrénico.²⁰

¿Cómo se clasifican las lesiones esplénicas?

Inicialmente la Escala Abreviada de Lesiones se introdujo en 1971^.21 Sin embargo, en la década de 1980 la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma diseñó una escala de lesión de órganos (OIS) con el objetivo de desarrollar una escala completa de las lesiones orgánicas específicas.

Las lesiones de los órganos individuales se calificaron en²²:

• I (mínima)
• II (leve)
• III (moderada)
• IV (grave)
• V (masiva)
• VI (letal)

Desde la ideada originalmente en 1987, se han revisado ²³ las escalas para el bazo y hígado²⁴ pero sin grandes alteraciones. Sin embargo, recientemente se ha propuesto el "sistema de clasificación de la tomografía computarizada de Baltimore" validado que se ha demostrado capaz de predecir mejor la necesidad de intervención por traumatismo esplénico ya que toma en cuenta los hallazgos de la tomografía computarizada de las lesiones vasculares esplénicas como el sangrado activo, el seudoaneurisma y la fístula arteriovenosa.²⁵ Las recomendaciones actuales sugieren que el sistema Baltimore debe ser la escala utilizada en la práctica clínica moderna.²⁶

TRATAMIENTO

¿Qué sucede cuando se diagnostica una lesión del bazo?

Una vez establecido el diagnóstico de la lesión esplénica, la conducta depende del estado hemodinámico del paciente, de la presencia de lesiones asociadas en otros órganos abdominales, y de la disponibilidad de recursos como nuevas investigaciones o intervenciones radiológicas.

Los pacientes hemodinámicamente inestables con exploraciones rápidas positivas requieren de una exploración quirúrgica de urgencia, con la posibilidad de proceder a una esplenectomía.

Sin embargo, los pacientes hemodinámicamente estables con lesiones esplénicas de bajo grado, según lo determinado por tomografía computarizada, pueden ser candidatos para el tratamiento no quirúrgico.

¿Cuál es la evidencia que apoya el tratamiento no quirúrgico de las lesiones del bazo?

El tratamiento no quirúrgico se intentó por primera vez en la población pediátrica en la década de 1960,²⁷ pero no fue hasta la década de 1980 -cuando la TAC se hizo más ampliamente disponible- que el tratamiento no quirúrgico fue adaptado para los pacientes adultos con trauma.^{28 29} Se ha registrado una tendencia desde la esplenectomía hacia la conservación esplénica en muchos estudios basados en la población.^{30 31 32 33}

Una reciente revisión sistemática de 21 estudios no aleatorios de tratamiento no quirúrgico sugiere que representa en la actualidad el tratamiento estándar de oro para el trauma esplénico menor y se asocia con una disminución de la mortalidad en trauma esplénico grave (4,8% en comparación con 13,5% para la cirugía).

Los autores llegaron a la conclusión, sin embargo, de que para los grados más severos de  lesión esplénica la evidencia es más difícil de interpretar debido a la heterogeneidad sustancial de los conocimientos técnicos entre los diferentes hospitales y los grupos de comparación potencialmente inapropiados.

Sobre la base de su interpretación de la evidencia, postulan que el tratamiento no quirúrgico puede ser el tratamiento inicial en algunos casos de traumatismo esplénico severo. Sin embargo, la decisión entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico depende de un cuidadoso análisis de riesgos y beneficios para cada paciente individual, así como de la experiencia del cirujano y del equipo del multisdisciplinario del hospital.³⁴

¿Cuál es el papel de angioembolización esplénica en el tratamiento de las lesiones del bazo?

La angioembolización, una técnica llevada a cabo en general por radiólogos intervencionistas, utiliza catéteres guiados bajo control radiográfico dentro del árbol vascular tanto para la obtención de imágenes como para potencialmente ocluir vasos, deteniendo así la hemorragia.

Las técnicas incluyen el uso de embolización mecánica (bobinas de metal, partículas de embolización) o agentes químicos (espuma de gel, productos químicos esclerosantes, trombina) para lograr la oclusión de un vaso, ya sea proximal o distal al sitio de la hemorragia. Esto fue reportado por primera vez en el manejo de las lesiones cerradas del bazo en 1981.³⁵ Desde entonces, un gran número de estudios, ninguno de los cuales ha sido un ensayo controlado aleatorio, se han publicado, con resultados variables. Esta escasez de evidencias de alta calidad hace que la creación de pautas resulte un verdadero desafío.

Sin embargo, las guías americanas basadas en evidencias de nivel II sugieren que los pacientes con un grado de lesiones menor a III, la presencia de contraste de rubor (extravasación de contraste intravenoso) en la tomografía computarizada, hemoperitoneo moderado, o evidencia de sangrado esplénico en curso deben ser considerados para angioembolización esplénica.³⁶

Una revisión retrospectiva de cuatro unidades de nivel I de trauma de los Estados Unidos encontró que: de 140 pacientes con angioembolización esplénica para lesiones de grado IV y V, el 80% fueron tratados con éxito sin cirugía, ³⁷ y los resultados han mejorado desde entonces.

Una revisión retrospectiva más reciente de 499 pacientes con traumatismos cerrados del bazo, de los cuales 41 (8,2%) recibieron tratamiento mediante angioembolización esplénica, encontró que esto se asoció con una disminución del riesgo de esplenectomía (P = 0,003).³⁸

Hallazgos similares fueron reportados recientemente por un gran estudio multicéntrico en una serie de cuatro centros de nivel I de trauma en los Estados Unidos, que muestran que los centros que realizan grandes volúmenes de angioembolización por lesiones esplénicas (definida como > 10% de los casos) tienen tasas significativamente más altas de salvataje esplénico que los que utilizan la técnica con menor frecuencia.³⁹

Las grandes series de casos han demostrado que las complicaciones más importantes, incluyendo el infarto esplénico, la formación de abscesos, de quistes, la insuficiencia renal inducida por contraste y el sangrado ocurren en 14-29% de los casos y las complicaciones menores como: fiebre, derrame pleural izquierdo y la migración de la punta del catéter en el 34 al 62% de los casos.⁴⁰

Un reciente meta-análisis de la angioembolización en 479 pacientes con traumatismos cerrados del bazo comparó la diferencia en los resultados entre la embolización proximal y distal de la arteria esplénica⁴¹ La embolización proximal se realizó significativamente más a menudo que la embolización distal (60.3% v 33.2%; P <0,001), con una combinación de técnicas que se aplicó en 6.5% de los casos.

En general, la tasa de fracaso de angioembolización esplénica fue del 10,2% (rango 0-33%), y las tasas de fracaso debido a la re-sangrado, que requieren esplenectomía, varió de 4,7% a 9,0%. Esto ocurrió con mayor frecuencia, pero no de forma significativa, después de la embolización distal.

La tasa de infartos grandes que requieren esplenectomía varió de 0% a 0,5% en la embolización proximal y del 1,6% al 3,8% en embolización distal, pero de nuevo esto no fue estadísticamente significativo.

Las complicaciones infecciosas que requieren una esplenectomía ocurrieron en cuatro pacientes, todos después de la embolización proximal.

Las complicaciones menores son más frecuentes después de la embolización distal que después de la embolización proximal. Esto se explica principalmente por las mayores tasas de infartos segmentarios siguientes a la embolización distal y es de poca relevancia clínica.

El papel de los antibióticos después angioembolización esplénica para evitar absceso es todavía incierto.

Cirugía

¿Hay alguna alternativa intraoperatoria a la esplenectomía para el manejo de los pacientes hemodinámicamente estables?

El salvataje esplénico debe intentarse sólo en pacientes hemodinámicamente estables sometidos a laparotomía por trauma por otras lesiones. En más de 97 % de los pacientes en ese escenario, la esplenectomía en lugar del salvataje esplénico fue el método utilizado.⁴²

Los métodos de salvataje incluyen la aplicación de un agente hemostático tópico tal como el gel de fibrina, que en una serie de casos resultó en la hemostasia efectiva después de una aplicación en la mayoría de los pacientes, con un salvataje esplénico exitoso y sin regreso al quirófano.⁴³ Esto se puede utilizar tanto en el traumatismo esplénico como hepático, pero se carece de datos acerca de sus resultados en la literatura.

El uso de una malla de ácido poliglicólico absorbible que se envuelve alrededor del bazo lesionado para ayudar a la hemostasia y facilitar la inserción de suturas para completar la hemostasia es otra técnica posible.^{44 45}

Recientemente ha sido descripto el uso de un dispositivo de engrapado lineal con el complemento de un agente hemostático tópico para conservar una parte del bazo.⁴⁶

En los pacientes que son inestables se debe proceder directamente a una laparotomía, con esplenectomía si la hemorragia no se controla.

La re-implantación de tejido esplénico en un intento de preservar la función inmunológica es técnicamente factible, ^{47 48 49}, aunque su verdadero valor en términos de la función inmunológica y de la prevención de la sepsis post- esplenectomía no ha sido demostrado.^{50 51}

Laparoscopía

¿Tiene la laparoscopia tiene un papel en el tratamiento de las lesiones del bazo?

La Sociedad Americana de Gastroenterología y las directrices para cirujanos endoscópicos de trauma aceptan que la laparoscopia diagnóstica es técnicamente factible y segura cuando se aplica a pacientes con traumatismos seleccionados. Esto incluye a aquellos con una lesión intraabdominal que se sospecha pero que no se ha demostrado durante la exploración mediante imágenes y que están hemodinámicamente estables y sin evidencia de otra lesión que requiere laparotomía. La laparoscopia diagnóstica puede reducir potencialmente el número de resultados negativos de las laparotomías exploratorias⁵².

En la revisión de la literatura, sólo un puñado de informes de casos y de series de casos consideran el uso de la laparoscopia en las lesiones cerradas del bazo.

La conservación esplénica y el uso de agentes hemostáticos por vía laparoscópica también ha sido reportada.^{53 54}

Varias instituciones han informado de una serie de casos sobre el uso de la esplenectomía laparoscópica en trauma.^{55 56} Una de las series más grandes de Italia incluyó 10 pacientes consecutivos con ninguna mortalidad o morbilidad relacionada con este abordaje laparoscópico.⁵⁷ Esto no es una práctica rutinaria en la actualidad.

Prevención de infecciones

¿Cuál es el papel de la vacunación en los pacientes con lesiones del bazo?

Para los pacientes en los que la esplenectomía es necesaria, es una preocupación real el desarrollo de una sepsis grave post- esplenectomía que ha sido reconocida por alrededor de 40 años⁵⁸

Las recomendaciones británicas actuales, basados en los niveles 2 y 3 de evidencias, indican que que las vacunas deben ser administradas ya sea dos semanas antes o dos semanas después de la esplenectomía para aumentar el beneficio inmunológico.

Los pacientes esplenectomizados o aquellos con hipoesplenismo funcional deben recibir la vacuna contra el neumococo, vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B, y la vacuna antimeningocócica conjugada, así como la vacunación anual de la gripe.

Se debe ofrecer terapia con antibióticos profilácticos para toda la vida (penicilinas orales o macrólidos) a las personas con alto riesgo de infección neumocócica. El grupo de alto riesgo incluye pacientes menores de 16 años o mayores de 50 años, aquellos con una inadecuada respuesta serológica a la vacunación antineumocócica o antecedentes de enfermedad neumocócica invasiva anterior, y aquellos en los que se realizó una esplenectomía por una malignidad hematológica.

El asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de los antibióticos para toda la vida se debe ofrecer a los pacientes que no tienen alto riesgo de infección. Todos los pacientes esplenectomizados deben llevar un suministro de emergencia de antibióticos, así como una cartilla de alerta médica.⁵⁹

No se recomienda la vacunación de rutina para los pacientes con lesiones esplénicas tratadas de forma conservadora. Aunque se han planteado preocupaciones acerca de la función inmunológica del bazo tras el tratamiento no quirúrgico con o sin angioembolización esplénica, la evidencia parece estar indicando que la función inmune está razonablemente bien conservada.

La función fagocítica del bazo en los pacientes que han sido sometidos angioembolización esplénica se ha medido por análisis de sangre para detectar la presencia de cuerpos de Howell -Jolly, y muy pocos pacientes parecen mostrar evidencias de hipoesplenismo.^{60 61 62}

Seguimiento posterior

¿Cómo seguir a los pacientes que han tenido el tratamiento no quirúrgico de la lesión esplénica?

No hay directrices o protocolos de seguimiento en cuanto a la gestión de la atención ambulatoria de pacientes que han tenido un tratamiento no quirúrgico de una lesión esplénica. En una auditoría prospectiva, no se realizó ninguna alteración en el manejo clínico para pacientes hospitalizados o estudios de imágenes para pacientes ambulatorios^19. 

Una reciente encuesta a médicos estadounidenses no ha mostrado ningún consenso en cuanto a la duración de la vigilancia en el hospital y al momento de la movilización o de volver a actividades completas incluyendo el trabajo y los deportes.⁶³

No existe consenso sobre el momento posterior a la lesión para iniciar tromboprofilaxis venosa química en forma de heparina de bajo peso molecular. Sin embargo, el uso temprano (< 72 horas después de la lesión) no aumenta el riesgo de fracaso del manejo posterior no operatorio ^{64 65}

Una serie de casos revisó a 691 pacientes ingresados por traumatismo abdominal cerrado y concluyó que el fallo tardío del tratamiento no quirúrgico ocurre con poca frecuencia, de manera impredecible, y casi siempre en pacientes que todavía están en el hospital por traumas asociados.⁶⁶

¿Cuál es la supervivencia general después de la lesión esplénica?

Las tasas de mortalidad después de la lesión esplénica son difíciles de cuantificar ya que una proporción de pacientes con traumatismos morirá antes de su ingreso al hospital, y muchos de los que mueren en el hospital morirán como resultado de la gravedad general de otras lesiones.

Un estudio de cohorte EE.UU. de más de 33000 enfermos con traumatismos con lesiones esplénicas encontró una tasa de mortalidad hospitalaria del 6,1 %. La mortalidad varía entre estados (2.1-9.2 %).⁶⁷

Un gran estudio de cohorte europea de más de 13000 enfermos con traumatismos, de los cuales 1.630 tenían traumatismo esplénico, se ha publicado recientemente. De estas lesiones esplénicas, el 18,1% eran de grado II, 28 % eran de grado III , el 29,8 % fueron de grado IV , y el 24,1 % era de grado V.

La esplenectomía se realizó en el 46,5 % de los pacientes: el 10,8% de grado II, el 23,2 % de la nota III, el 65,2 % de los de grado IV, y el 77,4% de grado V.

La mortalidad intrahospitalaria después de la esplenectomía fue del 24,8 % en comparación con el 22,2 % en los pacientes sin esplenectomía. Sin embargo, las puntuaciones globales de gravedad de las lesiones eran muy similares.⁶⁸