Colestasis intrahepatica del embarazo

Una mujer de 30 años, nulípara, embarazada de 35 semanas se presenta a la consulta médica debido a que tiene  prurito, pero no tiene erupción cutánea.  Las medidas del útero y los movimientos fetales son normales.
Su médico le indicó una revisión clínica antenatal de urgencia y los resultados del  hepatograma, incluyendo ácidos biliares, fueron normales. Dos semanas más tarde tuvo la  entrevista con la partera y continuaba con prurito intenso. Al repetir el laboratorio se encontró un aumento total de los ácidos biliares (100micromol/L; rango de referencia (0 a 14) y de la aspartato aminotransferasa (150 U/L, 5-35). Con estos datos se hace diagnóstico de colestasis intrahepatica del embarazo y se le ofrece realizar la inducción del parto ese mismo día.

Una breve descripción de la enfermedad:

Es una enfermedad multifactorial del embarazo que se caracteriza por prurito sin erupción en la piel. Pueden presentarse lesiones por el rascado. Los ácidos biliares totales están aumentados (mayor a 14 micromol/L) y el hepatograma puede ser normal, sin una causa secundaria de disfunción hepática identificada.

¿Cuál es la frecuencia de esta patología?

Es la enfermedad hepática más común durante el embarazo, con una prevalencia del 0,4 a 1,5 %.

¿Por qué se la pasa por alto?

A pesar que el 23% de las mujeres tendrán prurito durante el embarazo, solo el 0,4 a 1,5% será causado por colestasis intrahepatica del embarazo.
De todas maneras, deben  ser investigados  todas las embarazadas con picazón o prurito ya que puede preceder en semanas a la alteración de la función hepática detectable por laboratorio. El diagnóstico puede pasarse por alto a menos que el laboratorio inicial cuyo resultado fue normal, se repita.
Un análisis de casos retrospectivo  encontró que el diagnóstico puede no establecerse hasta un mes posterior al inicio de los síntomas. También puede ocasionar un retraso diagnóstico la presencia de cambios en la piel (marcas de rascado, escoriaciones, nódulos pruriginosos).

¿Por qué es importante?

El retraso diagnóstico puede estar asociado a un aumento del riesgo de muerte de feto. Adelantar el parto reduce este riesgo. 
En casos severos (con valores superiores a 40 micromol/L) se realizó un estudio prospectivo que encontró un aumento significativo de resultados perinatales adversos (parto pre termino e internación de cuidados intensivos prenatales).
Los niveles maternos de los ácidos biliares parecen correlacionarse con la mortalidad perinatal. Los niveles elevados (mayores a 100 micromoles/L) se asocian significativamente con muerte perinatal (odds ratio 1.26, 95% intervalo de confianza 1.01 a 1.57)

En la mayoría de las mujeres no aumenta la morbilidad, pero se produce un profundo distress por el prurito. Puede asociarse con un riesgo elevado de enfermedad hepatobiliar mas tarde en la vida, con un incremento de riesgo de 1% por año-

¿Cómo se diagnostica?

Características clínicas
El síntoma más característico es el prurito en ausencia de rash. Más frecuentemente se presenta en tercer trimestre. El diagnóstico diferencial principal es prurito del embarazo, una enfermedad más común y benigna, que no altera el laboratorio hepático, en este caso la picazón es más generalizada (afecta abdomen y pechos). En la colestasis intrahepatica del embarazo la picazón puede empeorar a la noche y generalmente comienza en palmas y plantas y luego se expande al resto del cuerpo. Es prudente inspeccionar la piel y lograr distinguir demografía artefacto de eczema o erupción atópica durante el embarazo.

Laboratorio

Es necesario solicitar laboratorio de función hepática (que incluya ácidos biliares) al mismo tiempo que se deriva a un equipo obstétrico a la paciente para evaluar el bienestar fetal. Utilizar rangos de referencia específico para el embarazo: 20% más bajo que los valores en no embarazadas.

El aumento de las transaminasas, alfa glutametiltransferasa o ácidos biliares, es diagnóstico, pero sus valores normales no lo excluyen. La fosfatasa alcalina generalmente se encuentra elevada lo que refleja un aumento en su isoforma placentaria y raramente enfermedad hepática.

Si el laboratorio de función hepática y los ácidos biliares son normales pero continua el prurito, repetir las pruebas semanalmente mientras persistan los síntomas.

Su manejo:

La regla de oro del tratamiento es la inducción electiva del parto a partir de las 37 semanas de gestación para disminuir el riesgo de muerte fetal. Antes de esta semana el tratamiento se enfoca en paliar los síntomas maternos.

Ningún estudio prospectivo ha demostrado que los fármacos mejores los resultados perinatales.  El ácido ursodeoxicolico ( comenzando con 500 mg dos veces al día, a un máximo de 500mg tres veces al día) generalmente alivia el prurito y mejora la función hepática.
Los emolientes tópicos son seguros y pueden brindar un alivio temporario de los síntomas.  Un antihistamínico sedativo (como la clorfeniramina) puedo ayudar a conciliar el sueño pero no mejora el prurito. Los síntomas y la función hepática mejoran luego del parto. El laboratorio hepático debe repetirse para asegurarse de que los valores volvieron a la normalidad al menos 10 días después del nacimiento.