Los trabajos clínicos muestran que la colestasis obstétrica puede producir un parto prematuro, distress fetal y muerte intrauterina. La incidencia de colestasis obstétrica es del 0.1% al 1.5% de los embarazos en Europa y un 9.2%-15.6% en países de Sudamérica como Bolivia o Chile.

La baja incidencia de colestasis obstétrica en Europa hace que se subestime a esta patología y si se la tuviera más presente se la diagnosticaría más. La etiología de la colestasis obstétrica es multifactorial; están involucrados los factores genéticos, ambientales y hormonales.

La colestasis obstétrica (o colestasis intrahepática del embarazo) no es tenida muy en cuenta por muchos obstetras quienes sólo ven su síntoma principal, el prurito, como una asociación normal en el embarazo. La colestasis obstétrica se relaciona con los cálculos en la vesícula. Esto puede traer complicaciones en la madre y en el feto.

Los trabajos clínicos muestran que la colestasis obstétrica puede producir un parto prematuro en un 60%, distress fetal en un 33% y muerte intrauterina en un 2% de las pacientes.(1) La causa de la muerte fetal es la anoxia aguda.(2) La incidencia de colestasis obstétrica es del 0.1% al 1.5% de los embarazos en Europa y un 9.2%-15.6% en países de Sudamérica como Bolivia o Chile. Es muy frecuente en la población nativa araucana de Chile donde la proporción de embarazos afectados llega a casi un 28%.(3)

La baja incidencia de colestasis obstétrica en Europa hace que se subestime a esta patología y si se la tuviera más presente se la diagnosticaría más. Por ejemplo, los trabajos de Estados Unidos publicados en 1962 mostraban una incidencia menor al 0.1% mientras que los trabajos publicados 17 años después mostraron una incidencia del 0.7%.1

La etiología de la colestasis obstétrica es multifactorial; están involucrados los factores genéticos, ambientales y hormonales. Históricamente, se asoció a la colestasis obstétrica con el efecto colestático de los metabolitos del estradiol, en particular el  glucurónido de 17-  estradiol. Sin embargo, los metabolitos de la progesterona juegan un rol más importante en la patogenia de la enfermedad. Estas pacientes tienen una tasa aumentada de 3  a 3 hidroxiesteroides y grandes cantidades de metabolitos de progesterona mono o bisulfatada en orina.(4)

El exceso de estos metabolitos en orina puede relacionarse con una alteración en la función de los transportadores del canalículo biliar que es normalmente responsable de la secreción del hepatocito a la bilis. Estos transportadores incluyen proteínas responsables de la secreción canalicular biliar de ácidos biliares (bomba exportadora de sales biliares), aniones orgánicos (proteína 2 resistente multidroga) o fosfolípidos (proteína 3 resistente multidroga).

Los últimos hallazgos muestran que la colestasis obstétrica es más frecuente en madres de pacientes con síndromes colestásicos hereditarios raros como la colestasis intrahepática familiar progresiva tipo 3 o la colestasis intrahepática familiar recurrente, ambas relacionadas con la disfunción de los transportadores biliares.

Esto sugiere que las madres heterocigotas para las mutaciones en los genes codificados para proteínas transportadoras predisponen a la colestasis obstétrica. Por ejemplo, en la familia de un niño con una colestasis intrahepática familiar progresiva tipo 3 materna y paterna, las mujeres que fueron heterocigotas para la mutación de la proteína 3 resistente multidroga, tuvieron una colestasis obstétrica.(5) El niño tenía una mutación asociada con una disfunción del transportador fosfolipídico del canalículo biliar de la proteína 3 resistente multidroga que producía altos niveles de gamma glutamil transpeptidasa.

En otra paciente con colestasis intrahepática y aumento de la gamma glutamil transpeptidasa pero sin una historia familiar de colestasis intrahepática progresiva, encontramos la sustitución de un solo aminoácido que alteró el transporte de la proteína multidroga resistente a la membrana de las células.(6) Un estudio reciente de Finlandia mostró una mayor incidencia de colestasis intrahepática en madres y hermanas de pacientes con colestasis obstétrica, confirmando la predisposición genética de esta patología.(7)

Así es como se podría especular que una disfunción leve de los transportadores canaliculares, que no producen un problema fuera del embarazo, puede llevar a síntomas clínicos de colestasis cuando la capacidad de transporte para secretar sustratos se excede como ocurre con los altos niveles de hormonas sexuales producidas en el embarazo. Es posible que la herencia fetal de la "pérdida de la función" en la mutación en un gen que codifica para una proteína que transporta ácidos biliares a través de la placenta a la madre podría predisponer a los efectos de los aumentos séricos de los ácidos biliares. Los estudios en animales implicaron a los ácidos biliares en la fisiopatología de la muerte intrauterina y la prematurez en la colestasis obstétrica. (8 9) Por lo tanto, la herencia de la mutación podría predisponer al feto a estas complicaciones.

La colestasis obstétrica se suele manifestar en el segundo o tercer trimestre del embarazo con prurito generalizado, principalmente en las palmas de la mano y las plantas de los pies.

La ictericia se presenta en los casos severos y prolongados. El hepatograma muestra un aumento en las transaminasas en un 60% de las pacientes y un aumento en las concentraciones de bilirrubina en sólo un 25% de los casos. Los ácidos biliares están aumentados en la mayoría de estas mujeres.

La demostración de la asociación entre la colestasis obstétrica y la mutación de la proteína 3 resistente multidroga (que lleva al aumento de los niveles séricos de la gamma glutamil transpeptidasa) nos llevó a determinar la proporción de nuestras pacientes con colestasis obstétrica que aumentaron los valores de gamma glutamil transpeptidasa: fueron un tercio de las pacientes con colestasis obstétrica.(10)

El ácido ursodesoxicólico es muy utilizado en la colestasis obstétrica.(11-13) Este ácido biliar hidrofílico normaliza la tasa de 3  a 3 hidroxiesteroides en las pacientes y disminuye la acumulación de ácidos biliares en el feto. (4 -12 - 14) El ácido ursodesoxicólico es efectivo en reducir el prurito y mejora el hepatograma. (11 12). El efecto adverso que se observó en forma ocasional fue una  diarrea leve.

Se debe investigar la presencia de prurito en todas las embarazadas y la confirmación de una colestasis obstétrica con el hepatograma debe hacer cambiar el manejo obstétrico. A las pacientes se les puede ofrecer un tratamiento con ácido ursodesoxicólico no sólo para aliviar el prurito sino que también para proteger al feto de la acumulación de los componentes biliares de origen materno que pueden contribuir al riesgo de distress o incluso muerte fetal. Dado que la colestasis obstétrica se asocia con un alto riesgo de muerte intraútero, no dejamos continuar los embarazos más allá de las 37 semanas.

En las madres afectadas, los síntomas desaparecen a las 24 a 48 horas del parto con una rápida normalización de la función hepática y de las concentraciones de ácidos biliares en sangre. La persistencia de alteraciones hace necesario investigar alguna otra patología hepática.

Artículo comentado por la Dra. Alicia Lapidus, Editora de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología