Introducción
Con frecuencia, las benzodiazepinas se prescriben en el tratamiento de diversos trastornos, como el insomnio, la ansiedad y la depresión, que pueden presentarse asociados con el posterior cuadro clínico de demencia en adultos mayores. En este sentido, del 9% a 12% de los individuos de este grupo etario utilizan estos fármacos en los EE.UU. Si bien el tratamiento debe ser acotado en el tiempo debido a los posibles efectos negativos en la memoria y la atención, las personas de edad avanzada suelen utilizar estos fármacos por períodos extensos.
Por sus consecuencias en la salud pública, resulta fundamental evaluar el efecto acumulativo de las benzodiazepinas en las capacidades cognitivas de las personas de la tercera edad, proclives a utilizarlas en forma frecuente.
El objetivo del presente estudio fue estudiar el efecto acumulativo de las benzodiazepinas en relación con el deterioro cognitivo y la demencia, considerando que la utilización sostenida en el tiempo de estos fármacos parece estar relacionada con mayor probabilidad de presentar estas enfermedades.
Métodos
Se eligieron al azar 3434 individuos de 65 años o mayores, en selecciones consecutivas (1994-1996, 2000-2003 y 2004 hasta el presente), miembros del Group Health en el área de Seattle, en los EE.UU. Estos individuos fueron subdivididos de acuerdo con el período efectivo de utilización de benzodiazepinas en 10 años. Para este estudio, los fármacos y las dosis diarias consideradas fueron: temazepam 15 mg, triazolam 0.125 mg y lorazepam 2 mg.
De esta forma se estableció la dosis diaria total estandarizada (TSDD [total standardized daily doses]) que utilizó cada persona, considerando tanto quienes no recibieron tratamiento con benzodiazepinas (grupo control) como aquellos tratados en diferentes intervalos de acuerdo con la TSDD. Estas personas no debían presentar demencia. La evaluación de las habilidades cognitivas (CASI [cognitive abilities screening instrument]) se realizó en forma bienal mediante un sistema de puntajes, en una escala de 0 a 100 (puntaje máximo). Para el diagnóstico de demencia y enfermedad de Alzheimer se utilizaron los criterios aplicados habitualmente.
Se aplicó el modelo de regresión de Cox (intervalo de confianza del 95%) para establecer la asociación entre la utilización de la benzodiazepina y la presencia de demencia o de enfermedad de Alzheimer. Las diferencias promedio de los puntajes CASI y los de la tasa de disminución de estos puntajes fueron evaluados mediante modelos de regresión lineal.
Resultados
La edad promedio de los individuos en estudio fue de 74 años; de ellos, el 91% fue de raza blanca y el 60%, mujeres (quienes utilizaron mayor cantidad de benzodiazepinas). Los individuos que más utilizaron estos fármacos consideraban que su condición de salud era regular y con más frecuencia presentaron síntomas de depresión y comorbilidad (hipertensión, accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria) que aquellos que no utilizaban benzodiazepinas. En este sentido, el grupo con la TSDD más alta utilizó estas drogas por 375 días en promedio (375 TSDD). En el seguimiento clínico de los individuos se excluyeron las observaciones realizadas en el último año para evitar el sesgo que provocarían los posibles síntomas tempranos de demencia o Alzheimer. Del total de individuos en estudio, el 23.2% recibió el diagnóstico demencia, de los cuales el 79.9% presentó enfermedad de Alzheimer.
Según los autores, es importante destacar que no se pudo determinar una asociación entre el nivel más alto de utilización de benzodiazepinas y la presencia de demencia (hazard ratio: 1.07, 0.83-1.37) o enfermedad de Alzheimer (0.95, 0.71-1.27) en comparación con la relación observada en el grupo control. Asimismo, en comparación con lo observado en el grupo control, el grupo de 1 a 30 TSDD presentó un aumento leve de casos de demencia y de enfermedad de Alzheimer (1.25, 1.03-1.05 y 1.27, 1.03-1.57, respectivamente), en tanto que en los grupos de 31 a 120 TSDD y < 90 TSDD (1.31, 1-1.71; 1.1-1.4, respectivamente) se observó un aumento leve sólo al considerar los casos de demencia. En el grupo de < 90 TSDD, el hazard ratio disminuyó a 1 al aumentar la TSDD.
Así, la utilización frecuente de benzodiazepinas no pudo relacionarse con la presencia de enfermedad de Alzheimer en ningún grupo de TSDD. Asimismo, al excluirse las observaciones realizadas por 2 años previos al estudio, los niveles más bajos de TSDD no se asociaron significativamente con el aumento de casos de demencia o de enfermedad de Alzheimer.
El puntaje CASI promedio fue de 93.4 (desviación estándar: 4.7), con valores similares entre los diferentes grupos de TSDD. Asimismo, no se encontraron diferencias significativas entre éstos y el grupo control respecto del promedio del puntaje CASI y las tasas de disminución de los puntajes. No se observaron diferencias en las tasas de deterioro cognitivo entre los individuos que recibieron 2 prescripciones de benzodiazepinas o más en los 6 meses previos al estudio (7 TSDD por cada prescripción) y aquellos que no utilizaron estos fármacos en ese período.
Discusión
De acuerdo con la información obtenida en el presente estudio, los autores aclaran que no fue posible establecer una asociación entre el uso prolongado de benzodiazepinas y la propensión a presentar demencia o deterioro cognitivo en los adultos mayores. En este sentido, se observó un aumento leve de casos de demencia en los grupos que habían utilizado benzodiazepinas por un mes o menos o durante 1 a 4 meses. Este incremento pudo deberse al tratamiento de los síntomas tempranos, y a que las personas que los experimentan pueden tener mayor susceptibilidad a los efectos adversos asociados con las benzodiazepinas (por ejemplo, delirio), por lo que dejan de utilizarlas y, de esta manera, determinan los niveles bajos de uso. Es importante destacar, señalan los investigadores, que una explicación posible para la ausencia de asociación entre los niveles altos de benzodiazepinas y el aumento de la propensión a experimentar demencia puede deberse a que las dosis consideradas estuvieron por debajo del nivel umbral necesario para que el incremento se produzca. En este sentido, un estudio realizado en adultos mayores de Quebec, Canadá, concluyó que sólo las personas que habían recibido prescripciones para benzodiazepinas por más de 180 días demostraron una asociación significativa entre el incremento de la propensión a presentar enfermedad de Alzheimer y el aumento de la dosis.
Conclusión
Los autores concluyen que, si bien no pudo establecerse que los adultos mayores que utilizan con más frecuencia benzodiazepinas son más proclives a presentar demencia o deterioro cognitivo, es importante que el profesional médico evalúe y realice un seguimiento de los efectos adversos que pueden aparecen cuando comienza el tratamiento, los que no fueron contemplados en el presente estudio. En este sentido, en ausencia de información concreta de la relación entre las benzodiazepinas y la demencia, los expertos sugieren al profesional médico no prescribirlas a personas de edad avanzada, de manera de evitar posibles efectos adversos, síndrome de abstinencia y dependencia.
SIIC