Como todas las membranas mucosas del cuerpo, la conjuntiva tiene una carga bacteriana importante sobre la superficie. Cada vez más, entendemos que el bioma bacteriano humano es parte importante de nuestros mecanismos de supervivencia, especialmente cuando tenemos una capa bacteriana saludable. Sin embargo, hay momentos en los que es importante disminuir la carga bacteriana para reducir el riesgo de infección. Esto es especialmente evidente en la cirugía intraocular, en la que las infecciones que se producen son producto de las bacterias de la superficie conjuntival y la película lagrimal. También es importante reducir la carga bacteriana conjuntival al administrar inyecciones intravítreo.
No se sabe exactamente como las bacterias penetran en el ojo después de una inyección intraocular, aunque podría deberse a contaminación de la aguja en la conjuntiva, párpado, flora meibomiana o flora respiratoria.
El presente estudio analiza el impacto de la aplicación de iodopovidona tópica sobre la contaminación de la aguja y compara su efecto con resultados anteriores sobre administración de gatifloxacina y moxifloxacina.
Pacientes y métodos:
Se realizaron 100 aplicaciones con agujas 27 en ambos ojos de 13 cadáveres. Se aplicó abundante cantidad de iodopovidona 10% en los ojos, luego de lo cual se volvió a pinchar la conjuntiva 100 veces. Después de penetrar la conjuntiva, se irrigaron las agujas y se evaluó el irrigante en busca de bacterias. Los resultados se compararon con nuestro trabajo anterior que evaluó la eficacia de fluoroquinolonas mediante el mismo tipo de pruebas.
Se sabe que la endoftalmitis es una complicación grave de las inyecciones intraoculares que puede provocar pérdida de visión, su incidencia es de <0,1%. Algunos pacientes que requieren múltiples inyecciones pueden multiplicar el riesgo varias veces, por lo que la profilaxis es sumamente importante. En la actualidad, hay desacuerdos en cuanto a cual es la mejor práctica. El presente estudio sugiere que la aplicación de iodopovidona tópica podría disminuir el riesgo de contaminación del vítreo entre 28 y 40% con una solución al 10%.
Friedman et al. observaron recientemente cultivos de conjuntiva de pacientes y determinaron que el tratamiento con iodopovidona 5% durante al menos 30 segundos tuvo como resultado una disminución de 50% en la incidencia de cultivos positivos. Esta disminución, junto con la disminución de 75 a 90% de colonias, ocurrió solo con un minuto de aplicación. Este efecto observado con una solución al 5% en vez de 10% es sustancialmente mayor que el efecto documentado en este estudio, contrariamente a lo esperado. Se debe aclarar que normalmente no se aplicaría iodopovidona al 10% en pacientes, debido al riesgo de irritación ocular, no es lo usual en la cirugía intraocular.
Una explicación de estos resultados que muestran un efecto importante con iodopovidona tópica, es que un cultivo de la superficie conjuntival podría no coincidir con la carga bacteriana de la conjuntiva. Además, el antiséptico o antibiótico residual, muy probablemente se encuentre en la película lagrimal y no en los pliegues y criptas de la conjuntiva.
Al pasar la aguja a través de la conjuntiva, el procedimiento semejaría una biopsia bacteriana de la conjuntiva y se evita el problema de una película lagrimal más estéril de lo que se encuentra en la profundidad de la estructura de la conjuntiva. Cualquier bacteria atrapada en la aguja e irrigada en la placa de agar también sería irrigada en el humor vítreo, donde el tejido tiene una mínima capacidad de repeler la infección.
Muchos han cuestionado la eficacia de los antibióticos tópicos para la profilaxis de las inyecciones intraoculares. Varios estudios han mostrado que los antibióticos tópicos aumentan la resistencia de los organismos, por lo cual la iodopovidona podría ser un método superior para evitar las infecciones. También podría combinarse iodopovidona tópica con antibióticos tópicos, pero aun no ha sido probado.
Una de las debilidades del presente estudio es que las pruebas se realizaron en cadáveres. En todo caso, nuestro principal interés fue determinar el impacto relativo de iodopovidona tópica en todo el espesor de la conjuntiva, lo que ocurre al atravesarla con la aguja. También reconocemos que en la práctica clínica se utilizan agujas 30 y no 27 como en este estudio.
Finalmente, se pudo mostrar que al atravesar la conjuntiva de cadáveres, la iodopovidona tópica al 10% redujo 28% los cultivos positivos y 40% menos en la totalidad de colonias cultivadas. Este efecto fue sustancialmente inferior al observado en cultivos superficiales tomados en pacientes. Creemos que el presente estudio cuestiona la eficacia de los cultivos superficiales para mostrar la carga bacteriana de la conjuntiva. Estamos de acuerdo en que la iodopovidona tópica es el mejor método para reducir la carga bacteriana de la conjuntiva, lo que reduciría el riesgo de endoftalmitis no más de 40%. Aunque la única forma de determinar el efecto real sería un ensayo aleatorizado retrospectivo, es poco probable que se puedan realizar ya que la incidencia de endoftalmitis es baja luego de inyecciones intraoculares.
Conclusiones: Hay una mayor disminución en la carga bacteriana luego del tratamiento con iodopovidona en cultivos superficiales que en los obtenidos mediante aguja que atraviesa la conjuntiva. El resultado con iodopovidona es superior a los antibióticos tópicos para reducir la carga bacteriana conjuntival.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.