Introducción

El número de autopsias realizadas mundialmente ha disminuido dramáticamente en las últimas 2 décadas [1,2]. Esas disminuciones sostenidas en las tasas de autopsia tradicional (AT) impactan negativamente en la traumatología, especialmente en las áreas de mejora de la calidad y de educación médica. En los Estados Unidos, una revisión comprehensiva de toda la mortalidad es un requerimiento para todos los servicios de trauma acreditados [3].

La AT es en la actualidad el “gold standard” para determinar la causa de muerte después del trauma [2,4]. Más allá de asegurar el control de la calidad, la autopsia forense brinda valiosos datos epidemiológicos, constituye una ventajosa herramienta educativa y puede facilitar el proceso de cierre para los familiares del fallecido [5,6].

Existen numerosas razones para la disminución en la tasa de autopsias, incluyendo restricciones presupuestarias, falta de tiempo e interés por parte de los médicos involucrados, mayor cantidad de información diagnóstica premortem por imágenes no disponible en el pasado, y creencias éticas, religiosas y personales de la familia que impiden la autopsia [6]. Por otra parte, los avances tecnológicos recientes, especialmente en la tomografía computada (TC), han probado ser útiles para determinar diagnósticos potencialmente fatales antes de la muerte del paciente.

Esos desarrollos junto con la disminución en el número de autopsias incitaron al grupo de autores de este trabajo a determinar la utilidad de la TC postmortem en la realización de una evaluación postmortem de las imágenes de los pacientes de trauma. La idea tiene precedente, dado que las imágenes radiográficas han sido usadas en la investigación forense por más de un siglo [7-9]. Las aplicaciones reportadas de esa así llamada autopsia por imágenes (AI) incluyen el examen de restos humanos, documentación rutinaria de fracturas y determinación espacial mejorada de los patrones de lesión [5,7]. La moderna TC de alta definición y la resonancia magnética nuclear (RMN) brindan reconstrucciones virtuales en 2D y 3D de las lesiones del paciente [5,6].

Aunque la AI es un concepto promisorio, pocos datos describen la correlación entre los hallazgos de la AT y la AI de manera cuantitativa. Consecuentemente, los autores de este trabajo se propusieron aumentar el entendimiento de las similitudes y diferencias entre los hallazgos claves en la AT y la AI mediante un estudio prospectivo involucrando anatomopatólogos y radiólogos.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo de la AT versus la AI en un centro académico de trauma de nivel I (del 1 de junio de 2001 al 31 de mayo de 2010), después de la aprobación del Comité de Revisión Institucional. Se obtuvo la exención del consentimiento informado debido al carácter no intervencionista del protocolo y porque  serían incluidos sólo individuos fallecidos. La muestra del estudio se limitó a los pacientes que se presentaron en el servicio de trauma y murieron dentro de las primeras 24 horas de su hospitalización.

Cualquier paciente sometido a un procedimiento invasivo mayor (por ej., laparotomía, toracotomía, craneotomía) dentro de ese marco de tiempo, fue excluido para evitar cualquier sesgo indebido (esto es, cambios inducidos iatrogénicamente, tales como “aire ectópico”, cambios inflamatorios postoperatorios o ausencia quirúrgica de órganos lesionados), en los resultados del estudio.

Los pacientes que no fueron sometidos a AT, de acuerdo con lo determinado por el médico forense, también fueron excluidos del estudio. Nuevamente, los parámetros de estudio señalados fueron pensados para ayudar a estandarizar la adquisición de los resultados de la AI y la AT y minimizar los potenciales desvíos en los datos.

Selección de los fallecidos

Después de cualquier muerte relacionada con trauma producida durante el período en estudio, se envió una notificación al personal involucrado (BAH – Investigador principal; SPS y PS-Co-Investigadores). Luego se envió un coordinador dedicado de la investigación para evaluar si el fallecido calificaba para una AI basado en los criterios de inclusión/exclusión ya mencionados.

En el centro de trauma en donde se desempeñan los autores, la mortalidad global durante el período en estudio fue de 3,3% por mes. Para señalar: la mayoría de las muertes ocurrieron ya sea después de un procedimiento quirúrgico o después de las primeras 24 horas de hospitalización. Un total de 24 casos fueron excluidos porque se rechazó la AT. Finalmente, 34 casos potencialmente elegibles no fueron incluidos a causa de la falta de disponibilidad de un tomógrafo u otras restricciones logísticas o de personal.

La combinación de los factores señalados resultó en una muestra de tamaño pequeño, de 25 pacientes. Cada fallecido incluido en el estudio fue sometido a una AI postmortem, consistente en una TC de todo el cuerpo, sin contraste, que fue interpretada por un radiólogo certificado, independiente y sin conocimiento del estudio. Luego, un patólogo certificado y también desconocedor del estudio, realizó la AT.

Procedimiento por imágenes postmortem

Después de certificada la muerte, cada fallecido fue examinado desde el vértice del cráneo hasta el fémur distal con un tomógrafo multidetector de 16 cortes (General Electric [GE] LightSpeed CT; GE Medical System, Milwaukee. WI). La cabeza y el cuello fueron escaneados con una colimación de 2,5 mm y reconstruidos a 1,25 mm con superposición de 0,625 mm. El tórax, abdomen, pelvis y extremidades fueron escaneados con 5 mm de colimación y reconstruidos a 2,5 mm con superposición de 1,25 mm.

Los estudios fueron seguidamente revisados en un sistema de archivo de imágenes (GE Centricity Picture Archiving System [PACS]; GE Medical Systems), con imágenes coronales y sagitales reformateadas, vía un programa integrado al PACS (GE Advantage Windows Suite; GE Medical Systems). La interpretación final fue realizada por un radiólogo certificado que desconocía los hallazgos de la autopsia tradicional. Un panel de 3 cirujanos de trauma revisó la historia de cada caso así como las imágenes correspondientes de la AI y reportó los “hallazgos potencialmente fatales”, para determinar la causa probable de muerte para cada fallecido.

Procedimiento de la AT

Después de completar la AI, cada fallecido fue sometido a una AT completa, realizada por un patólogo forense certificado que desconocía los resultados de la AI. El procedimiento estándar incluyó un examen físico externo completo, seguido por una disección completa del cráneo, tórax, abdomen y pelvis. Los órganos internos fueron examinados. Los procedimientos de la autopsia convencional fueron modificados según la necesidad. Después de completar la autopsia, el patólogo detalló los hallazgos y señaló la causa probable de muerte.

Análisis de los datos y reporte de los resultados

Después de determinar las estadísticas descriptivas relacionadas con las características básicas de la lesión, se agruparon todos los resultados de la autopsia en categorías predefinidas de hallazgos patológicos realizadas por un panel integrado por 3 miembros del equipo del estudio (ML, IA y SPS), quienes acordaron universalmente o alcanzaron consenso en relación con el carácter de cada hallazgo específico. Los hallazgos caracterizados de la AT y la AI fueron comparados mediante la determinación del grado de acuerdo (kappa).

Además, se usó la prueba de c² para detectar diferencias en los hallazgos “potencialmente fatales” (por ej., trauma aórtico, lesión esplénica, sangrado intracraneal, etc.), entre la AT y la AI. La determinación de si un hallazgo particular alcanzaba el nivel de “potencialmente fatal” fue hecha por el mismo panel de 3 miembros investigadores del estudio (ML, IA y SPS), vía acuerdo universal o consenso, dependiendo de cada hallazgo específico y las correspondientes interpretaciones individuales de los miembros del panel. Sin acuerdo universal o consenso, no se incluyó un hallazgo como “potencialmente fatal”.

Resultados

Veinticinco fallecidos por trauma (19 por mecanismo cerrado; 9 mujeres; edad media 32,5 años) tuvieron un total de 435 hallazgos únicos, tanto en la AI como en la AT, los que fueron agrupados en 34 categorías. El puntaje ISS (Injury Severity Score) medio para el grupo en estudio evaluado por la AI fue de 24, mientras que con la AT fue de 22 (P = no significativa). Después de la declaración de la muerte, la mediana del tiempo para la AI fue de 5,5 horas y para la AT fue de 20 horas.

La concordancia global entre la AI y la AT fue peor que la probabilidad prevista (kappa = -0,58). La mayor concordancia se vio en las lesiones que involucraban trauma esquelético e intracraneal/cráneo-facial. La mayoría de las discrepancias fueron vistas en las categorías de tejidos blandos, aire ectópico e “incidental”.

Los hallazgos determinados como “potencialmente fatales” fueron vistos tanto en la AT como en la AI en 48/435 instancias (11%), sólo en la AT en 49/435 (18%) y sólo en la AI en 53/435 (12%). La AT identificó más lesiones “potencialmente fatales” en órganos sólidos y corazón/grandes vasos, mientras que la AI reveló más lesiones vertebrales, hallazgos “potencialmente fatales” relacionados con procedimientos, y aire o líquido ectópicos.

"Cuando se realizan en conjunto, la autopsia por imágenes y la autopsia tradicional brindan más información que cualquiera de las dos técnicas implementadas aisladamente"

Discusión

La radiografía ha sido una parte vital de la medicina forense por más de 100 años. Alrededor del tiempo en que Wilhelm Roentgen comenzaba con las técnicas de rayos x, la radiografía fue usada como evidencia en la corte para documentar la presencia de una bala en la pierna de un paciente [7]. Dado que las modalidades radiográficas han mejorado con el tiempo, su uso en la ciencia forense se ha incrementado. La radiografía es utilizada rutinariamente para ayudar en la identificación forense, incluyendo las aplicaciones bien conocidas en odontología forense [10,11].

Las técnicas por imágenes son usadas a menudo en la investigación de víctimas de heridas por armas de fuego, para ayudar a demostrar la localización, calibre y trayectoria del proyectil. Similarmente, las investigaciones sobre abuso infantil emplean rutinariamente técnicas radiográficas [12] y, más recientemente, la RMN postmortem ha sido empleada en la evaluación de víctimas con sospecha de abuso infantil [13].

Basado en el presente estudio, la AI basada en la TC no parece ser un sustituto adecuado para la AT. Aunque la AT identificó más fácilmente lesiones potencialmente fatales, tales como traumas de órganos sólidos, cardíacos o de grandes vasos, la AI fue superior en términos de  detectar una amplia variedad de hallazgos incidentales, detalles esqueléticos finos y aire ectópico (esto es, aire ubicado intravascular, intracardíaco o en otras localizaciones tisulares). La AI puede demostrar también trayectorias de heridas penetrantes que no pueden ser apreciadas con la AT [14].

Dadas esas diferencias importantes, la observación más significativa de este estudio es que cuando se realizan en conjunto, la AI y la AT brindan más información que cualquiera de las dos técnicas implementadas aisladamente, como fue puntualizado por Hart y col. [18] y Donchin y col. [8]. Experiencias similares fueron reportadas previamente con autopsias por imágenes basadas en TC y RMN, en las que se halló que la información brindada por cada modalidad respectiva era complementaria y sinérgica [15,16].

Dado el creciente cuerpo de literatura que apoya el uso de imágenes radiológicas en evaluaciones postmortem y forenses, no es sorprendente que el presente estudio demostrara que la AI es de ayuda para identificar la causa de muerte en una proporción sustancial de casos. No obstante, en contraste con datos publicados previamente [17], la presente evaluación de la AI con TC mejorada, sin contraste, brinda una visión más comprehensiva y realística de esta modalidad en el escenario postmortem.

En particular, el porcentaje crudo de hallazgos “potencialmente letales”  en la AI fue menor que el porcentaje correspondiente de hallazgos análogos en la AT. Aún más interesante, el carácter de hallazgos “potencialmente letales” fue sustancialmente diferente en la AI cuando se comparó con la AT.

Independientemente de la disminución en el número de AT que están siendo realizadas, la AI ofrece un método alternativo de obtener información más valiosa postmortem. Esos detalles pueden ser utilizados para asegurar calidad, brindar información epidemiológica, complementar la educación del equipo de trauma y, en algunos casos, sumar una fuente de cierre para los familiares de las víctimas.

En 1994, Donchin y col. [8], compararon la AT con imágenes postmortem de TC, demostrando que la TC aumentaba la producción de resultados cuando se combinaba con la AT. Faskash y col. [9], concluyeron que la TC postmortem puede ayudar potencialmente a evaluar el tratamiento brindado en el campo para las víctimas de trauma penetrante. Otro estudio evaluó el rol de la RMN de cuerpo entero postmortem como un auxiliar de la AT [18] con similares conclusiones generales. Para señalar: en los estudios postmortem, la TC ha probado ser más precisa que la RMN para brindar la causa de muerte [19].

El presente análisis comparativo demostró varios patrones claves que emergieron en relación con los resultados generales de la AI versus la AT. Primero, hubo  varios pacientes que tuvieron fracturas críticas identificadas en la AI, que no fueron apreciadas en la autopsia (por ej., esqueleto axial/columna, incluyendo vértebras cervicales). Dada la técnica estándar para efectuar las autopsias, ese hallazgo no es inesperado, muchas de las fracturas “omitidas”  no fueron clínicamente importantes o consideradas “potencialmente peligrosas”.

Segundo, hubo varios pacientes que tuvieron aire ectópico en varias cavidades corporales y localizaciones intravasculares que pudieron haber representado hallazgos “potencialmente fatales” (por ej., neumotórax, aire intracardíaco/intravascular), pero esos hallazgos fueron discretos durante la autopsia. Como fuera descrito previamente, el aire ectópico sería poco probable de ser apreciado durante una autopsia, porque la apertura del tórax libera al aire “atrapado”. Similarmente, el neumoperitoneo observado durante la AI pude no ser observado en la AT:

Acumulativamente, hallazgos similares han sido reportados por otros autores [8,9]. Una teoría propone que la presencia de aire ectópico está relacionada con la descomposición postmortem; sin embargo, en los fallecidos en este estudio que tuvieron el tiempo más largo hasta la TC (> 10 hs) no se encontró ningún aire intravascular.

Otra hipótesis establece que el aire intravascular podría representar una embolia gaseosa, contribuyendo quizás a la muerte de algunos de los pacientes. También es posible que pequeños focos de aire intravascular vistos en algunos casos se debieran a fuentes iatrogénicas (por ej., colocación de vías centrales o uso de catéteres intravenosos). Dado el tamaño pequeño de la muestra, es difícil establecer conclusiones relacionadas con la categoría específica de los hallazgos.

Similarmente, la AI también omitió varias lesiones “potencialmente fatales”. Consistente con su naturaleza no contrastada, una cantidad de lesiones de órganos sólidos (por ej., laceraciones esplénicas/renales/hepáticas) y vasculares mayores (por ej., sección aórtica), no fueron identificadas en la AI: A pesar de esa limitación importante, la habilidad para visualizar alguna de esas lesiones de órganos sólidos y vasculares puede mejorar en el futuro, especialmente cuando se use más extensamente la TC mejorada y se implementen los medios para distribuir material de contraste intravenoso en los fallecidos [20].

En este estudio se usó un equipo multidetector de TC, lo que facilitó la visión tanto en 2 como en 3 dimensiones de los hallazgos radiográficos. En relación con las lesiones vasculares, el radiólogo tiene que apoyarse en otros hallazgos (por ej., “varamiento mesentérico” o “líquido mediastinal”) para identificar potenciales lesiones vasculares. Aunque fue posible caracterizar con precisión algunas de las lesiones observadas durante la autopsia, varias fueron omitidas. Las soluciones potenciales para ese problema incluyen el uso expandido de modalidades radiográficas avanzadas, tales como la angiografía selectiva postmortem, el muestreo postmortem de tejidos guiado por imágenes y la RMN postmortem [14,21].

Aún con el advenimiento de esas modalidades por imágenes avanzadas que puedan incrementar la sensibilidad de las autopsias “virtuales”, la AT sigue siendo el gold standard. El presente estudio puede exponer tanto las ventajas como las limitaciones de la AI, como una fuente potencialmente sinérgica de información postmortem añadida. Finalmente, si la AI es eventualmente adoptada más formalmente como un auxiliar o una alternativa de la AT, se necesitará establecer y ofrecer alguna forma de entrenamiento avanzado y/o calificación profesional a los actores clave (esto es, patólogos y radiólogos) para asegurar que las expectativas de calidad y competencia similares a las de la AT sean alcanzadas y mantenidas [5,6].

Desde la perspectiva de la mejora en el desempeño, la AI ha probado ser valiosa. Importantes hallazgos clínicos, tales como un neumotórax a tensión pasado por alto o una intubación esofágica iatrogénica, pueden pasar inadvertidos en la AT. Si esos hallazgos críticos son notados en la AI, podría brindarse una retroalimentación apropiada para la mejora del desempeño a todos los profesionales que atendieron al paciente en esos casos. Consecuentemente, la institución de los autores de este trabajo ha empleado los hallazgos de la AI en la educación de residentes y personal en entrenamiento, particularmente durante las conferencias semanales de “morbilidad y mortalidad” en cirugía y trauma [6]. Como tal, la AI ha probado ser una herramienta educativa valiosa.

Asimismo, la AI está disponible inmediatamente y el período de espera prolongado para el reporte final de la autopsia no impide una rápida retroalimentación para la mejora educativa y de desempeño. Finalmente, la realización de una AI no imposibilita la realización subsiguiente de una AT [5]. Además de proporcionar valor en la educación y mejora del desempeño, la naturaleza no invasiva de la AI brinda a los familiares de los fallecidos una opción para obtener información postmortem cuando la AT puede no ser aceptable por puntos de vista culturales, personales o religiosos [14].

La comparación económica formal entre la AI y la AT es difícil, multifactorial y más allá del alcance de este trabajo [5]. En este subgrupo de pacientes que no fueron sometidos a múltiples TC y/o procedimientos invasivos, la causa de muerte no es siempre aparente con un examen externo del cuerpo. Dada esa situación y la ausencia de otras circunstancias atenuantes (por ej., procedimientos penales pendientes), la AI debería ser alentada. Como en los casos de AT después de una muerte intrahospitalaria, la institución debería estar dispuesta a cubrir el costo nominal de realizar e interpretar el estudio radiológico (rango aproximado de $ 1000-2000 dólares, dependiendo del número, tipos y extensión de los estudios realizados) [5,6,22].

Si hay cargos criminales pendientes y el forense solicita la AI, entonces los autores proponen que el costo de la misma sea provisto por el presupuesto del forense. Si la causa de la muerte no puede ser discernida por la AI, entonces puede realizarse una AT completa para buscar más clarificación sobre la causa formal de muerte del fallecido.

Este estudio no carece de varias limitaciones importantes. El número relativamente pequeño de pacientes es una debilidad. La escasez de autopsias realizadas durante el período en estudio limitó la posibilidad de los autores de expandir el esfuerzo general más allá de los 25 casos reportados. El abordaje por imágenes empleado en este estudio no utilizó contraste radiográfico.

Consecuentemente, las lesiones asociadas tradicionalmente con la extravasación de contraste de vasos primarios o específicos de órganos tienen una tasa de detección sustancialmente más baja, como fue evidenciado por una cantidad de lesiones esplénicas y de grandes vasos omitidas. En la población de trauma, una investigación adicional de las técnicas que facilitan el uso de contraste radiográfico puede ayudar a incrementar la sensibilidad/especificidad de la AI en la detección de lesiones de órganos sólidos y vasculares.

Aunque el uso de la más novedosa tecnología de TC de alta resolución probablemente mejoraría la precisión de la AI en relación con los resultados actuales, se puede razonablemente esperar un mayor número de hallazgos “incidentales” (por ej., aire o líquido ectópicos) de incierta importancia clínica.

A medida que estén disponibles mejores tecnologías por imágenes, incluyendo la posibilidad de inyectar y circular contraste intravenoso durante las evaluaciones postmortem, la comunidad de AI necesitará definir y comprender mejor la relación entre la capacidad de las imágenes y la importancia clínica de los hallazgos identificados con esos refinamientos diagnósticos.

Finalmente, existe en este estudio una discrepancia no trivial en la mediana del tiempo de evaluación entre la AI (5,5 hs) y la AT (20 hs). Esa fuente potencial de desvío fue atribuible a varios factores, incluyendo la disponibilidad limitada de los equipos de TC en un hospital atareado, disponibilidad del equipo de investigación y la falta de un control directo sobre el momento de la AT (esto es, el intervalo entre la transferencia del fallecido y el procedimiento de autopsia).

Las fortalezas de este estudio incluyen el abordaje sistemático y objetivo a varios tipos de hallazgos, así como el abordaje uniforme a cada evaluación postmortem de un fallecido. Cada discusión incluyó un panel multidisciplinario de expertos que escrudiñaron cada detalle en profundidad, asegurando que la correlación entre las relevancias clínicas y patológicas fuera hecha apropiadamente.

Conclusiones

Este estudio limitado sugiere que una TC postmortem sin contraste puede brindar información potencialmente valiosa en la determinación de la causa de muerte en trauma. Los análisis cuantitativos sugieren que, aunque la AI basada en TC no es un sustituto, puede brindar información complementaria y sinérgica cuando se realiza junto con la AT.

Las autopsias por imágenes son relativamente menos costosas y no interfieren con la consecuente realización de una AT. La investigación futura en esta área debería enfocarse en la implementación de la AI en la educación médica y en la mejora del desempeño/calidad en trauma, especialmente en el contexto de una declinación de las tasas de AT.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi