Introducción
Esta actividad está dirigida a médicos que atienden niños. Pueden encontrar útil este artículo los pediatras, los médicos de urgencias pediátricas, los médicos de urgencias, los médicos de familia, así como las enfermeras y asistentes médicos que trabajan en unidades ambulatorias y de cuidados agudos.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Después de finalizar la lectura de este artículo, el lector debe ser capaz de:
1. Identificar los síntomas comunes de presentación y describir el curso clínico típico de la encefalomielitis diseminada aguda (EDA).
2. Identificar los estudios de diagnóstico apropiados necesarios para diagnosticar EDA aguda.
3. Resumir las opciones de tratamiento adecuadas para la EDA.
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CASO CLÍNICO Un niño de 6 años de edad, previamente sano, es llevado al departamento de emergencia por la preocupación por cambios en el comportamiento y dificultad para la deglución. La semana previa, tuvo períodos de falta de atención y dificultad para completar las tareas en la escuela, además de más lágrimas y arrebatos inapropiados de llanto. Fue visto inicialmente por su médico de cabecera, que consideró que estos síntomas de comportamiento eran debido a alguna tensión familiar. Los padres están preocupados porque durante 2 días, ha tenido algún babeo y dificultad para tragar, así como voz nasal. Tres semanas antes, tuvo fiebre y dolor de garganta; la prueba para estreptococo fue negativa, pero fue tratado empíricamente con penicilina. Su examen físico es normal, excepto el examen neurológico. Está orientado y alerta, pero de vez en cuando llora durante el examen. Su voz es hipo nasal, y cuando se le da un poco de agua, la traga lentamente. Los nervios craneales están intactos por lo demás, la fuerza y los reflejos tendinosos profundos son normales, y la sensación está intacta. Su marcha tiene una base amplia y es atáxica. Tiene la prueba dedo-nariz normal a la derecha, pero a la izquierda, en repetidas ocasiones utiliza su pulgar o el dedo meñique en lugar de su dedo índice. |
Resumen
La encefalomielitis diseminada aguda (EDA) es una enfermedad mediada de forma inmune caracterizada por desmielinización y síntomas neurológicos poli focales. Por lo general ocurre después de una infección vírica previa o por la inmunización reciente. La infección precedente se pueden identificar en 64% a 93% de los casos, y la aparición de los síntomas ocurre normalmente dentro de las 2 a 4 semanas de la infección aguda.
La encefalomielitis es principalmente una enfermedad pediátrica con un promedio la edad de inicio entre los 5 a 8 años. Leake y colaboradores estimaron la incidencia de EDA en el 0,4 por 100.000 por año entre las personas menores de 20 años en el Condado de San Diego, California, aunque un estudio más reciente de Canadá ha estimado la incidencia en 0,2 por cada 100.000 niños menores de 18 años.
No hay una clara diferencia entre los sexos, aunque unos pocos estudios de cohortes y 1 revisión sistemática de 750 pacientes con EDA han sugerido un ligero predominio masculino, con rangos estimados mujer-hombre que van de 0,6-0,8 a 1. Estudios de América del Norte han demostrado aumentos estacionales en la incidencia durante el invierno y la primavera.
Características clínicas
La encefalomielitis diseminada aguda es una entidad clínica heterogénea que se ve mejor como un síndrome. La encefalomielitis diseminada aguda normalmente sigue un curso monofásico rápidamente progresivo, seguido de resultados favorables a largo plazo. Los síntomas prodrómicos pueden incluir fiebre, malestar general, dolor de cabeza, náuseas, y vómitos progresando a encefalopatía y coma. El tiempo medio de síntomas máximos se ha estimado en 4,5 días.
La fiebre, el dolor de cabeza y las convulsiones son más comunes en niños. Son comunes en el momento de la presentación las alteraciones neurológicas multifocales y son dependientes de la ubicación de las lesiones en el sistema nervioso central (SNC). Estos hallazgos neurológicos pueden incluir pero no se limitan a encefalopatía, ataxia, hemiplejía o hemiparestesias, parálisis de los nervios craneales, cambios en la visión, convulsiones, y dificultades en el habla. Se observó insuficiencia respiratoria en hasta el 11% al 16%.
Fisiopatología
La característica patológica de la EDA incluye reacción inflamatoria de los vasos sanguíneos circundantes con desmielinización perivenular. Este patrón se ha demostrado que se asocia con una presentación encefalopática y un curso monofásico de la enfermedad. La desmielinización es el resultado de una respuesta autoinmune transitoria hacia la mielina u otros antígenos propios. Se cree ampliamente que la respuesta autoinmune es el resultado del mimetismo molecular o de la infección directa del sistema nervioso central.
En el caso del mimetismo molecular, se plantea la hipótesis de que las similitudes estructurales entre las células patógenas y las células del huésped llevan a la activación de células T, pero estas similitudes no son suficientes para inducir tolerancia. Alternativamente, se ha planteado la hipótesis de que la infección directa del SNC con un patógeno neurotrópico lleva a la interrupción de la barrera hematoencefálica lo que permite que autoantígenos del SNC se filtren a la circulación sistémica e induzcan la activación de células T.
Se identificaron anticuerpos contra la glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos en varias enfermedades desmielinizantes en niños incluyendo hasta el 40% de los niños con EDA. Se detectaron altos niveles de anticuerpos durante la enfermedad aguda y se ha demostrado que disminuyen con la recuperación. Sin embargo, la relevancia clínica de estos y otros anticuerpos no está clara.
Curiosamente, los pacientes con anticuerpos anti-mielina de la glicoproteína de los oligodendrocitos y los que no los tienen, presentan cursos clínicos similares, lo que sugiere que hay en juego múltiples mecanismos de la enfermedad. Van Haren y colaboradores identificaron los perfiles de auto anticuerpos IgG e IgM para la EDA y para la esclerosis múltiple (EM), otra enfermedad desmielinizante; las diferencias en estos perfiles pueden ayudar a diferenciar las 2 enfermedades en la presentación inicial.
Criterios de diagnóstico
En 2007, el Grupo de Estudio Internacional de Esclerosis Múltiple Pediátrica publicó definiciones provisionales para condiciones desmielinizantes adquiridas pediátricas incluyendo la EDA. Estas definiciones fueron actualizadas en 2013. La Tabla 1 expone los criterios diagnósticos de la EDA en pediatría. Dentro de los criterios revisados, se definió la encefalopatía por consenso como "una alteración de la conciencia o cambio de comportamiento no explicada por fiebre, enfermedad sistémica, o síntomas postictales".
Los pacientes que se presentan sin encefalopatía pero con un primer evento clínicamente aislado, monofásico, que se presume que es por una causa inflamatoria desmielinizante ahora se clasifican como síndrome clínicamente aislado. El síndrome clínicamente aislado ha sido claramente definido en base a la evidencia que demuestra que la ausencia de encefalopatía aumenta el riesgo de desarrollar EM.
La "EDA recurrente" ha sido eliminada de las nuevas guías, y se propuso una definición revisada de EDA multifásica. La EDA multifásica se define por 2 episodios consistentes con EDA separados por 3 meses, pero no seguida de ningún otro evento. La recaída posterior es indicativa de enfermedad crónica y típicamente conduce al diagnóstico de EM o neuromielitis óptica. En aquellos pacientes cuyas condiciones son posteriormente diagnosticadas como EM, se considera que el inicio es el momento del diagnóstico inicial de EDA.
Evaluación
La encefalopatía tiene un diagnóstico diferencial muy amplio y es causada comúnmente por encefalitis infecciosas. Como tal, cuando se presenta la encefalopatía, es imperativo evaluar y descartar causas que amenazan la vida, incluyendo infecciones bacterianas, virales y enfermedades infecciosas del SNC transmitidas por artrópodos. La evaluación debería basarse en los síntomas así como en la epidemiología y debería incluir un análisis del LCR para virus herpes simplex.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con EDA tendrán una leve pleocitosis con predominio de linfocitos. Debe considerarse seriamente el tratamiento con antibióticos y antivirales, mientras está pendiente la evaluación adicional y las imágenes. Otras posibles anormalidades de laboratorio incluyen una ligera elevación de los marcadores inflamatorios como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C-reactiva, pero estos son de importancia diagnóstica cuestionable.
Características de las imágenes de la Resonancia Magnética
La resonancia magnética (RM) es la base de la definición y el diagnóstico de la EDA. Se propusieron cinco patrones característicos del compromiso del SNC en la RM (Tabla 2). Las lesiones son por lo general mal definidas, son más notables en T2 ponderado y FLAIR, y tienen afectación cerebral bilateral. Las lesiones talámicas y de los ganglios basales son comunes y más indicativas de EDA, mientras que la presencia o persistencia de las lesiones hipointensas en la sustancia blanca son más predictivas de EM. Además, la presencia de lesiones periventriculares es más indicativa de EM.
A pesar de los avances en las capacidades de la RM, hacer un diagnóstico definitivo de EDA en el momento de la presentación inicial es un reto. Se desarrollaron varios criterios basados en la RM para ayudar en la diferenciación de la EDA y la EM. Se demostró que los criterios KIDMUS son muy específicos para EM; sin embargo, los criterios tienen baja sensibilidad para distinguir EM de EDA.
Más recientemente, Callen y colaboradores validaron retrospectivamente criterios de RM con una especificidad del 95% y una sensibilidad del 81% para clasificar EM o EDA en la presentación inicial. Los criterios Callen EM-EDA incluyen 2 de los siguientes: (1) 2 o más lesiones periventriculares, (2) presencia de agujeros negros, o (3) ausencia de un patrón de distribución difusa bilateral de la lesión.
Estos criterios fueron probados en una cohorte de 48 niños en Canadá. Ketelslegers y colaboradores testearon la sensibilidad y la especificidad de los criterios Callen EM-EDA así como 3 otros criterios de RM en una cohorte de 49 niños en los Países Bajos. Los criterios de EM-EDA tenían las mejores características del test combinado con una sensibilidad del 75% y una especificidad de 95%. Otros avances en la RM y en las pruebas inmunológicas continuarán mejorando la capacidad de pronosticar en el momento del diagnóstico inicial.
Es importante repetir la RM en la fase de seguimiento para establecer el diagnóstico de EDA. El Grupo de Estudio Internacional Pediátrico de Esclerosis Múltiple sugiere la obtención de al menos 2 imágenes adicionales en un período de 5 años después de la primera imagen negativa.
Tratamiento
En la actualidad, no existen ensayos controlados aleatorios en niños o adultos para determinar el tratamiento óptimo de la EDA. Los corticoides sistémicos, por consenso, están considerados en gran medida como una primera línea de tratamiento. Los regímenes de dosificación típicos incluyen metilprednisolona 20 a 30 mg/kg por día (máximo 1 g) por vía intravenosa durante 3 a 5 días, seguido de prednisona oral en una dosis de 1-2 mg/kg por día durante 1 a 2 semanas, con una subsiguiente disminución gradual en 2 a 6 semanas.
Un único estudio retrospectivo demostró mejores resultados cuando se usa metilprednisolona en comparación con dexametasona. Además, hay evidencia limitada que sugiera un aumento del riesgo de recaída con una disminución gradual de los esteroides orales de menos de 3 semanas de duración.
Existe evidencia mínima para el uso de terapias de segunda línea. Las terapias utilizadas en casos refractarios a los esteroides suelen consistir en inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y plasmaféresis. Cuando se utiliza, la IGIV normalmente se administra en una dosis total de 2 g/kg por 2 a 5 días.
En 2011, la Academia Americana de Neurología publicó una guía basada en la evidencia para el uso de la plasmaféresis en la enfermedad desmielinizante del SNC, y su recomendación es que la plasmaféresis puede ser considerada en casos de EDA refractaria a altas dosis de esteroides. Hay limitados informes de casos que incluyen pacientes pediátricos en los que se utilizó plasmaféresis en pacientes que no respondieron al tratamiento de primera línea. En la actualidad, no existe evidencia que apoye el uso de otras terapias inmunomoduladoras en niños con EDA.
Resultados a largo plazo
La encefalomielitis diseminada aguda generalmente tiene un resultado muy favorable. Se ha reportado recuperación completa en 57% a 94% de los pacientes en varias cohortes. Entre los pacientes con déficit residuales se observan más comúnmente torpeza, ataxia, hemiparesia, y ceguera. Recientemente se ha prestado más atención a los deterioros cognitivos y del comportamiento a largo plazo. Parrish y colaboradores encontraron en los informes de padres y en los auto-informes un aumento de la fatiga y un aumento en el reporte de depresión por los padres.
No hubo diferencia en el auto-reporte de depresión entre pacientes con EDA y los controles sanos. Suppiej y colaboradores completaron las pruebas IQ, neuropsicológicas, y de calidad de vida en 22 pacientes con EDA monofásica. Las puntuaciones medias del grupo estuvieron dentro del rango de lo normal; sin embargo, hubo diferencias en las funciones neuropsicológicas individuales siendo comúnmente la atención la más afectada. No encontraron ninguna correlación con la recuperación radiológica en la RM. Hahn y colaboradores también demostraron una variedad de déficits cognitivos leves y tampoco encontraron ninguna correlación con la recuperación radiológica en la RM.
Desenlace del caso
Debido a la encefalopatía, se le realizó al niño un amplio laboratorio donde sólo fue notable una velocidad de sedimentación globular de 33 mm/h y una proteína C reactiva de 0,9 mg/L. La punción lumbar reveló 62 leucocitos por campo de gran aumento (66% de linfocitos). La resonancia magnética mostró un edema subcortical extenso y de la sustancia blanca profunda y desmielinización.
Se realizó un diagnóstico presuntivo de EDA, y el niño fue admitido en el hospital y comenzó con metilprednisolona por vía intravenosa. Sus síntomas se estabilizaron, y fue dado de alta después de 4 días. Los resultados de las pruebas posteriores incluían un título elevado de anticuerpos a la proteína básica de la mielina en el LCR. En la evaluación de seguimiento 3 meses más tarde, sus síntomas se habían resuelto.
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TABLA 1 Criterios Diagnósticos de EDA Pediátrica (Todos requeridos) |
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Un primer evento clínico polifocal del SNC con presunta causa inflamatoria desmielinizante Encefalopatía que no puede ser explicada por la fiebre No se presenten nuevos hallazgos clínicos y en la RM a los 3 meses o más del comienzo RM cerebral anormal durante la fase aguda (3 meses) Típicamente en la RM cerebral Lesiones grandes, difusas, pobremente demarcadas (>1-2cm) involucrando predominantemente la materia blanca cerebral Son raras las lesiones hipointensas en T1 en la sustancia blanca Pueden presentarse lesiones en la materia gris profunda (por ejemplo, tálamo o ganglios basales) |
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Adaptado de Krupp y colaboradores |
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Tabla 2 Patrones Característicos en la RM |
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EDA con pequeñas lesiones (<5mm)* EDA con lesiones grandes, confluentes y tumefactas con edema perilesional extensivo y efecto de masa* EDA con compromiso bitalámico adicional* Encefalomielitis hemorrágica aguda* EDA con un patrón de pseudo leucodistrofia† |
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*Tenembaum y colaboradores †Triulzi |
Comentario
La EDA es una enfermedad mediada por mecanismos inmunes caracterizada por síntomas neurológicos focales y desmielinización que aparecen típicamente luego de una infección viral. Es imprescindible un alto índice clínico de sospecha para realizar un diagnóstico precoz, lo que permite instaurar el tratamiento adecuado antes de que la signo sintomatología progrese. La presente revisión enfatiza los criterios diagnósticos tanto clínicos como de imágenes para la correcta evaluación y seguimiento de los niños con EDA.
*Traducción y resumen objetivo Dra. Alejandra Coarasa