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El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible, hasta hoy la presión intraocular (PIO) es el único factor de riesgo modificable. La decisión sobre el tratamiento a seguir se basa sobre mediciones de la PIO realizadas en consultorio, para evaluar la variación diurna, sin embargo, dichas mediciones solo muestran una parte del patrón de PIO del paciente. Se ha demostrado que los pacientes pueden tener una amplia variabilidad de PIO durante las 24 horas debido a la actividad, aumento nocturno, posición del cuerpo (supina vs. erecta) y variabilidad individual de la respuesta a la medicación tópica.

En la actualidad, se requiere internación para realizar mediciones de la curva de PIO de 24 hs., lo que es incómodo y costoso. En la era de la bioinformática avanzada, es necesario conseguir un método más preciso para el monitoreo continuo de la PIO, que permita al oftalmólogo comprender mejor la naturaleza del proceso patológico del paciente y así poder brindar un mejor tratamiento. Los dispositivos hoy disponibles son de tres tipos: auto-monitoreo del paciente, monitoreo continuo temporario y monitoreo continuo permanente.

♦ Dispositivos de automonitoreo

Muchos de los dispositivos de automonitoreo, portátiles y manuales que se han ido probando y han sido evaluados según su facilidad de uso, portabilidad, perfil de seguridad, confiabilidad y precisión.

El Tono- Pen (Reichert Technologies, USA) es un dispositivo portátil, tonómetro de aplanación similar al Goldmann, pero que se utiliza solamente en clínicas ya que requiere uso de anestesia tópica.

El Proview Eye Pressure Monitor (Bausch & Lomb, USA), es un dispositivo con punta circular que se aplica sobre el párpado en el cuadrante superonasal y el paciente aplica una presión creciente hasta producir un aura y se registra la PIO correspondiente. Es un dispositivo portátil que no requiere anestesia tópica, fácil y seguro de usar. Sin embargo, los estudios clínicos has demostrado que las mediciones no son tan confiables.

El tonómetro iCare (iCare Finlandia) es un dispositivo manual que no requiere anestesia y ha demostrado una fuerte correlación con el tonómetro Goldmann.

Sin embargo, se ha comprobado que las propiedades de la córnea (espesor de la cornea central, histéresis cornea y factor de resistencia de la córnea) pueden afectar la precisión de las mediciones de PIO.  iCare tiende a sobrevaluar la PIO cuando el paciente tiene una espesor de cornea aumentado. Asimismo, la precisión disminuye si no está bien colocado. No sirve para medir la PIO en posición supina.

El nuevo iCare Pro permite mediciones en posición supina, pero requiere la participación de un tercero con un mínimo de entrenamiento. Un estudio reciente reveló que el dispositivo i Care Home es fácil de utilizar, las mediciones se obtienen rápidamente, el dispositivo es cómodo. No obstante las mediciones de i Care subestimaron la PIO comparadas con el tonómetro Goldman.

♦ Dispositivos de monitoreo continuo temporarios

En 1970, Greene y Gilman propusieron el uso de lentes de contacto para monitoreo continuo de la PIO. Debido a la necesidad de adaptar cada lente de contacto, el costo se hizo excesivo. Ziemer Ophthalmic Systems presentaron otro modelo con lentes rígidas permeables al gas, pero con diversos inconvenientes y desventajas que no prosperó. Luego la compañía suiza Sensimed introdujo Triggerfish, sensor de lentes de contacto, actualmente aprobado en Europa y recientemente aprobado por la FDA en Estados Unidos. Las mediciones se basan en la suposición de que 1mmHg de PIO es equivalente a 3µm de cambio en el radio de la curvatura de la córnea. El dispositivo consta de una lente de contacto blanda de silicona con un sensor de circunferencia que mide cambios en la curvatura de la córnea.

Estudios in vitro han demostrado que Triggerfish CLS proporciona mediciones de PIO confiables, sin serios efectos adversos.

El uso de CLS ha proporcionado nueva información sobre los efectos de la trabeculoplastía láser selectiva. Con respecto a la medicación tópica, CLS ha tratado de demostrar que hay cambios significativos en la curva de PIO de 24 hs. luego del tratamiento. Más recientemente, en un estudio de los perfiles de PIO de 24 horas obtenidos con CLS fueron asociados con la progresión del campo visual en pacientes con glaucoma. La principal utilidad de CLS es la de proporcionar un perfil de PIO de 24 hs y la capacidad de detectar fluctuaciones de PIO a corto y largo plazo como resultado de medicación, actividad y posición del cuerpo.

En la actualidad Triggerfish CLS es el único dispositivo disponible comercialmente para monitorear la PIO continua temporariamente. Es no invasivo  y el perfil de riesgo es bajo. La principal ventaja es que los pacientes pueden utilizarlo de forma ambulatoria. Se puede obtener mucha información sobre cambios en cuanto a la posición del ojo, parpadeo, medicación tópica, intervenciones láser y quirúrgicas, como así también como afecta el estilo de vida del paciente su patrón de PIO circadiano. La desventaja es la medición en milivolts que debe convertirse a mmHG, lo cual es complicado, además el costo es un obstáculo para la difusión de su uso.

♦ Dispositivo de monitoreo continuo permanente

Una compañía alemana introdujo un dispositivo intraocular que está siendo evaluado en estudios clínicos. El Implandata EyeMate es un dispositivo con un diámetro exterior de 11,3 mm e interior de 7mm, su espesor es de 0,9 mm y pesa 0,1g. El diseño permite su implante en el sulcus ciliar. Aunque el componente electrónico es rígido, el resto es maleable y puede doblarse para el implante intraocular. Puede obtener hasta diez mediciones de PIO por segundo y puede configurarse para monitorear la variación a determinados intervalos.

El lector puede almacenar hasta 3000 mediciones de PIO y puede agregarse memoria. En el estudio ARGOS-01, seis pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto o glaucoma sin tensión y cataratas significativas. Fueron sometidos a cirugía de cataratas y se les implantó el dispositivo Implandata EyeMate. Cuatro pacientes tuvieron una reacción inflamatoria postoperatoria que duró hasta nueve días y fueron tratados exitosamente con esteroides orales y tópicos. Al año, todos mantuvieron el glaucoma bajo control, sin ninguna complicación. El recuento de células endoteliales y espesor de la cornea se mantuvieron estables en todos los pacientes.

♦ Sensor de presión Intraocular Argos

Aunque las curvas de presión intraocular telemétricas de todos los pacientes fueron similares al patrón circadiano obtenido con mediciones de PIO con tonómetro de aplanación Goldman, tres pacientes tuvieron un cambio positivo en la curva de PIO telemétrica después de los seis meses y uno tuvo una curva telemétrica de PIO negativa, a pesar de que las lecturas del tonómetro seguían estables.

Se trata de un dispositivo prometedor y los profesionales aguardan su aprobación para que pueda obtenerse comercialmente.

Mientras tanto, otras compañías están trabajando en el desarrollo de nuevos sensores intraoculares de PIO.

♦ Conclusiones:

Con la aparición de nuevas tecnologías, con acento en la bioinformática, los tratamientos a medida del paciente serán la norma en el cuidado del glaucoma. Un dispositivo de monitoreo de la PIO de 24 hs permitirá comprender mejor el patrón circadiano de la PIO de cada paciente. Sin embargo, cada innovación supone nuevos desafíos en cuanto a la recolección de datos, portabilidad, tolerancia a largo plazo y costo del dispositivo.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea.