► Desarrollo

El equilibrio dinámico entre el flujo de humor acuoso que ingresa y el que egresa determina la fluctuación circadiana de la presión intraocular. Esto ocurre tanto en individuos sanos como en pacientes con glaucoma, ya sea que estén en tratamiento o no. Las variaciones de PIO pueden ser importantes y el patrón de cambio también varía entre las distintas personas. Los pacientes pueden tener picos diurnos o nocturnos.

Los pacientes con glaucoma progresivo a pesar de tener una PIO controlada según las mediciones en consultorio, constituyen un verdadero desafío. Aunque existen factores de riesgo independientes de la PIO que pueden ser importantes, la progresión también puede ser producto de la fluctuación de PIO. En los pacientes con PIO muy variable, podrían pasarse por alto algunos picos especialmente los nocturnos.

Los estudios que investigan la fluctuación de la PIO y la progresión de la patología indican que existe una relación causa-efecto. Los pacientes con grandes fluctuaciones de PIO es muy probable que presenten mayor progresión de pérdida de campo visual que los que no tienen o tienen poca fluctuación.

En la práctica no se puede medir continuamente la PIO, solo se pueden tomar mediciones de muestra. Esto perjudica el intento de identificar y tratar eficazmente a los pacientes con PIO inestable y por lo tanto aumenta el potencial de progresión del glaucoma. Se ha intentado el monitoreo de PIO en el domicilio, pero es demasiado errático.

La prueba de sobrecarga hídrica podría ser práctica y confiable para calcular los picos de PIO circadianos

Se han utilizado curvas de tensión diurna de forma experimental y en consultorio, estas muestran la fluctuación durante el día, sin tener información sobre lo que ocurre durante la noche. En los laboratorios de sueño las mediciones de PIO de 24 horas han demostrado que se producen picos durante las horas de sueño.

La prueba de sobrecarga hídrica podría ser práctica y confiable para calcular los picos de PIO circadianos. Se consume cierta cantidad de agua en un corto plazo y se compara la medición de la PIO antes y después. Al exigir el funcionamiento del flujo saliente, la prueba de sobrecarga hídrica revela aumentos de la PIO que normalmente se producen durante las 24 horas del día. Esta prueba comenzó a utilizarse en 1920, pero hoy se sabe que tiene poca sensibilidad y especificidad para servir como método de diagnóstico. Las últimas investigaciones estudian el potencial que tiene la prueba para predecir picos de PIO y por lo tanto fluctuaciones.

No se conoce claramente la fisiología de la prueba de sobrecarga hídrica. Ni la hidratación del vítreo ni el aumento de humor acuoso explican los incrementos de PIO que provoca. Los mecanismos posibles podrían ser la estimulación nerviosa autónoma y/o el aumento de la presión venosa epiescleral.

Este grupo de investigación ha comparado la prueba de sobre carga hídrica (10ml/kg de peso) con las curvas de tensión diurna. Todos los pacientes mostraron una PIO <18mmHg antes de la prueba que se elevó por encima de los 18 mmHg en 12% de los pacientes con la curva de tensión diurna y 20% en los pacientes con la prueba de sobrecarga hídrica. Aunque el grado de fluctuación de la PIO en la curva de tensión diurna tuvo poca correlación con la observada luego de la prueba de sobrecarga hídrica, la correlación de los picos de PIO fue importante.

La respuesta a la prueba de sobrecarga hídrica parece ser peor cuando la patología es progresiva.  La comparación entre ambos ojos de pacientes con pérdida asimétrica de campo visual, pero PIO similar en línea de base muestra un pico promedio inducido por la prueba de sobrecarga hídrica de 0,7 mm Hg superior en el ojo más comprometido. Igualmente, el análisis de pacientes con glaucoma separados en progresivos y no progresivos muestra un pico promedio de PIO 1,9mmHg más en el grupo progresivo, sin diferencias en cuanto a edad, sexo, raza, PIO de línea de base y campo visual.

Estos resultados confirman la teoría de los picos/fluctuaciones de PIO en la progresión de la patología y un probable rol en la práctica para la evaluación con la prueba de sobrecarga hídrica.

Dicha prueba además de develar las fluctuaciones de PIO puede utilizarse para evaluar la eficacia del tratamiento. Los agentes que incrementan el flujo saliente (prostaglandinas, agonistas alfa2, agonistas colinérgicos) atenúan la respuesta de la prueba, lo que no ocurre con los agentes que reducen el flujo entrante (betabloquenates e inhibidores de anhidrasa carbónica). Mejor aún es la respuesta observada después de trabeculectomía. La trabeculoplastía láser reduce los picos de PIO nocturnos, pero no se conoce el efecto sobre la prueba de sobrecarga hídrica.

► Conclusiones:
Hay que seguir investigando la prueba de sobrecarga hídrica. Se trata de una prueba simple y en la última década se ha descubierto mucho acerca de su utilidad para evaluar la fluctuación de PIO y detectar picos circadianos.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea