► Introducción

La vitamina D cumple un papel decisivo en el metabolismo óseo y en la homeostasis del calcio; sin embargo, numerosos estudios realizados recientemente demostraron que la vitamina D también tiene importantes funciones extraesqueléticas, por ejemplo en la prevención de la enfermedad cardiovascular y del síndrome metabólico. La mayor secreción y sensibilidad a la insulina y la modulación de la respuesta inflamatoria son algunos de los posibles mecanismos involucrados en los efectos extraóseos de la vitamina D.

Diversos estudios de observación demostraron que la deficiencia de vitamina D (DVD), definida en presencia de niveles séricos de 25-hidroxi-vitamina D (25[OH]D) menores de 50 nmol/l o de 20 ng/ml, se asocia con el riesgo cardiometabólico. En un metanálisis de estudios prospectivos se comprobó una asociación inversa significativa entre el estado de la vitamina D y la presencia de síndrome metabólico; incluso así, no fue posible confirmar la causalidad.

Los trabajos controlados, por otra parte, mostraron resultados heterogéneos, en parte como consecuencia de las diferencias metodológicas, el tamaño de las muestras, la duración de los estudios, las características de los participantes, los parámetros evolutivos y los tipos de intervención con la vitamina. La mayoría de los estudios tuvo menos de un año de duración.

La DVD es un factor conocido de riesgo de osteoporosis, caídas y fracturas, de modo que afecta muy desfavorablemente la calidad de vida. La DVD puede observarse a cualquier edad e independientemente del estado general de salud, a pesar de lo cual la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL, por su sigla en inglés), en asociación con la DVD, sólo ha sido analizada en sujetos de edad avanzada.

En los estudios de observación, la DVD se asoció en forma inversa con los dominios físico y mental de HRQOL, pero la mayoría de ellos sólo evaluó poblaciones específicas, por ejemplo mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca o en diálisis. En dos estudios en los cuales se analizaron mujeres sanas premenopáusicas e individuos ancianos de la comunidad, sin embargo, se comprobaron asociaciones inversas entre los niveles de vitamina D y la HRQOL.

El objetivo del presente estudio a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, realizado con mujeres premenopáusicas con DVD, fue determinar si el aporte de vitamina D se asocia con mejoras en el perfil de riesgo cardiometabólico, es decir en la presión arterial, la resistencia a la insulina (valorada con el modelo de la homeostasis [HOMA-RI]) y los niveles de los triglicéridos y del colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDLc), y con cambios en la HRQOL.

► Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño aleatorizado, controlado con placebo, a doble ciego y con grupos paralelos. Todas las mujeres premenopáusicas de 30 años o más, empleadas de la universidad pública en Kuala Lumpur, Malasia (n = 389), fueron sometidas a estudio bioquímico para conocer los niveles de vitamina D. La DVD se diagnosticó en presencia de una concentración de 25(OH)D ≤ 20 ng/ml o ≤ 50 nmol/l. Se excluyeron las participantes con niveles séricos anormales de hormona paratiroidea (PTH) o con calcemia > 2.7 nmol/l y las pacientes con enfermedades granulomatosas, linfomas o sarcoidosis, entre otros criterios de exclusión. La muestra para los análisis finales estuvo integrada por 192 mujeres.

Durante la primera fase del estudio se determinaron las variables clínicas y antropométricas; la fase de aleatorización al tratamiento de la primera cohorte (n = 110) comenzó en octubre de 2012, en tanto que la segunda cohorte (n = 82) se reclutó en enero de 2013 (segunda fase).

Las participantes fueron asignadas al tratamiento con 50 000 UI de colecalciferol (25[OH]D₃) o placebo por vía oral, una vez por semana, durante ocho semanas (una dosis equivalente a 7 142 IU/día), y luego una vez por mes durante 10 meses (1 667 UI/día). Según los resultados de un estudio previo, la ingesta de 50 000 UI de vitamina D por semana o por mes es segura y se tolera bien. Las participantes debían ingerir la vitamina D o el placebo en presencia de los investigadores.

Los criterios principales de valoración fueron los niveles séricos de 25(OH)D, la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD), la insulinemia en ayunas, la glucemia en ayunas, los valores del HOMA-RI, los niveles de triglicéridos, HDLc y colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y la HRQOL, valorada con el cuestionario SF-36.

Las valoraciones clínicas y antropométricas se repitieron a los 6 y a los 12 meses. Las características basales se analizaron con métodos estadísticos descriptivos; las comparaciones se realizaron con pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney y de chi al cuadrado. Los análisis se realizaron en la población con intención de tratar.

► Resultados

En total, 192 participantes que reunieron los criterios de inclusión fueron asignadas al tratamiento con placebo o con vitamina D; 171 mujeres completaron el protocolo de 12 meses.

Las características basales fueron semejantes en los dos grupos; la edad promedio de las mujeres fue de 42 años y más del 89% eran de Malasia. El 15.6%, el 8.9% y el 1% de las participantes tenían hipercolesterolemia, hipertensión arterial y diabetes, respectivamente. Los valores promedio del cuestionario de HRQOL fueron de 60 a 70 puntos.

Los niveles séricos promedio de 25(OH)D en el grupo activo aumentaron sustancialmente en los primeros seis meses (diferencia promedio [DP]: 53.72; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 49.23 a 58.18 nmol/l); posteriormente, el aumento fue menos importante (DP = 1.83 nmol/l; IC 95%: -0.94 a 4.61 nmol/l). En el grupo placebo también se registró un aumento sustancial de los niveles de 25(OH)D a los seis meses (DP = 7.17; IC 95%: 1.46 a 12.85 nmol/l); sin embargo, los niveles persistieron en el espectro de la DVD, es decir por debajo de 50 nmol/l.

El 91.6% de las participantes del grupo activo logró niveles de 25(OH)D de más de 50 nmol/l (20 ng/ml); el 63.4% alcanzó concentraciones de 75 nmol/l o más altas. En el grupo placebo, sólo el 13.1% y el 1% de las participantes lograron estos niveles de vitamina D, respectivamente.

La concentración de la PTH se mantuvo suprimida en el grupo activo, en relación con los incrementos de la 25(OH)D; no obstante, los niveles de PTH no se modificaron en forma significativa.

En el grupo placebo, la concentración promedio de PTH aumentó desde el inicio hasta el sexto mes (DP = 1.04; IC 95%: 0.49 a 1.60 pmol/l) y disminuyó levemente a los 12 meses (DP = -0.58; IC 95%: -1.12 a 0.05 pmol/l). Luego de 12 meses de tratamiento se observaron diferencias significativas entre los grupos en los niveles promedio de 25(OH)D total y de PTH.

En el grupo de intervención activa, el IMC no se redujo desde el inicio hasta el sexto mes (DP = 0.85; IC 95%: -1.07 a 2.77 kg/m²); los cambios no fueron clínicamente relevantes y no difirieron entre los grupos. La concentración sérica de calcio, la PAS y los niveles de LDLc se modificaron significativamente en el grupo activo (p < 0.05).

También se registraron diferencias importantes en la calcemia y en el LDLc en el transcurso del estudio en el grupo control (p < 0.05); sin embargo, las modificaciones, clínicamente irrelevantes, no difirieron en forma importante entre los grupos.

Los incrementos de los niveles séricos de 25(OH)D en el grupo de intervención se asociaron con reducción de los valores del HOMA-RI; en el grupo placebo se encontró la relación inversa.

En el grupo activo, el porcentaje de pacientes con síndrome metabólico se redujo de 28% a 25.8%; en el grupo control se registró un aumento del 22.2% al 23.2%; las diferencias entre los grupos no fueron significativas (p = 0.762).

Al inicio, 26 y 22 participantes de los grupos activo y control, respectivamente, presentaron factores metabólicos de riesgo. Se comprobó una mejoría leve, pero significativa, en el porcentaje de pacientes con niveles bajos de HDLc en el grupo activo. También se observaron mejoras no significativas en la presión arterial, la obesidad abdominal y la hiperglucemia.

Los valores basales en el HRQOL fueron de 60 a 70 puntos. El aporte de vitamina D se asoció con mejoras en los componentes del HRQOL (DP = 3.65; IC 95%: 0.57 a 7.73). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas respecto del grupo control, con excepción del componente mental y del componente de vitalidad, que mejoraron considerablemente más en el grupo activo, respecto del grupo control.

► Discusión

A pesar de que las pacientes premenopáusicas evaluadas en la presente investigación tenían DVD, la frecuencia de hipertensión arterial y diabetes fue relativamente baja, respecto de la de la población general. Incluso así, más del 20% de las participantes tenían síndrome metabólico y, según el IMC, tenían sobrepeso. Por lo tanto, estas mujeres tenían mayor riesgo de presentar enfermedad cardiovascular en el futuro. Las puntuaciones de algunos de los componentes del cuestionario de HRQOL fueron más bajas, en comparación con las de la población general.

En el presente estudio, el aporte de vitamina D durante 12 meses se asoció con aumentos de los niveles séricos de 25(OH)D; sin embargo, la corrección del estado vitamínico no mejoró los valores del HOMA-RI ni los niveles de HDLc, LDLc y triglicéridos.

No obstante, entre las mujeres con síndrome metabólico, los suplementos de vitamina D mejoraron la concentración de HDL, de modo tal que esta intervención no farmacológica podría ser especialmente útil para la prevención del síndrome metabólico. Además, el aporte de vitamina D mejoró los dominios de salud mental y de vitalidad de la calidad de vida.

El esquema de administración de vitamina D, utilizado en la presente ocasión, fue seguro y eficaz; más del 80% de las mujeres asignadas al grupo activo lograron niveles séricos de 25(OH)D superiores a los 50 nmol/l, en comparación, sólo el 13% de las mujeres asignadas a placebo. Los resultados obtenidos fueron similares a los referidos con anterioridad por otros grupos de investigación, en relación con el aporte diario de vitamina D₃.

Si bien todas las pacientes del grupo activo recibieron la misma dosis de vitamina, un porcentaje mínimo de enfermas no logró el estado de suficiencia de la vitamina; este fenómeno pudo haberse debido, al menos en parte, a la heterogeneidad de la población estudiada, en términos de la obesidad. De hecho, 6 de 7 mujeres con estas características eran obesas (IMC > 25 kg/m²). Cabe recordar que la obesidad es un factor determinante principal de la biodisponibilidad de la vitamina, la cual queda retenida en el tejido adiposo.

Sin duda, la administración mensual mejora la adhesión a la terapia. En el presente estudio, ninguna paciente presentó efectos adversos en relación con el tratamiento.

Diversos estudios epidemiológicos sugirieron una conexión entre la DVD y los factores de riesgo cardiometabólico. La insuficiencia de la vitamina se asocia con menor secreción de insulina y con resistencia a la hormona; además, induce aumentos de los niveles de PTH, un fenómeno que puede comprometer el metabolismo de la glucosa. El descenso de los niveles de PTH, observado en el grupo control, pudo obedecer al incremento del consumo de calcio en la dieta.

La posible asociación entre la DVD y el riesgo de diabetes sigue siendo tema de discusión; en el presente estudio, el aporte de vitamina D no indujo cambios favorables en el HOMA-RI o en la glucemia en ayunas. Es posible que la corta duración de la intervención y que el tamaño reducido de la muestra hayan influido en estos hallazgos. Además, si bien el 26% de las participantes evaluadas en esta ocasión tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular, la mayoría presentaba niveles normales de glucemia y de lípidos. De hecho, en el subgrupo de pacientes con factores basales de riesgo metabólico, el aporte de vitamina D mejoró la concentración de HDLc.

Los suplementos de vitamina D mejoraron los dominios de salud mental y de vitalidad de la HRQOL, un aspecto importante si se tiene en cuenta que las mujeres con DVD suelen referir cansancio y fatiga. De hecho, las regiones cerebrales involucradas en la regulación del comportamiento expresan receptores para la vitamina D. Otros estudios refirieron una vinculación entre el estado de la vitamina D y la depresión.

Como consecuencia del riesgo de cáncer de piel en relación con la exposición a la luz solar (este riesgo varía considerablemente según la etnia), posiblemente la fortificación de alimentos con vitamina D sea una de las mejores formas para lograr el estado óptimo de la vitamina D a nivel poblacional.

► Conclusión

Los hallazgos del presente estudio indican que el aporte de vitamina D durante un año, en mujeres premenopáusicas con DVD, no se asocia con cambios relevantes en los factores de riesgo cardiometabólico; sin embargo, mejora algunos componentes de la calidad de vida. Se requieren más estudios en los cuales se comparen las intervenciones aplicadas en la presente investigación, respecto de la administración de suplementos diarios y semanales, especialmente en sujetos con riesgo cardiometabólico elevado. 

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica