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Resumen
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Introducción
Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea
La aterosclerosis no es solo producto del sedentarismo y de los hábitos alimenticios perjudiciales típicos del siglo XXI. Un estudio tomográfico del cuerpo de momias halló que alrededor de un tercio de las poblaciones preindustriales, incluyendo los cazadores y recolectores antes del desarrollo de la agricultura, tenían evidencia de aterosclerosis.1 La aterosclerosis es frecuente en la población actual asintomática de mediana edad.En un estudio, casi un tercio de personas asintomáticas de 40 - 54 años tenían evidencia ecográfica de aterosclerosis carotídea.2
Cuando la carga de aterosclerosis se vuelve tan grave como para causar estenosis de la arteria carótida, puede actuar como fuente de embolia y, por extensión, causar un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Cuando el infarto cerebral o la isquemia cerebral reversible se producen en la zona de perfusión distal a la estenosis carotídea, se dice que esta es sintomática.
El riesgo de ACV aumenta al aumentar el grado de estenosis cuando esta es sintomática.3 Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea. 4- 6
MÉTODOS
Esta revisión y las recomendaciones de los autores están avaladas por una búsqueda de la literatura médica actualizada desde una publicación previa sobre el tema en 2007.7
IDENTIFICACIÓN Y CARACTERIZACUÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA
Los métodos no invasivos más comunes para la pesquisa de la estenosis carotídea son la ecografía duplex, la arteriografía por tomografía computarizada (ATC) y la arteriografía por resonancia magnética (ARM).
En el caso de la la ecografía carotídea, el grado de estenosis carotídea está en gran parte determinado por la medición de la velocidad del flujo sanguíneo en diversos segmentos de la arteria. Existen criterios para traducir las mediciones de la velocidad en puntos de corte útiles de la estenosis.8,9. Los factores que pueden afectar la sensibilidad de la ecografía son la gran calcificación de la arteria y determinados contornos del cuello. Los segmentos distales y proximales de la carótida extracraneal no se pueden ver en la ecografía.
La ATC coincide con la ecografía carotídea, aunque la primera expone a los pacientes a la radiación y los medios de contraste.10 Con la reciente comprobación de la eficacia de la trombectomía mecánica para tratar el ACV isquémico agudo en algunos pacientes, 11 la ATC se emplea cada vez más para la evaluación inicial.12
La arteriografía se consideró tradicionalmente el criterio estándar para evaluar la estenosis en pacientes con enfermedad carotídea. Sin embargo, la ARM puede ser más útil. En un estudio con 103 pacientes sometidos a endarterectomía, con arteriografía y ARM preoperatorias, se seccionó transversalmente su placa y se la evaluó planimétricamente. La arteriografía subestimó la estenosis histológica en un 14,5%, mientras que la ARM la subestimó solo en un 0,7%. Entre pacientes con estenosis grave definida por arteriografía, la ARM sobrestimó la estenosis en un 12,1%.
El riesgo asociado con la arteriografía por sustracción digital es bajo. Las complicaciones neurológicas permanentes son del 0,5% 14 las complicaciones neurológicas transitorias son del 0% - 2,4% y las complicaciones no neurológicas importantes del 0,26% - 4,3%.15
Se debe considerar el costo de los estudios por imágenes de la carótida. Un estudio mostró que el estudio por imágenes más rentable para evaluar a los pacientes antes de la endarterectomía era la ecografía carotídea y la ARM realzada con contraste. La arteriografía por sustracción digital se debe efectuar solo en casos de discrepancia en los que la ARM es positiva para una estenosis importante y la ecografía es negativa.16
Un desafío para el empleo de la revascularización para prevenir el ACV en pacientes con estenosis carotídea es el riesgo generalmente bajo de ACV en pacientes no tratados. Existen varias técnicas de estudios por imágenes para estratificar el riesgo de ACV en la estenosis asintomática. La RM se puede emplear para caracterizar la placa más allá del grado de estenosis.
La hemorragia intraplaca, un núcleo necrótico rico en lípidos y el adelgazamiento y la ruptura de la capa fibrosa son factores pronósticos del riesgo de ACV. 17 Modelos estadísticos sugieren que la detección de hemorragia intraplaca por RM puede ser rentable para identificar a pacientes asintomáticos que se pueden beneficiar con la endarterectomía carotídea.18 El doppler transcraneal también estratifica el riesgo.19,20
PESQUISA DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA
Estudios ecográficos hallaron que la prevalencia de estenosis aterosclerótica de moderada a grave es del 2% - 8% en los EEUU, Europa y el Asia oriental. La US Preventive Services Task Force publicó una recomendación actualizada contraria a la pesquisa de la estenosis carotídea asintomática en la población general.36 Señaló que ningún estudio aleatorizado documentó específicamente el valor de la pesquisa de la enfermedad carotídea como primer paso en la prevención del ACV isquémico. Asimismo, surgió preocupación sobre la detección de casos falso positivos de la estenosis y de posibles complicaciones en pacientes sometidos a revascularización.
Las indicaciones para efectuar ecografía carotídea son diversas. Varias características señalan las poblaciones con gran probabilidad de detección de estenosis carotídea en la ecografía. Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) tienen gran riesgo de sufrir también estenosis carotídea. A mayor gravedad de la EAP mayor será la probabilidad de estenosis carotídea.
La prevalencia de estenosis carotídea grave en los pacientes con evidencia oftalmoscópica de un émbolo de colesterol dentro de una arteria retiniana (placa de Hollenhorst) es del 13% y en los pacientes con placa de Hollenhorst y soplo carotídeo es del 37%.39
Los paciente sometidos a derivación aortocoronaria en un centro de referencia tuvieron una prevalencia del 38% de estenosis carotídea en la ecografía.40
La recomendación de numerosas sociedades científicas basada en la evidencia aconsejó considerar la pesquisa de estenosis carotídea en pacientes asintomáticos con:
(1) EAP sintomática, enfermedad coronaria o aneurisma aórtico aterosclerótico.
(2) dos o más de los siguientes factores de riesgo: hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares de comienzo de enfermedad aterosclerótica antes de los 60 años, enfermedad aterosclerótica en un familiar de primer grado o antecedentes familiares de ACV isquémico.41
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Existen pocos estudios centrados en la prevención no quirúrgica del ACV en pacientes con estenosis carotídea. No obstante se pueden efectuar varias recomendaciones basadas en la evidencia.
♦ Tratamiento antiplaquetario y antitrombótico
La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.
La aspirina, la asociación de aspirina y dipiridamol de liberación prolongada y el clopidogrel son eficaces para la prevención secundaria del ACV isquémico en pacientes con ACV no cardioembólico.43 Aunque la monoterapia prolongada con aspirina no está indicada para la prevención del ACV primario en personas de bajo riesgo, 42 múltiples sociedades científicas recomiendan que los pacientes con enfermedad carotidea extracraneal obstructiva o no obstructiva tomen aspirina en una dosis diaria de 75 - 325 mg.44
La aspirina disminuye el riesgo de ACV en pacientes que sufrieron un ACV isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT).45 Aún no se comprobó que la aspirina prevenga el ACV en pacientes asintomáticos con soplo y estenosis carotídea.46
La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.
El tratamiento antiplaquetario dual prolongado (TAPD) con aspirina y clopidogrel en general no está indicado para la prevención secundaria del ACV debido a que aumenta el riesgo de hemorragia 43 y no se emplea para la prevención primaria del ACV. Para pacientes sometidos a revascularización, el tratamiento antiplaquetario se emplea antes y después del procedimiento, aunque esto varía según cual sea el procedimiento de revascularización.
En el estudio Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)-2, los datos indican que para pacientes con colocación de stent, el 82% de los centros emplearon el TAPD previo al procedimiento y el 86% de los centros emplearon el TAPD posterior al procedimiento, con una media de duración de 3 meses pos procedimiento.
Para los pacientes sometidos a endarterectomía, solo el 31% de los centros empleó el TAPD preoperatorio y el 24% empleó el TAPD posoperatorio, este último con una duración media de 3 meses.47 En la Vascular Quality Initiative el TAPD se asoció con menor riesgo de ACV y mayor riesgo de reoperación debida a hemorragia en pacientes sometidos a endarterectomía. 48
Cuando se considera el tratamiento perioperatorio con aspirina, mayor dosis no siempre es mejor. El estudio aleatorizado doble ciego ASA and Carotid Endarterectomy (ACE), con 2849 pacientes halló que la tasa de ACV, infarto de miocardio y muerte a 1 y 3 meses fue menor en pacientes que tomaban aspirina en dosis bajas (81 mg - 325 mg/día) que en los que tomaban aspirina en dosis altas (650 mg - 1300 mg/día).49
♦ Tratamiento antihipertensivo
El tratamiento de la hipertensión arterial es esencial para prevenir el ACV, la coronariopatía y la insuficiencia cardíaca. 50 Estudios del tratamiento antihipertensivo cuando se produce un ACV no informaron efectos significativos sobre los resultados a corto o a largo plazo. 51,52 Sin embargo, preocupa que el descenso tensional rápido inmediatamente después de un ACV en el paciente con enfermedad carotídea sintomática pudiera aumentar el volumen del infarto y empeorar la deficiencia neurológica.
Para pacientes asintomáticos la American Heart Association recomienda mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.44 Después de las primeras horas o días de un ACV o un AIT, se debe tratar a los pacientes con estenosis sintomática con un criterio similar al de los pacientes con estenosis asintomática.44
♦ Tratamiento hipolipemiante
El tratamiento con estatinas para el descenso del colesterol es útil para la mayoría de los pacientes. Las recomendaciones actuales sobre el empleo de estatinas para la prevención primaria se centran en el ajuste de la intensidad del tratamiento según las proyecciones de riesgo de enfermedad cardiovascular.
El estudio The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) aleatorizó a pacientes con colesterol de las proteínas de baja densidad (C-LDL) de 100 a 190 mg/dL (para convertir a mmol/l, multiplique por 0,0259) que habían sufrido un ACV o un AIT de 1 a 6 meses antes a placebo o atorvastatina 80 mg/día.
En el subgrupo de pacientes con estenosis carotídea hubo una reducción del 33% de todos los ACV y una reducción del 43% de los episodios coronarios importantes con atorvastatina.53 Evidencia moderada apoya el descenso de los lípidos con una estatina al nivel deseado de C-LDL inferior a 100 mg/dl en todos los pacientes con estenosis aterosclerótica extracraneal y para los que habían tenido síntomas a un nivel deseado menor aún de C-LDL <70 mg/dl.44
♦ Tabaquismo
El tabaquismo aumenta el riesgo de ACV dependiendo de la dosis y dejar de fumar disminuye el riesgo.54 El tabaquismo también se asocia con la frecuencia de la placa carotídea.55 Se debe estimular a los fumadores a abandonar el hábito y, de ser necesario, recetar fármacos para dejar de fumar. Cuantos más paquetes se fuma, más aumentarán los marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva. Cuando se abandona el hábito los marcadores inflamatorios disminuyen, así como la enfermedad vascular subclínica, incluida la enfermedad carotídea.56
♦ Intervenciones para otros factores de riesgo
Se debe estimular el aumento de la actividad física en los pacientes con aterosclerosis carotídea. En un estudio de más de 3 millones de ecografías carotídeas, la intensidad de la actividad física referida por el paciente se asoció con menor probabilidad de estenosis carotidea aterosclerótica.57 La obesidad es otro factor de riesgo modificable. La cirugía bariátrica redujo en un 50% el riesgo de ACV.58
ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
La endarterectomía carotídea es uno de los procedimientos quirúrgicos más estudiados 60 Siendo una técnica que puede tanto causar como prevenir el ACV, solo los estudios con potencia estadística y seguimiento prolongado pueden proporcionar evidencia confiable sobre los beneficios netos del procedimiento.
♦ Pacientes sintomáticos
No se discute el beneficio neto de la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis sintomática de moderada a grave. Un dato clave es que los beneficios son mayores para los pacientes con estenosis más grave. Un metanálisis de los tres estudios más importantes reunió datos de 6092 pacientes y 35000 años-paciente.70
El análisis reveló que la endarterectomía era marginalmente beneficiosa para pacientes con 50% - 69% de estenosis, con reducción absoluta del riesgo anual del ACV isquémico homolateral del 4,6%. El procedimiento fue mucho más útil para los pacientes con estenosis del 70% - 99%, con reducción absoluta anual del riesgo de ACV homolateral del 16%.
Los mayores beneficios fueron para los hombres, los pacientes de 75 años o más y los pacientes aleatorizados dentro las 2 semanas posteriores a su último episodio isquémico. Otro análisis conjunto de datos del estudio ECST (European Carotid Surgery Trial) y del NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) llegó a la conclusión de que el mayor beneficio de la endarterectomía es con la intervención quirúrgica precoz, preferentemente dentro de las 2 semanas.71 La revascularización precoz se ha vuelto común, pero se debe tener en cuenta que en el paciente inestable con ACV en evolución o AIT in crescendo el AIT tiene gran riesgo de ACV y muerte.73
♦ Pacientes asintomáticos
Si bien la eficacia de la endarterectomía oportuna para la estenosis carotídea grave está bien comprobada, los beneficios de la endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea asintomática son menos seguros. Dos estudios aleatorizados fundamentales apoyan la endarterectomía para la estenosis asintomática: el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) 67 y el ACST.69 Ambos incorporaron pacientes con por lo menos el 60% de estenosis.
El estudio ACAS controló a los pacientes durante 2,7 años y halló que la intervención quirúrgica producía la reducción absoluta del riesgo de ACV homolateral, ACV quirúrgico o muerte del 5,9%. El estudio ACST controló a los pacientes durante 9 años y halló que el tratamiento quirúrgico produjo una reducción absoluta del riesgo de cualquier ACV o la muerte quirúrgica del 4,5%.
Aquellos que argumentan contra la endarterectomía en estos pacientes señalan la disminución constante del riesgo de ACV en los pacientes con tratamiento farmacológico desde la década de 1980 hasta 2010, y los estudios recientes informan tasas de ACV homolateral <1% por año.74 Hay estudios en marcha para dilucidar la importancia de la endarterectomía en relación con el tratamiento farmacológico intensivo en pacientes con estenosis carotídea asintomática.
El estudio multicéntrico Stent-protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy (SPACE)-2, está comparando el mejor tratamiento farmacológico con la revascularización por endarterectomía o stent. 75 El National Institute of Neurological Disorders and Stroke Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial (CREST-2) está efectuando una comparacion similar.
ANGIOPLASTIA Y STENT CAROTÍDEO
La angioplastia y el stent carotídeo surgieron como métodos que podrían ser más seguros que la endarterectomía.
♦ Pacientes de alto riesgo para endarterectomía
El estudio Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE), con 334 pacientes, analizó si la colocación de un stent no era inferior a la endarterectomía para pacientes de alto riesgo de complicaciones posteriores a esta última.83 Se consideraron pacientes de alto riesgo para complicaciones de la endarterectomía a los que tenían antecedentes de oclusión carotídea o parálisis del nervio laríngeo contralaterales, enfermedad coronaria grave y disección radical o radioterapia cervicales. El stent carotídeo no fue no inferior a la endarterectomía.80, 83
♦ Pacientes sintomáticos
El Carotid Stenting Trialists’ Collaboration , con datos de tres estudios aleatorizados, halló que cualquier ACV o muerte se produjeron con frecuencia significativamente mayor en el grupo con stent que en el grupo con endarterectomía.92 Asimismo, con datos de cuatro estudios, halló que la endarterectomía era evidentemente superior al stent en pacientes sintomáticos mayores de 70 - 74 años, edades en las que aumenta el riesgo de ACV con el stent, pero no con la endarterectomía.93
Los resultados alejados del Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST), con seguimiento hasta 10 años, no documentaron una diferencia significativa entre la endarterectomía y el stent cuando incluyeron el infarto de miocardio perioperatorio en el criterio de valoración principal.90
El stent carotídeo generalmente tiene mayores tasas de ACV debido al procedimiento que la endarterectomía en estudios aleatorizados. Sin embargo, el cuadro es algo más complejo de lo que presupone el simple conteo de los ACV. En el International Carotid Stenting Study (ICSS)-Magnetic Resonance Imaging Substudy, se estudió a los pacientes con RM 1,5-T o 3,0-T a 1 - 7 días antes del tratamiento, 1 - 3 días después del tratamiento y 27 - 33 días después del tratamiento. Los pacientes con stent tenían mayor cantidad de lesiones que los pacientes sometidos a endarterectomía, pero las lesiones tendieron a ser más pequeñas y fue más probable que afectaran la corteza y la sustancia blanca subyacente.94 El volumen total de las lesiones no fue significativamente diferente entre ambos grupos terapéuticos. No se conocen las consecuencias funcionales de estas diferencias topográficas.
♦Pacientes asintomáticos
Alrededor de la mitad de los pacientes de CREST estaban asintomáticos en la aleatorización. Un análisis estratificado según el estado sintomático no reveló diferencia significativa para el criterio principal de valoración de CREST en los pacientes asintomáticos.95 El Asymptomatic Carotid Trial (ACT)-1 aleatorizó a 1453 pacientes con riesgo estándar de complicaciones con la endarterectomía a endarterectomía o stent.91 No hubo inferioridad para el criterio principal de valoración.
♦ Factores que Influyen sobre el enfoque de la revascularización
Algunas consideraciones anatómicas y clínicas influyen sobre el enfoque a adoptar (cuadro 4). Se argumentó que el stent carotídeo es menos invasivo y por eso se podría suponer que es menos caro, pero en estudios formales de rentabilidad esto no se confirmó.
| Cuadro 4. Factores a considerar ante la opción del método para la revascularización carotídea | |
| Factor | Mejor opción |
| Edad >70 años | EC |
| Paciente con sintomatología reciente (<2 semanas) | EC |
| Vasos tortuosos o muy calcificados | EC |
| Oclusión carotídea contralateral | EC |
| Restenosis tras CEA anterior | SC |
| Operación o radiación cervicales previas | SC |
| Parálisis nervio laríngeo | SC |
| Riesgo periprocedimiento de: | |
| Infarto de miocardio | SC |
| Lesión de nervio craneal | SC |
| ACV | EC |
| Muerte | EC |
| Riesgo a largo plazo de: | |
| Infarto de miocardio | Sin diferencia |
| ACV | Sin diferencia |
| Muerte | Sin diferencia |
| SC: stent carotídeo | EC: endarterectomía carotídea |
EFECTO DE LA EXPERIENCIA SOBRE LOS RESULTADOS
La experiencia es importante tanto para la endarterectomía como para el stent. Un registro hospitalario de Canadá y una auditoría de 10 años del estado de Maryland, EE. UU, hallaron que el volumen de casos operados por el cirujano se relaciona inversamente con el riesgo de muerte tras la endarterectomía. 98, 99
La experiencia del cirujano, medida por el tiempo entre cada caso de colocación de un stent carotídeo, fue un factor pronóstico independiente de muerte, ACV o infarto de miocardio en el estudio Carotid Stenting for High Surgical-Risk Patients; Evaluating Outcomes Through the Collection of Clinical Evidence (CHOICE) 100 Varios otros estudios llegaron a conclusiones similares.101,102,103 Es necesario advertir que algunos cirujanos pueden tener un gran volumen de casos operados debido a que emplean un umbral bajo para la operación o la colocación de un stent.
CONCLUSION
Los pacientes con ACV no incapacitante o AIT recientes necesitan evaluación inmediata por posible estenosis carotídea grave y, si esta se detecta, derivación para revascularización. Los pacientes con estenosis asintomática también pueden ser candidatos para la revascularización, pero es probable que el beneficio neto sea escaso, ya que estos pacientes tienen bajo riesgo alejado de ACV sin la revascularización.
Técnicas como la ecografía transcraneal para evaluar la presencia de microémbolos y la RM para evaluar la placa pueden contribuir a la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos y así identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse con la endarterectomía o el stent, pero son necesarias más investigaciones.
Los pacientes con alto riesgo de complicaciones con la endarterectomía pueden tener menor riesgo de complicaciones con el stent, como se señaló en el estudio SAPPHIRE. Sin embargo, en estos pacientes de alto riesgo, es posible que ninguno de estos procedimientos sea el curso de acción preferido debido al alto riesgo absoluto de complicaciones con cualquiera de ellos.
Decidir si revascularizar a los pacientes y cómo hacerlo es solo parte del tratamiento de la estenosis carotídea y no se debe olvidar la importancia del control de los factores de riesgo, entre ellos la hipertensión, la hiperlipidemia y el cese del tabaquismo.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira