Introducción
La estenosis carotídea extracraneal es un factor involucrado en el 20% a 30% de los accidentes cerebrovasculares (ACV). Las estrategias de revascularización, como la endarterectomía quirúrgica o la colocación de una prótesis endovascular (stent) se asocian con el restablecimiento del flujo y la reducción del riesgo de futuros eventos de embolia de placas de ateroma. De acuerdo con los datos disponibles, se reconocen diferencias en los riesgos y los beneficios entre los pacientes sintomáticos o asintomáticos, así como la repercusión de otros factores, como la edad, el sexo y otras variables anatómicas o clínicas. Del mismo modo, constituyen parámetros relevantes tanto la experiencia del operador en términos de la realización de la endarterectomía o la colocación de un stent, por un lado, y la influencia de otros criterios cardiovasculares de valoración, como la mortalidad de causa cardíaca o el infarto agudo de miocardio (IAM), por el otro.
En esta revisión, se describen los resultados de la comparación de la eficacia de las técnicas de revascularización en el contexto de estas variables clínicas.
Papel del tratamiento farmacológico
Si bien las placas carotídeas extracraneales sintomáticas comparten algunas similitudes con las placas coronarias vulnerables, los eventos coronarios se relacionan, en general, con ruptura de esas lesiones con trombosis secundaria. Como consecuencia, se provoca obstrucción total o parcial de la arteria comprometida e infarto del territorio irrigado, en el contexto de insuficiente flujo circulatorio o embolia hacia la microcirculación. En cambio, las complicaciones de la estenosis carotídea suelen originarse en la oclusión de los vasos intracerebrales por embolia, cuya probabilidad se correlaciona con la magnitud de la estenosis extracraneal.
Dadas estas diferencias, se observan distinciones en los beneficios relativos de la terapia farmacológica entre ambas afecciones. Mientras que la aspirina reduce el riesgo de eventos coronarios recurrentes y se indica para la prevención primaria y secundaria del ACV, esta estrategia resultó inferior a la endarterectomía en las series históricas de casos. Aunque la asociación de antihipertensivos e hipolipemiantes puede vincularse con mayores beneficios, no se dispone de ensayos aleatorizados de comparación de este enfoque con las estrategias de revascularización.
Estudios comparativos
En los primeros estudios clínicos se corroboró un beneficio de la endarterectomía por sobre el tratamiento farmacológico; sin embargo, se advierten limitaciones para la generalización de estos resultados en la práctica clínica. En los pacientes sintomáticos (definidos como aquellos con ACV o accidente isquémico transitorio ipsilateral a la estenosis carotídea en los 180 días previos a la distribución aleatoria en un ensayo clínico), estos beneficios eran superiores a los de los primeros enfoques farmacológicos. La magnitud de la estenosis podía modificar este efecto, con mejores resultados para una obstrucción superior al 70%.
Estos beneficios también se reconocieron en los individuos asintomáticos, si bien su magnitud era más reducida y no se asociaba con cambios en el riesgo de mortalidad por causa cardiovascular. En el ensayo Asymptomatic Carotid Surgery Trial se verificó que los beneficios de la endarterectomía en estos enfermos se limitaban a aquellos sujetos con una estenosis mayor del 70%. Sin embargo, en la mayoría de los estudios de comparación entre el uso de fármacos y la endarterectomía se excluyeron los individuos de más de 80 años, por lo cual se desconoce el riesgo perioperatorio y a largo plazo en estos casos. Además, en distintos ensayos se ha descrito mayor riesgo periquirúrgico y una menor tasa de reducción de riesgo de ACV en las mujeres sometidas a endarterectomía, en comparación con los varones.
Se destaca que, en los ensayos clínicos comparativos, también se excluyeron los individuos con mayor probabilidad de complicaciones periquirúrgicas. La inclusión exclusiva de pacientes con riesgo cardíaco bajo a moderado también modifica la interpretación de las conclusiones. La importancia del riesgo de IAM perioperatorio representa un parámetro de seguridad poco identificado en los primeros trabajos. El potencial efecto de la modificación del riesgo cardíaco podría resultar mayor en el numeroso grupo de enfermos asintomáticos en los cuales el beneficio relativo de la endarterectomía y el margen de riesgo periquirúrgico son intrínsecamente más reducidos.
Comparación entre endarterectomía y colocación de stent
La disponibilidad de las prótesis endovasculares ha motivado el debate acerca de la eficacia de esta técnica para la prevención del ACV, en comparación con la endarterectomía. Asimismo, se postula que el uso de stents podría preferirse en individuos con mayor riesgo quirúrgico. Aunque la endarterectomía quirúrgica se acepta como la técnica de elección, en el estudio Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE), se fundamentó que la colocación de stents representa una alternativa a la cirugía en sujetos de alto riesgo operatorio.
Igualmente, se dispone de 3 ensayos comparativos en los que se confrontó la endarterectomía contra la colocación de stents carotídeos en individuos sintomáticos con riesgo convencional. En el estudio Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients With Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S), se requirió la interrupción del protocolo a los 30 días del inicio, debido al riesgo significativamente mayor de ACV y mortalidad en los sujetos asignados a la terapia con stents. Se admiten limitaciones en la interpretación de los resultados, en el contexto de la experiencia variable de los cirujanos para la colocación de las prótesis endovasculares y en la ausencia de consideración del IAM periquirúrgico entre los criterios principales de valoración.
En cambio, en el ensayo Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery Versus Endarterectomy (SPACE), las tasas de mortalidad y de ACV ipsilateral al procedimiento fueron similares en los primeros 30 días para ambos tratamientos. De todos modos, el protocolo careció de la potencia estadística suficiente para definir la no inferioridad del uso de stents. Asimismo, en el subgrupo de sujetos mayores de 75 años se reconoció una mayor proporción de mortalidad y de ACV entre los pacientes que recibieron terapia endovascular. Por el contrario, en el análisis provisional efectuado a los 120 días del comienzo del International Carotid Stenting Study, la cirugía convencional se correlacionó con mayor riesgo de ACV, mortalidad o IAM periquirúrgico, en el contexto de importantes limitaciones del diseño del protocolo.
De acuerdo con los investigadores, el Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST) es el estudio disponible con mayor cantidad de participantes en el que se comparó la endarterectomía con la colocación de stents carotídeos. Este protocolo se caracterizó por importantes diferencias metodológicas en relación con los ensayos previos. En este modelo participaron tanto sujetos sintomáticos como individuos asintomáticos; no se demostraron interacciones de significación estadística entre los tratamientos propuestos y los índices de mortalidad, IAM o ACV. Se comprobó una tendencia a mayor incidencia de mortalidad periquirúrgica y ACV en sujetos sintomáticos o asintomáticos tratados mediante colocación de un stent.
Además, el riesgo de ACV fue más elevado entre los pacientes mayores de 70 años tratados con prótesis endovasculares. Por consiguiente, se reconoció un leve incremento del riesgo de ACV para este tratamiento en individuos con riesgo quirúrgico convencional, si bien este aumento era reducido para los cirujanos experimentados y ante la aplicación de técnicas de protección contra las embolias. Se advierte que este mayor riesgo debe contrapesarse con el aumento de la probabilidad de complicaciones cardíacas a corto plazo de la endarterectomía y su repercusión a largo plazo sobre la mortalidad.
Discusión
Entre las controversias vigentes acerca del papel futuro de la endarterectomía y de la terapia con stents en pacientes con estenosis carotídea, se encuentran la elección del tratamiento adecuado de la gran proporción de pacientes con enfermedad asintomática, así como el riesgo relativo de ambos procedimientos en subgrupos definidos por la edad, el sexo, la anatomía y otros perfiles de riesgo.
No se dispone de datos concluyentes acerca de la equivalencia entre la presencia de estenosis carotídea asintomática y el riesgo de aterosclerosis sistémica, así como de los beneficios de la revascularización en comparación con la terapia farmacológica intensificada de los factores de riesgo. El bajo riesgo de ACV perioperatorio en el marco de la endarterectomía o de la terapia con stents que se informó en el estudio CREST permitiría fundamentar la aplicación de una u otra estrategia en individuos asintomáticos, si bien la información disponible aún parece insuficiente.
También, se advierte la necesidad de una mayor representación de mujeres y de individuos ancianos en los futuros estudios comparativos entre ambos tratamientos, dado que ambos subgrupos de pacientes constituyen una proporción creciente de nuevos casos de ACV.
En relación con la optimización de la seguridad de las estrategias de revascularización carotídea, se destaca que tanto la endarterectomía como la terapia endovascular se asocian con bajo riesgo de ACV periquirúrgico cuando intervienen cirujanos experimentados. Se reconocen ciertos factores asociados con mayor riesgo de ACV en pacientes sometidos a endarterectomía, como la presencia de estenosis contralateral, la edad avanzada, la recurrencia de la estenosis tras una endarterectomía previa, el riesgo de infección del sitio quirúrgico y la disección carotídea, entre otros. En estos enfermos, podría preferirse la colocación de un stent.
En cambio, la terapia endovascular se asocia con otras limitaciones, como la mayor tortuosidad y calcificación vascular, la presencia de trombosis y una extensión de la lesión mayor de 15 mm. En función de los datos del estudio CREST, se señala que el pronóstico de los pacientes que reciben terapia endovascular mejora con la capacitación del operador.
Asimismo, dado que el costo de la colocación de stents carotídeos es superior al de la endarterectomía en términos de los controles periquirúrgicos y del seguimiento, se destaca la necesidad de identificar otros factores que permitan una mejor estratificación del riesgo para una selección adecuada del tratamiento para pacientes y lesiones específicas.
Conclusiones
Tanto la endarterectomía como la terapia endovascular con stents constituyen enfoques apropiados de revascularización para la prevención de los ACV en sujetos con aterosclerosis de la carótida interna. Los mayores beneficios se describen en individuos con síntomas ipsilaterales recientes con estenosis mayor del 70%. Se requieren más estudios comparativos entre ambos recursos para definir la mejor estrategia de tratamiento en los pacientes asintomáticos y en ciertos subgrupos de alto riesgo.
♦SIIC-Sociedad Iberoamericana de Información Científica