Introducción

El grupo de trabajo sobre servicios preventivos de los EEUU (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) efectúa recomendaciones sobre la eficacia de servicios preventivos específicos para pacientes asintomáticos. Basa sus recomendaciones sobre la evidencia de los beneficios y los problemas causados por estos servicios, sin considerar sus costos.

Reconoce que las decisiones clínicas implican otras consideraciones además de la evidencia. Los médicos deben conocer la evidencia, pero adaptar la toma de decisiones a cada paciente o situación específica. Asimismo el USPSTF señala que las decisiones sobre políticas y cobertura implican otras consideraciones además de la evidencia de beneficios y daños.

"Los perjuicios causados por la pesquisa de la estenosis carotídea asintomática son mayores que los beneficios"

Resumen de la recomendación y evidencia

El USPSTF no recomienda la pesquisa para la estenosis carotídea asintomática en la población general adulta. (Recomendación D) Véase el cuadro para un resumen de las recomendaciones y las sugerencias para la práctica clínica.

Cuadro pesquisa de la estenosis carotídea asintomática (resumen de la recomendación de la USPSTF)

Fundamentos

Importancia
El ACV es una causa importante de muerte y discapacidad. Aunque la estenosis carotídea asintomática es un factor de riesgo de ACV, causa una proporción relativamente pequeña de ACV.

Detección
La mejor prueba de pesquisa para la estenosis carotídea asintomática (estenosis del 60% - 99%) es la ecografía. Aunque la evidencia indica que esta prueba es de alta sensibilidad y especificidad, en la práctica hay muchos resultados falsos positivos en la población general, que tiene baja prevalencia de estenosis carotídea (aproximadamente el 0,5% - 1%).

No existen herramientas fiables que puedan determinar quién tiene riesgo aumentado de estenosis carotídea o de ACV cuando el paciente sufre estenosis carotídea. La exactitud de la pesquisa por auscultación del cuello es escasa.

Ventajas de la detección y la intervención temprana
No hay evidencia directa de las ventajas de la pesquisa para la estenosis carotídea. Evidencia adecuada indica que en participantes con estenosis carotídea asintomática escogidos, la endarterectomía carotídea (EAC) efectuada por cirujanos escogidos reduce la incidencia absoluta de todos los ACV o la muerte perioperatoria en aproximadamente el 3,5% en relación con el tratamiento médico (obsoleto).

Esta diferencia es probablemente menor con el tratamiento médico óptimo actual. Para la población general de atención primaria la magnitud de los beneficios es escasa o nula. No hay evidencia de que la identificación de la estenosis carotídea asintomática produzca algún beneficio al agregar medicamentos o aumentar la dosis de los mismos.

Problemas generados por la detección y la intervención temprana
Evidencia adecuada indica que tanto la estrategia de pesquisa para la estenosis carotídea asintomática como el tratamiento con EAC pueden generar problemas.

La sensibilidad y la especificidad de todas las estrategias de pesquisa son imperfectas y podrían llevar a intervenciones innecesarias y producir graves daños. En centros seleccionados, la EAC se asocia con una tasa a 30 días de ACV o de mortalidad de aproximadamente el 2,4%y de hasta el 5% en centros con poca cantidad de pacientes. Los infartos de miocardio ocurren en el 0,8% - 2,2% de los pacientes tras la EAC. La tasa de ACV o de mortalidad a 30 días tras la angioplastia carotídea y la colocación de un stent (ACS) es del 3,1%- 3,8%.

Evaluación del USPSTF
El USPSTF llega a la conclusión de que los problemas generados por la pesquisa para la estenosis carotídea asintomática son mayores que los beneficios.

Aspectos clínicos

Pacientes en consideración
Esta recomendación se aplica a adultos sin antecedentes de accidente isquémico transitorio, ACV u otra signosintomatología neurológica. Se basó sobre la evidencia de los beneficios y los daños de la pesquisa con ecografía para detectar el estrechamiento carotídeo. Una revisión de 2009 del USPSTF sobre la evaluación del espesor de la íntima-media carotídea halló evidencia insuficiente para apoyar su empleo como pesquisa para riesgo de enfermedad coronaria.

Para esta recomendación, el USPSTF no analizó nueva evidencia. No obstante, los médicos que desean emplear la ecografía para caracterizar la placa carotídea a fin de estratificar el riesgo de enfermedad cardiovascular, deben considerar los mismos problemas que el USPSTF evaluó para esta recomendación (ACV, infarto de miocardio y muerte por EAC), ya que de esta pesquisa puede surgir la necesidad de cirugía.

Evaluación del riesgo
Los principales factores de riesgo de estenosis carotídea son: ancianidad, sexo masculino, hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y cardiopatías. No hay, sin embargo, métodos validados fiables para determinar quién tiene riesgo aumentado de estenosis carotídea o de ACV cuando ésta está presente.

Pruebas de pesquisa
Aunque la pesquisa con ecografía provoca escasos daños directos, todas las estrategias de pesquisa, incluidas aquéllas con pruebas confirmatorias o sin ellas (sustracción digital o anteriografía por resonancia magnética), tienen sensibilidad imperfecta y podrían llevar a cirugía innecesaria y generar consecuencias graves, tales como muerte, ACV e infarto de miocardio.

No hay evidencia de que la pesquisa por auscultación del cuello para detectar soplos carotídeos sea precisa o beneficiosa.

Recursos útiles
El USPSTF publicó recomendaciones sobre muchos factores relacionados con la prevención del ACV, como la pesquisa para hipertensión, para dislipidemia, el empleo de factores de riesgo de enfermedad coronaria no tradicionales, el asesoramiento sobre tabaquismo, alimentación saludable y actividad física. Además, el USPSTF recomienda la aspirina para las personas con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Estas recomendaciones se pueden leer en el sitio web del USPSTF (www.uspreventiveservicestaskforce.org).

Otras consideraciones

Necesidades de investigación
Se necesitan herramientas válidas y fiables para determinar qué personas tienen alto riesgo de estenosis carotídea o de ACV debido a estenosis carotídea y pueden tener problemas por el tratamiento con la EAC o la ACS. Asimismo, se necesitan estudios comparativos entre EAC o ACS y el tratamiento médico estándar actual. El estudio planificado CREST-2, que compara la EAC con el stent quizá proporcione datos importantes para recomendaciones a futuro.

Discusión

Carga de enfermedad
El ACV es una causa importante de muerte y discapacidad. La mortalidad por ACV disminuyó notablemente durante las últimas 5 décadas, en especial debido al tratamiento de la hipertensión. La mayoría de los ACV son isquémicos (80% - 90%) y el 10% - 20% son de causa hemorrágica.

En un estudio demográfico de los EEUU de 1999, las tasas de incidencia ajustadas para la edad para los subtipos de ACV isquémicos fueron de 40 por 100000 personas para el ACV debido a causas cardioembólicas, 27 por 100000 para el ACV por aterostenosis, 25 por 100 000 para el ACV lacunar y 52 per 100000 para el ACV de causa desconocida.

Los ACV producto de enfermedad aterotrombótica de una gran arteria (como la estenosis carotídea) en pacientes previamente asintomáticos (el centro de esta recomendación) son responsables de una proporción relativamente pequeña de todos los ACV.

Según estudios de los EEUU la prevalencia estimada de estenosis carotídea (definida como el 70% o 75% - 99% de estenosis) es del 0,5% - 1%. Es más frecuente en adultos mayores, fumadores, hipertensos y personas con enfermedad cardíaca.

La evidencia muestra que la incidencia de ACV causado por estenosis carotídea está en disminución. No se ha demostrado ningún factor único de riesgo o ninguna herramienta útil de estratificación del riesgo que pueda distinguir con exactitud entre las personas con estenosis carotídea clínicamente importante o sin ella.

Alcance de la revisión
En 2007, el USPSTF recomendó contra la pesquisa para estenosis carotídea asintomática en la población general adulta. Para actualizar su recomendación, encargó una revisión sistemática a fin de sintetizar la evidencia sobre la exactitud de las pruebas de pesquisa, las herramientas de estratificación con validación externa, los beneficios del tratamiento de la estenosis carotídea asintomática con EAC o ACS, los beneficios de los medicamentos agregados al tratamiento médico estándar y los problemas generados por la pesquisa y por el tratamiento con EAC o ACS.

Exactitud de las pruebas de pesquisa
Tres metanálisis y 3 estudios evaluaron la exactitud o la fiabilidad de la ecografía dúplex (ED) para detectar la estenosis carotídea. Un metanálisis de buena calidad incluyó estudios publicados entre 1966 y 2003 y empleó la arteriografía por sustracción como el estudio de referencia.

Los autores comunicaron 98% de sensibilidad y 88% de especificidad para detectar la estenosis carotídea del 50% o mayor. La sensibilidad y la especificidad para detectar la estenosis carotídea del 70% o más fueron del 90% y el 94%, respectivamente. Esta evidencia es limitada porque no se indicó si se incluyeron los pacientes asintomáticos.

La fiabilidad de la ED para detectar estenosis carotídea clínicamente importante es limitada. Un metanálisis de buena calidad indicó amplias variaciones en las propiedades de medición entre los laboratorios, con importantes diferencias clínicas en la magnitud de la variación.

Cuatro estudios evaluaron la auscultación de los soplos carotídeos para detectar la estenosis carotídea. Informaron sensibilidad del 46% - 77% y especificidad del 71% - 98%. Ninguno de los estudios empleó la arteriografía como método de referencia y sólo en 2 de ellos participaron pacientes de la población general.

Eficacia de la detección y el tratamiento tempranos
No hay estudios sobre el beneficio directo de la pesquisa para estenosis carotídea asintomática. Tres estudios aleatorizados controlados evaluaron las ventajas de tratar la estenosis carotídea asintomática con EAC: ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study), VACS (Veterans Affairs Cooperative Study) y ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial).

Estudiaron a 5226 pacientes asignados aleatoriamente a tratamiento de la estenosis carotídea asintomática con EAC o a tratamiento médico solo y controlaron a los pacientes durante 2,7 a 9 años. La media de edad de los pacientes fue de 65-68 años y debían tener por lo menos el 50% (VACS) o el 60% (ACAS y ACST) de estenosis carotídea.

La evidencia tiene importantes limitaciones, entre ellas la falta de estudios centrados en una población identificada por pesquisa en atención primaria. Además, muchos de los participantes no estaban totalmente asintomáticos. El tratamiento médico varió según el estudio y no fue estandarizado, aunque todos los pacientes recibieron aspirina en los estudios ACAS y VACS. Los cirujanos se seleccionaron estrictamente sobre la base de la demostración de bajas tasas de morbimortalidad.

Problemas que podrían generar la pesquisa y el tratamiento
Ningún estudio examinó los problemas directos generados por la pesquisa. Aunque la arteriografía se emplea actualmente con menor frecuencia como prueba de confirmación, se produjeron problemas en dos de los estudios aleatorizados antes mencionados. En el estudio ACAS, el 1,2% de los pacientes a quienes se les efectuó arteriografía sufrió ACV y uno de ellos murió. En el estudio VACS, el 0,4% de los pacientes sufrió ACV no mortales tras la arteriografía.

Numerosos trabajos proporcionaron datos sobre los daños causados por el tratamiento, entre ellos los estudios CASANOVA, MACE, CREST y SAPPHIRE. Los dos últimos compararon la EAC con la ACS.
El análisis conjunto de datos de 6 trabajos (n = 3435) mostró que el 2,4% de los pacientes murieron o sufrieron una ACV en los 30 días posteriores a la EAC. Esto significó el 1,9% más que en los grupos con tratamiento médico en los 3 trabajos (n = 5223) que compararon directamente la EAC con el tratamiento médico. Los datos conjuntos de estudios de cohortes mostraron el 3,3% de muerte o ACV tras la EAC a los 30 días.

Un estudio de cohortes sobre los daños producidos por la ACS halló una tasa de ACV o de muerte del 3,8%. Un metanálisis de dos estudios (n = 6152) halló una tasa de ACV o de muerte del 3,1% tras la ACS.

Otros problemas importantes tras la cirugía para la estenosis carotídea son el infarto de miocardio y las complicaciones quirúrgicas. En el estudio ACST, se produjeron infartos de miocardio en un 0,6% más de pacientes del grupo EAC que en el grupo médico. El estudio VACS comunicó 4 episodios desfavorables en el grupo EAC y ninguno en el grupo de tratamiento médico.

Las complicaciones de la EAC en el estudio CASANOVA fueron embolia pulmonar (1.4%), lesión permanente de pares craneales (4,2%), neumonía (1,4%) y hematoma local que necesitó cirugía (2,8%). La frecuencia total de complicaciones importantes (muerte, ACV, accidente isquémico transitorio, infarto de miocardio y lesión permanente de pares craneales) en el grupo aleatorizado a cirugía inmediata fue del 7,9%.

El estudio MACE informó un 1,1% de lesiones menores de los pares craneales en los 36 pacientes aleatorizados a EAC.

Se suele sugerir que la cantidad de pacientes tratados por cada cirujano y en cada centro es un factor importante que puede afectar los resultados. El USPSTF analizó estudios empleando datos de Medicare que informaban sobre la relación entre la cantidad de pacientes y efectos adversos tras la EAC, que confirmaron estas presunciones, si bien eran estudios de 1993 a 1994.

Una limitación importante de la evidencia sobre los problemas asociados con la EAC es la escasez de datos recientes: todos los estudios de observación sobre los problemas perioperatorios tras la EAC se basaron en datos de las décadas de 1990.

Estimación de la magnitud del beneficio neto
El USPSTF no halló evidencia de que la pesquisa para estenosis carotídea conduzca a otro tratamiento y beneficio más allá de las medidas preventivas estándar basadas sobre los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

Con pacientes y cirujanos similares a los de los estudios aleatorizados controlados, el tratamiento con EAC para la estenosis carotídea asintomática puede producir una reducción absoluta neta en las tasa de ACV, pero este beneficio sólo se mostró en pacientes seleccionados con cirujanos seleccionados y se debe contrapesar con un pequeño aumento de los infartos de miocardio no mortales.

El beneficio neto de la EAC depende en gran medida de que los pacientes sobrevivan el período perioperatorio sin complicaciones y vivan por lo menos 5 años. La magnitud de estos beneficios sería menor en personas asintomáticas de la población general que entre pacientes en estudios aleatorizados controlados.

Para la población general de atención primaria, la magnitud del beneficio es de pequeña a nula. Evidencia adecuada indica que tanto la estrategia de pesquisa para la estenosis carotídea como el tratamiento de EAC o ACS pueden causar graves problemas.

En centros escogidos similares a los de los estudios, la EAC se asocia con ACV o mortalidad a 30 días de aproximadamente el 2,4%, mientras que estas complicaciones son hasta del 5% en centros con baja cantidad de pacientes. El 0,8%-2,2% de los pacientes sufren infarto de miocardio tras la EAC. El ACV o la mortalidad a 30 días tras la ACS es aproximadamente del 3,1%-3.8%. La magnitud global de los problemas es de pequeña a moderada según la población de pacientes, el cirujano y la ubicación geográfica del centro.

El USPSTF llega a la conclusión con moderada certeza de que los problemas generados por la pesquisa de la estenosis carotídea asintomática son mayores que los beneficios.

¿Cómo encaja la evidencia con los conocimientos biológicos?

Los grupos de tratamiento médico de los estudios aleatorizados controlados no estuvieron bien definidos y probablemente no incluyeron el descenso intensivo de la presión arterial y de los lípidos, que actualmente es parte del tratamiento estándar de la enfermedad cardiovascular. Es difícil determinar el efecto que el tratamiento médico estándar actual tendría sobre los resultados comparativos de los tratamientos médicos y quirúrgicos, incluido el beneficio posible progresivamente mayor de la EAC.

Actualización de la recomendación anterior del USPSTF

Esta recomendación es una actualización de la de 2007 sobre la pesquisa para estenosis carotídea, que también llegó a la conclusión de que no se debe efectuar la pesquisa para esta enfermedad en la población general adulta asintomática.

♦ Traducción y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferrerira