Introducción

El término neuropatía de fibras pequeñas (NFP) se refiere a un grupo de neuropatías caracterizadas por un trastorno selectivo o predominante de las fibras aferentes periféricas Aδ escasamente mielinizadas y las fibras C no mielinizadas.² Se la consideraba una patología rara, pero un estudio epidemiológico efectuado en los Países Bajos informó una incidencia de 12 casos por 100 000 habitantes por año y una prevalencia de 53 casos por 100 000.³.

El diagnóstico de NFP evolucionó en las dos últimas décadas, paralelamente con la disponibilidad y la estandarización de la biopsia de piel. La NFP no se puede diagnosticar por estudios de conducción nerviosa—la prueba diagnóstica estándar para la neuropatía de grandes fibras—debido a que la ausencia o la escasez de mielina de las fibras pequeñas producen bajas velocidades de conducción que están más allá de la resolución de estos estudios.

Las características y la evolución natural de la NFP plantean graves dificultades para crear una clasificación que abarque todos los aspectos de este trastorno, ya que el curso de la neuropatía puede cambiar con el tiempo; por ejemplo, en un paciente con signos o síntomas iniciales de fibra pequeña, la enfermedad puede progresar gradualmente y a la larga tener una combinación de disfunción de fibras grandes y pequeñas.

Además, aunque hay criterios diagnósticos para la NFP simétrica que depende de la longitud, no los hay para las mononeuropatías de pequeña fibra focales o multifocales, o para la forma ganglionar que no depende de la longitud. Asimismo, varias de las pruebas empleadas para identificar la NFP llevan mucho tiempo y exigen conocimientos específicos.

Por último, también se pueden perder fibras pequeñas en trastornos que no suelen tener las características esenciales de la neuropatía periférica (por ej, fibromialgia,⁴ enfermedad de la neurona motora,⁵ síndrome de Ehlers-Danlos,⁶ y enfermedad de Parkinson⁷).

Definición de la NFP y manifestaciones clínicas

Se caracteriza por fenómenos sensitivos negativos o positivos y por disfunción neurovegetativa

Las fibras pequeñas son fibras C periféricas aferentes no mielinizadas y fibras pequeñas Aδ escasamente mielinizadas. En el sistema nervioso somatosensitivo, estas fibras transmiten información sobre la temperatura, el dolor y el prurito y en el sistema nervioso neurovegetativo intervienen en las funciones sudomotora, termoregulatoria, cardiovascular, gastrointestinal, urogenital y otras.¹³

La enfermedad o la lesión del sistema nervioso periférico que afecta las fibras pequeñas con distribución neuropática se denomina neuropatía de fibras pequeñas (NFP), pero sin embargo no hay un criterio de referencia para el diagnóstico de NFP. En la anatomía patológica, la NFP se caracteriza por la degeneración de los terminales de las fibras nerviosas pequeñas, pero también puede haber cambios en la excitabilidad sin degeneración.

Clínicamente la NFP se caracteriza por fenómenos sensitivos negativos o positivos y por disfunción neurovegetativa. Se puede manifestar como una polineuropatía (es decir una distribución topográfica con trastornos simétricos bilaterales, habitualmente en la parte distal de las extremidades), una neuropatía focal que afecta un nervio (mononeuropatía), o una neuropatía multifocal (como mononeuropatía múltiple o como ganglionopatía, con distribución proximal).

Cuadro clínico

Las manifestaciones iniciales de la NFP son variadas: las dos más frecuentes son la polineuropatía dependiente de la longitud y la ganglionopatía no dependiente de la longitud, o mononeuropatía monofocal o multifocal.^14,15 Los pacientes con NFP dependiente de la longitud SFN llegan a la consulta con dolor neuropático en los pies, siendo el más frecuente el dolor urente.

La enfermedad también puede ser indolora, con sensación de dolor y temperatura ausente o disminuida.¹⁶ Cuando el trastorno incluye el sistema nervioso neurovegetativo sus características contribuyen a la complejidad y heterogeneidad del cuadro clínico.⁸

Los signos y síntomas ascienden desde los dedos de los pies a los pies y tobillos y hasta por encima de las rodillas. Cuando los síntomas llegan a la rodilla se pueden afectar también los miembros superiores, comenzando por las puntas de los dedos. Ese gradiente de distal a proximal se ve con frecuencia en pacientes con diabetes.¹⁷

En los pacientes con NFP, los síntomas se limitan a los pies en la mayoría de los casos con NFP pura.¹⁶ En pacientes con diabetes tipo 2 los síntomas de NFP pueden aparecer al inicio de la enfermedad y posteriormente se afectan las fibras grandes.¹⁸ Aún no se sabe si en la neuropatía diabética y posiblemente también en otras neuropatías, hay un continuum que comienza como NFP pura y continúa en neuropatías mixtas, con afectación de las fibras pequeñas y grandes.

La NFP no dependiente de la longitud se caracteriza por signos o síntomas causados por el deterioro funcional de un nervio único o de múltiples nervios o fibras nerviosas. Esta característica se mencionó en casos paraneoplásicos, inducidos por inmunidad e idiopáticos.^14,19 Los pacientes con mononeuropatía o ganglionopatía a menudo comienzan con un patrón sensitivo en placas variable que puede afectar diferentes partes del cuerpo, entre ellas la cara, la lengua, el cuero cabelludo, el miembro superior o el tronco, antes que los miembros inferiores.²⁰

Los pacientes con ganglionopatía pueden tener un patrón proximal, afectación de los miembros superiores, pero no los inferiores o afectación del tronco o la cara.²¹ La evidencia anatomopatológica directa de lesión neuronal en los ganglios de las raíz dorsal se documentó en las neuronopatías de fibras largas.²² En la NFP, los síntomas se pueden limitar a la lengua y la boca en el síndrome de boca ardiente,²³ o puede haber NFP focal en las mononeuropatías sensitivas, como la notalgia y la meralgia parestésicas ²⁴

Además se informó degeneración indolora difusa de las fibras nerviosas pequeñas en la insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis.²⁵ Estos subtipos poco comunes pueden ser de difícil diagnóstico. Entre los trastornos caracterizados por dolor difuso, estudios mostraron que por lo menos algunos pacientes con fibromialgia ^4,26–28 o síndrome de Ehler-Danlos ⁶ tienen problemas de las pequeñas fibras, los que también se hallan en trastornos como la enfermedad de la neurona motora⁵ y la enfermedad de Parkinson,⁷ pero estos pacientes no suelen tener el cuadro clínico o la distribución neuropática características de la NPF.

Los pacientes con NFP pueden sufrir sensaciones urentes, de electricidad, hormigueo, dolor o prurito. Algunos sufren dolores nocturnos profundos tipo calambre, piernas inquietas o movimientos de los pies. Las sábanas pueden causar disestesia o alodinia.²⁹ Los síntomas negativos reflejan la  degeneración de los receptores o las fibras periféricas e indican la pérdida de modalidades sensitivas específicas. Los pacientes con NF pueden referir disminución o ausencia de la sensibilidad al frío, al calor y a estímulos mecánicos perjudiciales.

Evaluación clínica de la NFP

♦ Cuestionarios

Existen cuestionarios específicos para la pesquisa de la NFP. El Small Fibre Neuropathy and Symptoms Inventory Questionnaire tiene 13 elementos: cambios de las características de la sudoración, diarrea, constipación, problemas de micción, ojos secos, boca seca, mareos ortostáticos ²  palpitaciones, sofocos, piel sensible, ardor en los pies, intolerancia al calor y piernas inquietas.

La respuesta a cada elemento tiene cuatro opciones: 0=nunca, 1=a veces, 2=con frecuencia y 3=siempre. Otro cuestionario, la Small Fibre Neuropathy Screening List, creada y validada para la NFP en la sarcoidosis, consiste de 21 preguntas y puede ser útil como criterio de valoración en estudios clínicos.³³ Otros estudios son necesarios para determinar si la utilidad de este cuestionario es más amplia.

El Autonomic Symptom Profile y el Composite Autonomic Symptom Score ³¹ (COMPASS-31) son cuestionarios creados específicamente para las disfunciones

neurovegetativas.³⁵ COMPASS-31 es un instrumento validado de autovaloración con 31 preguntas sobre seis esferas: funciones ortostática, vasomotora, secretomotora, gastrointestinal, vesical y pupilomotora. ⁵

♦ Herramientas de examen clínico

La inspección de las partes del cuerpo afectadas (cambio de color, piel seca y cambios distróficos de los pies) podría sugerir la presencia de polineuropatía. La función de las pequeñas fibras se examina al comprobar la respuesta del paciente al calor, el frío y el dolor provocado por un pinchazo. (cuadro 1). Las pruebas de signos sensitivos positivos incluyen aumento del dolor (alodinia o hiperalgesia) en respuesta a la presión, el pinchazo, el calor o el frío.

También pueden sufrir sensaciones anormales frente a los estímulos térmicos, como percibir los estímulos fríos como calientes. Los estímulos se pueden acompañar de sensaciones posteriores, como sensación persistente de dolor que dura más allá del estímulo. Los signos sensitivos negativos son disminución de la sensibilidad al frío, al calor y a los estímulos mecánicos perjudiciales. Existen instrumentos estandarizados para ayudar en el examen clínico a la cabecera del paciente.

Por ejemplo, la Utah Early Neuropathy Scale (UENS) se puede emplear para detectar trastornos sensitivos sutiles.⁴³ Es una medición clínica sensible y reproducible de lesión delas pequeñas fibras. La escala UENS se creó y validó para el diagnóstico precoz de NFP en pacientes con prediabetes o diabetes y su sensibilidad es del 92%.⁴³

Otras herramientas de examen son principalmente para evaluar la función sensitiva y motora de las fibras grandes (Michigan Neuropathy Screening Instrument,⁴⁴ Neuropathy Impairment Score,⁴⁵ y el Toronto Clinical Neuropathy Score modificado).⁴⁶

La exactitud diagnóstica del examen clínico en la NPF pura es del 54,6%, con sensibilidad del 62,6% y valor pronóstico negativo del 53 7%.⁴⁷

♦ Pruebas sensitivas cuantitativas y otras pruebas neurofisiológicas

Las pruebas sensitivas cuantitativas (PSC) se pueden emplear para evaluar el deterioro funcional de las fibras nerviosas sensitivas (fibras Aδ, Aβ y C) . Se trata de un método no invasivo que puede evaluar tanto la ganancia como la pérdida de la función sensitiva y se la puede emplear para evaluar las características del dolor neuropático, pero tiene algunas limitaciones: (1)

Es una prueba psicofísica y como tal está abierta a sesgos; (2) los resultados patológicos no identifican si la lesión es periférica o central y (3) lleva tiempo y solo está disponible en centros especializados.⁴⁸ El German Research Network on Neuropathic Pain ³⁷ creó un protocolo de PSC especializado que consiste en siete pruebas diferentes que miden 13 parámetros. Estos son menos sensibles en ancianos que en personas jóvenes.37

La estandarización de los equipos y de los protocolos de examen y la certificación de los examinadores disminuirá la variabilidad, contribuyendo así a una clasificación más fiable de los pacientes. ^49,50

Cuadro  1: Técnicas a la cabecera del paciente y técnicas neurofisiológicas para evaluar la función sensitiva en las fibras pequeñas

Las técnicas neurofisiológicas para evaluar la función sensitiva en pacientes con NPF se presentan en el cuadro 1. Aunque los estudios de conducción nerviosa no pueden identificar la NFP, son un paso esencial en la investigación diagnóstica, porque pueden determinar si las fibras grandes están o no implicadas.

Además, las pruebas consecutivas pueden mostrar la reducción de la amplitud del potencial de acción de los nervios sensitivos, reflejando la pérdida progresiva de las fibras nerviosas grandes. Sin embargo, la afectación de las grandes fibras no excluye la NFP y la superposición es frecuente¹⁵

La clasificación de las neuropatías depende de las técnicas de registro de los estudios de conducción.

Los cuatro últimos elementos del cuadro 1 son mediciones útiles para la investigación, pero raras veces son necesarios o aplicables ^52,53

♦ Examen anatomopatológico: biopsia nerviosa y de piel

La biopsia de piel es un método clave para diagnosticar la NFP con gran exactitud

La biopsia de los nervios periféricos, tan empleada durante el siglo XX, solo se usa en la actualidad para evaluar algunas neuropatías de diagnóstico incierto ⁵⁴ Su exactitud diagnóstica para las neuropatías es del 24% - 94%.³⁶

El signo distintivo de la NFP en la anatomía patológica es la disminución de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas, que se ve en aproximadamente el 85% de los casos.⁴⁷

Los valores de referencia para la densidad de la fibra nerviosa intraepidérmica en la parte distal de la pierna, ajustados para edad y sexo ^56,57 se emplean para diagnosticar a cada paciente sobre la base de puntos de corte definidos.

La biopsia de piel es un método clave para diagnosticar la NFP, con gran exactitud diagnóstica. El procedimiento es rápido y sencillo, por lo que la progresión de la enfermedad se puede seguir con repetidas biopsias de piel.⁵⁹ Con ella también es posible distinguir entre las fibras somatosensitivas y neurovegetativas.⁶⁰

Otras mediciones son la estimación de la densidad de longitud de las restantes fibras nerviosas de la epidermis y la dermis,^61,62 la inervación de las glándulas sudoríparas⁶³ y la cuantificación de las tumefacciones axónicas.^61,62

Los pacientes con neuropatía diabética dolorosa u otros tipos de neuropatías dolorosas tienen índices de tumefacción axónica significativamente mayores (tumefacciones por fibra nerviosa intraepidérmica o por densidad de longitud de la fibra nerviosa) que los controles. Incluso los pacientes con diabetes pero sin signos de neuropatía tienen índices de tumefacción significativamente mayores que los controles.⁶⁴

Las tumefacciones axónicas podrían representar cambios predegenerativos de las fibras nerviosas intraepidérmicas y pronosticar su pérdida, pero aún no se sabe a ciencia cierta su importancia en la patogenia del dolor y las deficiencias sensitivas.⁶¹

La relación entre la estructura y la función de las pequeñas fibras nerviosas es de gran interés. La relación entre la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas y las pruebas funcionales, como las PSC, aún no está dilucidada, porque la cuantificación de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas revela cambios estructurales, pero no pronostica el grado de los cambios funcionales.

Las fibras restantes pueden estar sensibilizadas, ser hipofuncionales o normales. La exactitud diagnóstica de la cuantificación de las fibras nerviosas intraepidérmicas en la NPF es alta, con sensibilidad y especificidad de alrededor del 90%—considerablemente mayor que las PSC, cuya exactitud diagnóstica fue del 46,9% en pacientes con NFP dolorosa pura y estudios de conducción nerviosa normales.⁴⁷

Es posible identificar y cuantificar otras estructuras celulares en las biopsias de piel, como las células de Langerhans, que están aumentadas en los pacientes con neuropatía diabética dolorosa, aunque aún no se determinó su importancia. ⁶⁵

Las células inflamatorias como los macrófagos también podrían ser importantes. Se han investigado otras proteínas que serían de interés, como los receptores CD68, el péptido relacionado con el gen de calcitonina, la tirosina cinasa Ret y el Trk A.¹²

♦ Prueba de la función sudomotora

Las fibras nerviosas simpáticas no mielinizadas o poco mielinizadas o con neurotransmisión principalmente colinérgica inervan las glándulas sudoríparas. Las pruebas del sudor pueden proporcionar el diagnóstico precoz de la disfunción sudomotora y se emplean para monitorear la progresión o la recuperación de la enfermedad. La función sudomotora se puede medir por varios métodos no invasivos.

La prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART por las siglas del inglés) evalúa la función sudomotora colinérgica simpática posganglionar de las extremidades.³⁸ Esta prueba exige un equipo especial, es técnicamente difícil y se necesitan control de las condiciones y preparación cuidadosa del paciente para obtener resultados fiables. Detecta los cambios que dependen de la longitud o los generalizados, se puede emplear para controlar la función neurovegetativa y su sensibilidad para el diagnóstico de NFP es de alrededor del 50%.⁶⁷

La función sudomotora colinérgica simpática posganglionar se puede medir dinámicamente por pruebas cuantitativas directas e indirectas del reflejo axónico (QDIRT). Esta prueba  es sencilla y barata, pero es una técnica nueva que exige más estudio para los trastornos del sistema nervioso neurovegetativo. Otros métodos son la prueba de la respuesta cutánea simpática, la prueba del sudor impresa en material silástico y los métodos electroquímicos de conductancia del sudor.^68,69

♦ Microscopía confocal corneal

Esta novedosa técnica permite cuantificar las pequeñas fibras ubicadas cerca del centro de la córnea. No es invasiva y es rápida, por lo que puede ser un método útil para confirmar la patología de las pequeñas fibras nerviosas. De estas imágenes de microscopía confocal es posible obtener la densidad, la densidad de longitud, la densidad de las ramas y la  tortuosidad de las fibras nerviosas;³⁹ pero la manera en que los laboratorios capturan, eligen y analizan las imágenes puede diferir. No obstante, varios estudios emplearon el mismo protocolo estandarizado y se informaron valores de referencia normativos.^70,71

La sensibilidad y la especificidad diagnóstica de esta técnica en la polineuropatía diabética es del 91% y el 93%, respectivamente⁷² y la cuantificación de las pequeñas fibras en la córnea con la microscopía confocal corneal se asocia con la gravedad de la polineuropatía diabética.⁷³

Los parámetros de la microscopía confocal corneal mejoran cuando la diabetes se estabiliza. Asimismo se halló disminución de los parámetros de la microscopía confocal corneal en pacientes con NFP.⁷⁵ Son necesarios más estudios a fin de determinar su especificidad y sensibilidad para diferentes trastornos neuropáticos con presunta afectación de las fibras pequeñas.

Causas de la NFP

Aunque se identificaron varias causas de la NFP (cuadro 2),⁷⁶ en el 30–50% de los casos la causa subyacente se desconoce.⁷⁷ Entre las causas metabólicas la diabetes es la más frecuente y causa aproximadamente un tercio de los casos.³⁹

La NFP puede ir apareciendo insidiosamente en estos pacientes, incluso antes del diagnóstico del síndrome metabólico¹⁷ o aparecer en forma aguda, como en el caso de la neuropatía inducida por el tratamiento ⁷⁸ causada por la rápida regulación de la glucemia.

Véanse el resto de las causas en el cuadro 2

Cuadro 2: Causas de la neuropatía de fibras pequeñas

Marcadores bioquímicos

Las pruebas de pesquisa son las que se recomiendan para la polineuropatía simétrica distal.⁹⁷ El primer paso en la visita inicial al neurólogo debe incluir una muestra en ayunas de la glucemia y de la vitamina B₁₂ con metabolitos (ácido metilmalónico con homocisteína o sin ella) y electroforesis de proteínas séricas e inmunofijación, porque con estas pruebas se hallan mayor cantidad de alteraciones.

Otras pruebas de pesquisa muy empleadas son el hemograma completo, la eritrosedimentación, pruebas de función renal, hepática y tiroidea y la prueba de tolerancia a la glucosa, especialmente en pacientes con alto índice de masa corporal y antecedentes familiares de NFP.⁹⁷

Las pruebas para trastornos autoinmunes y para infección también podrían ser importantes. La punción lumbar se debe efectuar sobre todo en casos en que se sospechen causas inflamatorias, inducidas por inmunidad o paraneoplásicas. Los pacientes con gammapatías monoclonales se deben derivar al servicio de hematología para otros estudios, como el examen para crioglobulinemia, macroglobulinemia, leucemia linfocítica crónica, mieloma y amiloidosis primaria.⁹⁷

El análisis de los genes de los canales de sodio se debe considerar en casos de NFP de causa desconocida, en especial en casos de inicio en jóvenes y en casos familiares. Al aclarar la etiología pueden aparecer causas tratables que permiten la recuperación del paciente, como en los casos de NFP relacionada con intolerancia a la glucosa, hipotiroidismo e inflamación.^17,20,76

Criterios diagnósticos para NFP

En un estudio publicado en 2008,⁴⁰ se consideró que los pacientes sufrían NFP cuando al menos dos de los siguientes estudios eran patológicos: (1) signos clínicos de alteración de las pequeñas fibras (pérdida sensitiva ante los cambios térmicos o el pinchazo o alodinia o hiperalgesia o cualquier combinación de estos; (2) alteración del umbral para el calor o el frío en los pies, evaluada por PSC; o (3) disminución de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas en la parte distal de la pierna.

La presencia de las características clínicas de alteración de las grandes fibras en los estudios de conducción nerviosa excluía el diagnóstico de NFP. Recomendaciones ulteriores ⁹⁹ del Diabetic Neuropathy Study Group de la European Association for the Study of Diabetes (NEURODIAB), adoptaron un enfoque probabilístico para la NFP dependiente de la longitud, clasificándola como:

(1) posible (presencia de síntomas dependientes de la longitud o signos clínicos de daño de las fibras pequeñas o ambos);

(2) probable (presencia de síntomas dependientes de la longitud, signos clínicos de daño de las pequeñas fibras y un estudio de la conducción del nervio safeno externo normal)

(3) comprobada (presencia de síntomas dependientes de la longitud, signos clínicos de daño de las fibras pequeñas, estudio de la conducción del nervio safeno externo normal y umbrales de PSC patológicos en el pie o disminución de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas en el tobillo o ambos).

A fin de aumentar los criterios diagnósticos para la NFP, se sugirió incorporar una medición cuantitativa de la función neurovegetativa, como el sudor (por ej QSART) ³⁸ Es decir que el diagnóstico de NFP exigiría alteraciones de por lo menos dos mediciones entre QSART, PSC y biopsia de piel.³⁸

Adoptar un enfoque para los criterios diagnósticos según el context parece razonable.

El orden de las pruebas diagnósticas para la NFP

El enfoque diagnóstico para la NFP debe ser sistemático. La anamnesis y el examen físico son los primeros pasos esenciales. En los pacientes con diabetes, las pruebas para VIH y otras causas conocidas de NFP quizás no sean necesarias.

Si el examen físico indica una neuropatía dependiente o no dependiente de la longitud, se pueden efectuar estudios de conducción nerviosa para determinar el compromiso de las grandes fibras.

Al mismo tiempo que se efectúan los estudios de conducción nerviosa⁹⁸ los exámenes complementarios pueden ser útiles, por ejemplo el hemograma completo, la vitamina B₁₂ y el ácido metilmalónico, la electroforesis de proteínas e inmunofijación, la glucemia en ayunas, la HbA_1c, las pruebas de función tiroidea, los electrólitos y la creatinina en sangre.

Si los estudios de conducción nerviosa son normales, se pueden efectuar una biopsia de piel, PSC o prueba del sudor para determinar la afectación de las fibras pequeñas.  En pacientes con NFP comprobada, pero de causa desconocida, se pueden efectuar otras pruebas en sangre y análisis genéticos.

La microneurografía, la microscopía confocal corneal y otras mediciones son para propósitos de investigación o aún se encuentran en desarrollo.

Conclusiones e indicaciones a futuro

Las NFP son un grupo de neuropatías que afectan la función de las pequeñas fibras, como el dolor, la sensación de temperatura y las respuestas neurovegetativas. Los síntomas negativos son entumecimiento y pérdida sensitiva y los positivos dolor, alodinia e hiperalgesia.

Puede comenzar en la infancia o en la edad adulta y ser esporádica o familiar. Las causas más frecuentes son las metabólicas, inflamatorias y neurotóxicas. Otras causas son mutaciones en los genes que codifican los canales iónicos y otras enfermedades hereditarias.

El diagnóstico se basa sobre la anamnesis, el examen físico, los estudios de conducción nerviosa, la biopsia de piel y la evaluación funcional de las fibras pequeñas con pruebas psicofísicas y neurovegetativas. Es necesario el diagnóstico correcto antes de comenzar con el tratamiento para una determinada enfermedad o para el dolor.

Las prioridades para la investigación de la NFP son muchas. Son muy necesarios un criterio de referencia, así como biomarcadores, para el diagnóstico de esta enfermedad. La degeneración y la regeneración son elementos clave en la patología de la NFP; sin embargo, aún no se sabe si se pueden identificar los generadores del dolor periférico en los axones que se están degenerando o regenerando y, de ser así, cómo esta información podría influir sobre los mecanismos de procesamiento centrales.

Los estudios sistemáticos de las anomalías neurovegetativas en diferentes poblaciones de pacientes con NFP son escasos. El análisis detallado de los cambios moleculares en los canales iónicos y en los receptores de las células de la piel y las fibras nerviosas y su relación con los datos funcionales son materias de investigación prometedoras.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira