En los últimos 15 años se registró un descenso importante en la morbilidad y mortalidad asociadas con el infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST). Los índices actuales de mortalidad a los 30 días son de 2.5% a 10%, y se estima que entre el 10.5% y 24% de los pacientes requieren sostén hemodinámico mecánico.

Debido a que la identificación de los pacientes con riesgo alto de mortalidad o de presentar shock cardiogénico permitiría indicar precozmente el tratamiento hemodinámico, se han creado numerosos puntajes clínicos para predecir los desenlaces clínicos de estos pacientes.

El estudio Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) y el Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) son algunos ejemplos; sin embargo, ninguno de ellos es apto para la predicción de los desenlaces clínicos en los enfermos sometidos a intervención coronaria percutánea primaria (ICPP).

Killip y Kimball demostraron que la disminución en la presión arterial o el incremento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (VI) se asocian con aumento de la mortalidad en los pacientes con síndromes coronarios agudos. Los trabajos más recientes mostraron que la clase de Killip se asocia con la mortalidad en los pacientes con IAMEST tratados con terapia trombolítica o ICPP.

Las mediciones hemodinámicas invasivas en el momento de la ICPP parecen ser particularmente útiles en los enfermos con IAMEST; en diversos estudios, el aumento de la presión de fin de diástole del VI (PFDVI), la presión arterial sistólica (PAS) disminuida y la presión de pulso disminuida se asociaron, de manera independiente, con índices aumentados de mortalidad.

El objetivo del presente estudio fue determinar la utilidad predictiva del cociente entre la PAS y la PFDVI, valoradas de manera invasiva, en pacientes con IAMEST sometidos a ICPP.

Fueron evaluados todos los pacientes sometidos a ICPP entre 2007 y 2011 en el University of North Carolina Cardiac Catheterization Laboratory. El IAMEST se definió en presencia de una nueva elevación del segmento ST en el punto J, en al menos dos derivaciones contiguas, de 2 mm (0.2 mV) en los hombres o 1.5 mm (0.15 mV) en las mujeres en las derivaciones V2-V3 o de 1 mm (0.1 mV) en otras derivaciones contiguas precordiales o de las extremidades. Se incluyeron todos los pacientes de 18 años o más con IAMEST en el electrocardiograma inicial, sometidos a ICPP.

Los análisis finales se realizaron en 219 pacientes, para quienes se dispuso de datos sobre la PFDVI, la PAS, la presión diastólica aórtica y las presiones aórticas promedio; se calcularon los puntajes TIMI y GRACE y se determinó la clase de Killip.

Se tuvieron en cuenta los niveles séricos de creatinina y troponina I en el momento de la internación, la presencia de hipertensión arterial, diabetes e hiperlipidemias y el antecedente de enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal e insuficiencia cardíaca. Mediante ecocardiograma se determinó la fracción de eyección del VI entre las 24 y las 48 horas posteriores a la ICPP.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con análisis de varianza y pruebas de chi al cuadrado. Se consideraron los quintilos del cociente PAS/PFDVI. Mediante modelos de regresión logística se determinaron los índices de mortalidad intrahospitaria y a los 30 días y el criterio combinado de valoración que incluyó la colocación de balón de contrapulsación intraaórtico y la mortalidad (intrahospitalaria y a los 30 días).

La utilidad predictiva del cociente PAS/PFDVI, el puntaje TIMI, el puntaje GRACE, la clase de Killip, la presión de pulso, la PFDVI, el índice de shock y el índice de shock modificado se comparó con áreas bajo la curva (ABC).

El cociente PAS/PFDVI = 4 predijo la mortalidad intrahospitalaria con una sensibilidad del 50% y con especificidad del 90%

l 36% de los 219 enfermos era de sexo femenino y el 73%, de raza blanca; la edad promedio fue de 60 años. Los pacientes permanecieron internados durante 4.5 días en promedio. La mayoría de los pacientes presentaba clase de Killip I.

La frecuencia cardíaca promedio fue de 77 latidos por minuto, la PFDVI fue de 20 ± 9 mm Hg, la PAS fue de 125 ± 27 mm Hg, la presión de pulso fue de 54 ± 20 mm Hg, la presión arterial media (PAM) fue de 89 ± 18 y el cociente PAS/PFDVI fue de 7.3 ± 0.5.

El 39% de los enfermos presentaron infartos de la pared anterior. Los valores promedio del puntaje TIMI y GRACE fueron de 3.3 y 117 puntos, respectivamente. Veinte enfermos (9.1%) fallecieron en el hospital y en 34 (15.5%) pacientes fue necesaria la colocación de balón de contrapulsación intraaórtico.

Se comprobó una correlación inversa entre el cociente PAS/PFDVI y la mortalidad intrahospitalaria; el riesgo más elevado de mortalidad se registró en los pacientes con cocientes bajos. El riesgo de mortalidad intrahospitalaria fue significativamente más alto en los enfermos con cociente PAS/PFDVI = 4, en comparación con los pacientes con cociente PAS/PFDVI > 4 (32.3% y 5.3%, respectivamente; p < 0.0001).

El cociente PAS/PFDVI = 4 predijo la mortalidad intrahospitalaria con una sensibilidad del 50% y con especificidad del 90%; el criterio combinado de valoración se predijo con sensibilidad y especificidad del 43% y 93%, en ese orden.

Los pacientes con cociente PAS/PFDVI = 4 presentaron los mismos factores de riesgo cardiovascular, niveles séricos iguales de creatinina y troponina en el momento de la internación y puntaje promedio GRACE similar, pero tuvieron con mayor frecuencia insuficiencia cardíaca (27%, en comparación con 6%; p = 0.0002), fracción de eyección del VI luego de la ICPP más baja (38 ± 13, respecto de 52 ± 11, p < 0.0001), internación más prolongada (8.4 días en comparación con 3.8 días en promedio, p = 0.01), clase de Killip promedio más alta (1.5, en comparación con 1.2; p = 0.04) y puntaje TIMI promedio más elevado (5.5, respecto de 2.9; p < 0.0001), en comparación con los enfermos con cociente PAS/PFDVI > 4.

En términos de la predicción de la mortalidad intrahospitalaria, el cociente PAS/PFDVI (ABC = 0.69; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.55 a 0.83) fue superior a la PFDVI (ABC = 0.61; IC 95%: 0.50 a 0.72; p para la diferencia de 0.04) y la presión de pulso (ABC = 0.55; IC 95%: 0.40 a 0.70; p para la diferencia = 0.02).

En términos de la mortalidad intrahospitalaria, el cociente PAS/PFDVI se asoció con una utilidad predictiva similar a la del índice de shock (frecuencia cardíaca/PAS), con valor de ABC de 0.69 (IC 95%: 0.53 a 0.86) y el índice de shock modificado (frecuencia cardíaca/PAM), con ABC de 0.66 (IC 95%: 0.52 a 0.80).

En comparación con el cociente PAS/PFDVI, el puntaje TIMI (ABC = 0.85; IC 95%: 0.76 a 0.93), la clase de Killip (ABC = 0.77; IC 95%: 0.66 a 0.89) y el puntaje GRACE (ABC = 0.57; IC 95%: 0.40 a 0.75) no difirieron considerablemente, en términos de la mortalidad intrahospitalaria.

El 15.5% de los enfermos (n: 34) requirieron la colocación de balón de contrapulsación intraaórtico; el uso aumentó en la medida en que el cociente PAS/PFDVI disminuyó: se debió colocar en el 51.6% de los enfermos con cociente PAS/PFDVI = 4, en comparación con el 9.6% de los pacientes con cociente PAS/PFDVI > 4. El criterio combinado de valoración ocurrió en el 58.1% y 12.8% de los enfermos en ese orden.

En la totalidad de la cohorte, el índice de mortalidad a los 30 días fue del 10%, pero fue significativamente más alto en los enfermos con cociente PAS/PFDVI = 4, en comparación con los pacientes con cociente PAS/PFDVI > 4 (32% y 6%, respectivamente; p < 0.0001).

Para la mortalidad a los 30 días, el cociente PAS/PFDVI (ABC = 0.68; IC 95%: 0.55 a 0.81) se asoció con valor predictivo más alto en comparación con la presión de pulso (ABC = 0.55; IC 95%: 0.42 a 0.69; p para la diferencia = 0.03), o la PFDVI (ABC = 0.60; IC 95%: 0.49 a 0.70; p para la diferencia = 0.03).

En cambio, la utilidad predictiva fue similar a la del índice de shock (ABC = 0.68; IC 95%: 0.52 a 0.83) y el índice de shock modificado (ABC = 0.65; IC 95%: 0.51 a 0.79). El puntaje TIMI se asoció con el ABC más alto (0.85; IC 95%: 0.77 a 0.93; p para la diferencia = 0.03, en comparación con el cociente PAS/PFDVI). El valor predictivo del cociente PAS/PFDVI fue similar al de la clase de Killip y el puntaje GRACE.

El 13% de los enfermos (n: 28) requirió tratamiento inotrópico en el momento de la ICPP o en el transcurso de las 24 horas. El cociente PAS/PFDVI promedio fue más bajo, en tanto que la mortalidad intrahospitalaria fue más alta en los pacientes que debieron ser tratados con vasopresores.

Es un factor predictivo útil de la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días en los pacientes con IAM/ST.

Los resultados del presente estudio indican que el cociente PAS/PFDVI, valorado en el momento de la ICPP, es un factor predictivo útil de la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días en los pacientes con IAM/ST.

El cociente PAS/PFDVI = 4 se asoció con un cociente de probabilidad de 4.7 para la mortalidad intrahospitalaria, de 5.8 para la necesidad de colocación de balón de contrapulsación intraaórtico y de 5.9 para el criterio que combinó las dos variables, en comparación con 0.6 para cada parámetro, en los enfermos con cociente PAS/PFDVI > 4.

Los valores aumentados de este cociente permiten la identificación rápida y precisa de los enfermos con riesgo reducido de mortalidad o de necesidad de colocación de balón de contrapulsación intraaórtico en los enfermos con IAMEST, en el momento de la ICPP.

Diversos estudios previos sugirieron la importancia de la PFDVI aumentada en términos de los desenlaces cardíacos desfavorables. Sin embargo, en el presente estudio se analizó, por primera vez, el cociente PAS/PFDVI en pacientes con IAMEST de alto riesgo.

Los índices de shock, habitualmente aplicados en los pacientes con traumatismos, también aportan información importante en este sentido; el índice de shock y el índice de shock modificado fueron igual de eficaces para predecir la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad a los 30 días, y ambos fueron igual de útiles que el cociente PAS/PFDVI.

La PAS disminuida y la PFDVI elevada son marcadores de disfunción del VI; además, la perfusión del miocardio depende del gradiente diastólico de presión entre las presiones en la aorta y el VI. Por lo tanto, las presiones aórticas bajas (atribuibles a la PAS disminuida) y la PFDVI aumentada se asocian con reducción de la perfusión del miocardio y agravamiento de la función miocárdica.

El diseño retrospectivo fue una de las limitaciones del presente trabajo.

El cociente PAS/PFDVI es una variable fácil de medir y aporta información pronóstica útil en los enfermos con IAMEST sometidos a ICPP. La consideración de este parámetro ayudaría a identificar aquellos enfermos que requieren tratamiento hemodinámico intensivo.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica